INTRODUCCIÓN
La anatomía del recto, localizado en la parte posterior de la cavidad pélvica, supone un reto para los cirujanos colorrectales ya que, aunque anatómicamente representa un área poco extensa, supone, sin embargo, un área con una densidad estructural y funcional muy importantes. Para abordar el espacio retrorrectal y la estructura anatómica que lo limita por delante, el recto, es de primordial interés el dominio anatómico para evitar dañar estructures orgánicas que supongan una elevada morbilidad postoperatoria o una falta de radicalidad oncológica. Por tanto, el minucioso conocimiento anatómico es trascendental para la correcta aplicación de las distintas técnicas quirúrgicas. Pero la importancia de su conocimiento, no se limita a la disección del recto por tumores malignos, sino a sus implicaciones en otras patologías, como los propios tumores retrorrectales, el tratamiento de determinados abscesos y fístulas anales extraesfintéricas, rectouretrales o las malformaciones congénitas.
Desde las descripciones anatómicas publicadas en 1899 por Wilheim Waldeyer hasta la actualidad, múltiples han sido los autores que han intentado explicar la morfología y función de las diversas estructuras fasciales pélvicas y entre ellas, las que limitan el espacio retrorrectal. Las diferencias en las diversas descripciones del suelo del espacio retrorrectal han sido origen de controversia lo que ha causado cierta confusión respecto al uso de estos conceptos en los textos quirúrgicos modernos, además de la propia dificultad que por sí misma entraña la anatomía de la región pélvica y la visualización de estas fascias durante la disección rectal para el cirujano colorrectal.
OBJETIVOS
Por la experiencia adquirida en las disecciones en cadáver y las quirúrgicas in vivo, nos planteamos la existencia de una fascia rectosacra en un porcentaje variable de pelvis, con unos límites anatómicos concretos. Ni su prevalencia ni su trayectoria en función de sus inserciones anatómicas son constantes en las pelvis masculinas y femeninas disecadas. Con ello, se pretenden aclarar las controversias con la denominada fascia de Waldeyer y las diversas referencias que en la literatura anatómica y en los textos quirúrgicos reciben estas estructuras y que hacen referencia a conceptos anatómicos completamente dispares en función de los autores. Del mismo modo, se procederán a detallar los distintos espacios resultantes de la división del espacio retrorrectal por la fascia, también confusos en los textos anatómicos clásicos con la finalidad de conseguir una convergencia de conceptos anatómicos divergentes en lo que a la fascia rectosacra y fascia de Waldeyer se refiere.
Al describir con exactitud los límites anatómicos en las pelvis en las que se hace patente la fascia rectosacra, se consigue por tanto, vislumbrar cuál es el mejor plano anatómico de disección durante la cirugía pélvica, lo que se traduce en resultados oncológicos y funcionales, tanto a nivel sexual como urinario, óptimos, reduciendo la morbilidad y complicaciones asociadas a la cirugía del cáncer de recto, tumores retrorrectales y toda la patología del suelo pélvico que precisa un abordaje posterior.
MATERIAL Y MÉTODO
Con el propósito de conseguir aclarar los objetivos propuestos, se ha diseñado un estudio observacional descriptivo. Se ha realizado un estudio macroscópico mediante la disección anatómica pormenorizada de pelvis de cadáver de sexo masculino y femenino y, posteriormente, un estudio histológico de secciones de la fascia rectosacra.
La técnica de preservación cadavérica empleada ha sido un lavado por vía carótida con solución salina para administrar, a continuación, una solución de preservación constituida por metanol, fenol líquido, formaldehído y glicerina.
La sección de cada pelvis a diseccionar, se ha realizado en un plano medio sagital que incorpora el eje medio del canal anal para permitir una correcta visualización de las estructuras en cada una de las hemipelvis sin alterar la configuración anatómica de los espacios retrorrectal y rectourogenital.
Tras obtener una adecuada fijación de los tejidos con la solución de lavado y perfusión correcta, se ha procedido a la disección pormenorizada de las estructuras perirrectales, con el fin de individualizar los planos avasculares de disección anatómica, que son los que nos permitirán una descripción anatómica exacta.
La disección pélvica comienza a nivel posterior, a la altura del promontorio sacro, para en un primer lugar, proceder a la apertura del espacio retrorrectal. Una vez conseguida la entrada, se diseca fácilmente un espacio constituido por tejido laxo-areolar avascular entre la fina fascia visceral que envuelve el mesorrecto posterior y la fascia parietal presacra. La disección posterior se continúa con la porción lateral del mesorrecto para finalizar con la disección anterior.
Al inicio de la disección posterior, se visualizará el plexo hipogástrico superior simpático que se bifurca en los nervios hipogástricos derecho e izquierdo. En este momento de la disección, se debe tener sumo cuidado para no lesionar los nervios hipogástricos ya que en su trayecto inicial posterolateral se adhieren a la fascia visceral del mesorrecto. Se debe realizar, por tanto, una disección cortante identificando el recorrido de los troncos nerviosos hipogástricos, lo que se facilitará traccionando en sentido anterior del mesorrecto con el fin de tensar dichos troncos para separarlos del plano de disección posterior, alojándose los mismos a nivel presacro. La disección posterior avanza con facilidad tanto en la disección de la pelvis de cadáver como durante la intervención quirúrgica in vivo, al realizar una tracción anterior del mesorrecto, a través de un plano avascular de tejido laxo-areolar.
De forma adicional, con el fin de conseguir aclarar la conformación tisular de la fascia rectosacra, se ha realizado un estudio histológico de la misma en 15 hemipelvis, utilizando como fijador formol al 10%. Las muestras se han incluido en parafina y luego se han seccionado con un microtomo obteniendo secciones de 3 m de espesor sobre las cuales se hicieron tinciones de hematoxilina-eosina y tricrómico de Masson.
RESULTADOS
Se han evaluado un total de 58 pelvis, 34 masculinas y 24 femeninas formolizadas y seccionadas sagitalmente.
Al avanzar en la disección posterior en las pelvis de cadáver, objetivamos que la fascia rectosacra divide el espacio retrorrectal en superior e inferior. Esta clara división se evidencia en el 64,7% de las pelvis masculinas (22 casos) y en el 70,8% de las pelvis femeninas (17 casos).
La fascia rectosacra representa una estructura individualizada, formada únicamente por una lámina de tejido aunque presenta una consistencia variable.
Su origen a nivel de la fascia parietal presacra es variable. De las 22 pelvis masculinas en las que está presente, en un 72,7% (16 casos) tiene su origen a nivel de S4, en un 18,2% (4 casos) a nivel de S3 y, en un 9% (2 casos) a nivel de S2.
La proporción de la trayectoria de las inserciones es muy similar en las pelvis femeninas. De esta forma, la inserción a nivel de la fascia parietal presacra femenina discurre inicialmente desde S4 en un 58,8% (10 casos), desde S3 en un 35,3% (6 casos) y desde S2, en un caso aislado (5,9%).
En todos los casos disecados, la fascia rectosacra se une caudalmente a la fascia visceral rectal, unos 3-4 cm sobre la unión anorrectal.
Como describió Waldeyer, el suelo del espacio retrorrectal (región más caudal de la porción inferior del espacio retrorrectal) está formado por la fusión de la fascia parietal presacra y la fascia visceral rectal y descansa sobre el músculo elevador del ano a nivel de la unión anorrectal. Esta fusión de ambas fascias sería, por tanto, la denominada fascia de Waldeyer.
El estudio histológico, se ha realizado en al menos dos secciones de cada fascia estudiada, de la mitad superior en su inserción proximal a la fascia presacra y de la mitad inferior, en su porción relacionada con la inserción a nivel de la fascia visceral rectal.
En el estudio microscópico, objetivamos que la fascia rectosacra está constituida por haces de tejido conectivo que se extienden de forma longitudinal. Este tejido conectivo aparece entremezclado con plexos venosos, linfáticos y filetes nerviosos, todo ello en relación a tejido graso. No objetivamos tejido muscular ni ganglionar ni otra diferenciación tisular a la sección histológica.
En las muestras analizadas, esta disposición y composición arquitectural es similar en toda su extensión, tanto a nivel de la inserción en la fascia parietal presacra como a nivel de la fascia visceral rectal.
Tampoco se objetivan diferencias en su composición siendo fundamentalmente tejido graso revestido por tejido conectivo.
CONCLUSIONES
A la vista de los resultados obtenidos, podemos concluir que la fascia rectosacra es una estructura inconstante con una prevalencia similar en las pelvis femeninas y masculinas. Esta estructura fascial presenta una trayectoria descendente con un punto de anclaje, a nivel craneal, en la fascia parietal presacra y a nivel distal, en la fascia visceral rectal. Su origen a nivel de la fascia parietal presacra es variable siendo la localización más frecuente S4, seguida de S3 y por último, S2. Sin embargo, la inserción distal a nivel caudal en la fascia visceral rectal se demuestra constante en todas las pelvis disecadas, unos 3-4 cm sobre la unión anorrectal. Esta fascia rectosacra, al avanzar en la disección posterior, divide claramente el espacio retrorrectal en superior e inferior. Como describió Waldeyer, el suelo del espacio retrorrectal, está formado por la fusión de la fascia parietal presacra y la fascia visceral rectal y descansa sobre el músculo elevador del ano a nivel de la unión anorrectal. Esta descripción precisa de los planos anatómicos tiene implicaciones en la estandarización de los procedimientos quirúrgicos. En el cáncer de recto y en caso de tumores retrorrectales aclara los planos precisos necesarios para una resección oncológica óptima
