Students' confidence in performing the procedures improved significantly (p≤0.001) after the interventio

Alcazar, J.L. (Juan Luis)

Auba, M. (M.)

Beunza, J.J. (Juan José)

Diez-Goñi, N. (Nieves)

Olartecoechea, B. (Begoña)

Rodriguez-Diez, M.C. (María Cristina)

Ruiz-Zambrana, Á. (Álvaro)

Universidad de Navarra

Confianza de los estudiantes de medicina en el aprendizaje de la exploracion obstetrica con simuladores

Dadun, University of Navarra

An. Sist. Sanit. Navar. 2013, Vol. 36, Nº 2, mayo-agosto  275An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (2): 275-280  artÍculos originales breves0confianza de los estudiantes de medicina en el aprendizaje de la exploración obstétrica con simuladoresConfidence assessment among medical students trained with an obstetric simulatorM.c. rodríguez-Díez1, n. Díez-goñi1, J.J. beunza-nuin2, M. auba-guedea3, b. olartecoechea-linaje3, Á. ruiz-Zambrana3, J.l. alcázar-Zambrano3resuMenFundamento. Conocer el grado de confianza de los alum-nos respecto a la exploración obstétrica antes y después del entrenamiento con simuladores, y valorar su satis-facción respecto a la utilización de la simulación como herramienta facilitadora de adquisición de habilidades.Material y métodos. Los grupos de prácticas estaban formados por un profesor y 10 alumnos. Los estudian-tes aprendieron sobre un simulador de embarazo a rea-lizar las maniobras de Leopold y medición de la altura uterina. Cada exploración obstétrica era supervisada por el docente. No se tuvieron en cuenta las encuestas de confianza y satisfacción de los alumnos que habían realizado previamente la pasantía por el Departamento de Obstetricia y Ginecología.resultados. Se observó una mejora de confianza para ambas habilidades después del taller con el simulador de embarazo (p≤0,001).conclusiones. El entrenamiento con el simulador mejo-ra la confianza de los alumnos respecto a la adquisición de habilidades en obstetricia.Palabras clave. Estudiantes de medicina. Habilidades clínicas. Exploración obstétrica. Enseñanza por simula-ción. Educación médica.abstractbackground. To determine the degree of confidence of students regarding obstetric examination before and after training with simulators, and assess their satisfac-tion with the use of simulation as a tool for acquiring skills.Methods. Training groups involved 10 students per lec-turer. Students learned how to perform Leopold’s ma-noeuvres and measure uterine height with a simulator. The instructor supervised each physical exam. Surveys by those students who had previously done an interns-hip at the Department of Obstetric & Gynecology were not taken into account.results. Students’ confidence in performing the proce-dures improved significantly (p≤0.001) after the inter-vention.conclusions. Simulator training improved the medical students’ confidence in performing obstetric exam.Key words. Medical school students. Clinical skills. Obstetric exam. Learning by simulation. Medical edu-cation.1. Unidad de Formación Clínica. Facultad de Me-dicina. Universidad de Navarra, Pamplona. Es-paña.2. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona. España.3. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Es-paña.Recepción: 14 de enero de 2013 Aceptación provisional: 14 de febrero de 2013 Aceptación definitiva: 5 de abril de 2013correspondencia:Mª Cristina Rodríguez DíezUnidad de Formación ClínicaFacultad de Medicina. Universidad de NavarraC/ Irunlarrea 131008 Pamplona (España)E-mail: cristinard@unav.esconteniDoresuMen 275abstract 275introDucciÓn 276Material Y MÉtoDos 276resultaDos 278DiscusiÓn 278bibliograFÍa 279M.C. Rodríguez-Díez y otros276 An. Sist. Sanit. Navar. 2013, Vol. 36, Nº 2, mayo-agostointroDucciÓnLos primeros simuladores de obstetri-cia datan de 1600 y se utilizaban para ense-ñar a las parteras las maniobras del manejo de parto difícil1. Desde entonces la simula-ción en este área de la medicina se ha de-sarrollado enormemente con el uso de los simuladores de habilidades específicas, modelos humanos básicos y avanzados, realidad táctil y escenarios simulados2. Me-diante su manejo se pueden trabajar habi-lidades técnicas y no técnicas permitiendo una experiencia de aprendizaje próxima a la realidad. El mayor beneficio es que favo-rece la seguridad y confianza del estudian-te para su actuación en la clínica.La asignatura de Obstetricia y Gineco-logía se imparte a los estudiantes de me-dicina en cuarto curso de Grado. El con-tenido teórico se explica en el aula y el entrenamiento práctico se trabaja en gru-pos reducidos de alumnos mediante talle-res en el centro de simulación. Los cono-cimientos teóricos que corresponden a la obstetricia son: fisiología de la gestación y del parto, fisiopatología de las principales patologías de la gestación y diagnóstico y manejo de las patologías médico-quirúrgi-cas en la mujer gestante.En este trabajo nos referiremos a la for-mación básica que un graduado en medici-na debe alcanzar en obstetricia, “saber ha-cer con competencia (rutinariamente y sin supervisión) la exploración de la embara-zada”3. Por tanto, algunas habilidades prác-ticas como la medición de la altura uterina y las maniobras de Leopold deben ser ad-quiridas por el estudiante independiente-mente de su especialización posterior.Los objetivos principales de este artí-culo son: conocer el grado de confianza de los alumnos respecto a la exploración obs-tétrica antes y después del entrenamiento con simuladores, y valorar su satisfacción respecto a la utilización de la simulación como herramienta facilitadora de adquisi-ción de habilidades.Material Y MÉtoDosEn el curso académico 2011-2012 cursa-ron la asignatura de Obstetricia y Gineco-logía 185 alumnos. El aprendizaje práctico se realizó mediante talleres específicos en el centro de simulación de la Facultad de Medicina, siendo la asistencia obligatoria.tallerLos talleres de exploración obstétrica, que incluían maniobras de Leopold, me-dición de altura uterina y parto, fueron impartidos por médicos especialistas y residentes de últimos años de la especia-lidad. La planificación se acordó entre el profesor responsable de la asignatura y los profesores encargados de impartirlo. Los docentes se formaron previamente en el manejo de los simuladores.Los talleres duraron 2 horas para cada grupo de 20 personas. En primer lugar, vieron varios vídeos relacionados con el taller, y posteriormente se dividieron en 2 subgrupos de 10 alumnos cada uno (Fig. 1), que se alternaron entre los dos tipos de simuladores: entrenador de maniobras de Leopold y entrenador de parto vagi-nal. Cada alumno realizó las maniobras de Leopold sobre al menos dos casos diferen-tes.El modelo de simulador de embarazo utilizado fue Maternity Model® Koken, Tokyo, Japan. El modelo de exploración obstétrica permitía realizar las cuatro ma-niobras de Leopold, y la medición de la altura uterina. El profesor podía modificar la situación del feto en longitudinal y tras-versal, la presentación en cabeza y nalgas y la colocación del dorso fetal en derecha e izquierda. Para la medición de la altura uterina se utilizó una cinta de medir gra-duada en centímetros.Maniobras de leopoldLas maniobras de Leopold son las pal-paciones abdominales que se realizan en la mujer embarazada, para determinar la presentación, situación y posición del feto. Son cuatro: primera maniobra, fondo uteri-no; segunda maniobra, dorso fetal; tercera maniobra o maniobra del “peloteo cefáli-co”, encajamiento; y cuarta maniobra, pre-sentación.estudiantes de medicina en el aprendizaje de la exploración obstétrica con simuladoresAn. Sist. Sanit. Navar. 2013, Vol. 36, Nº 2, mayo-agosto  277 Figura 1. Taller de exploración obstétrica.encuestasSe diseñaron dos encuestas de autoeva-luación. La primera una para valorar la con-fianza del alumno antes y después del taller en las habilidades de exploración obstétri-ca (medición de la altura de fondo uterino y maniobras de Leopold). Definimos como “confianza” a la capacidad percibida por el alumno para enfrentarse al cometido de una habilidad concreta, que en este taller con-sistía en la realización de las maniobras de Leopold y medición de la altura uterina. La segunda, de satisfacción tras el taller recibi-do. La encuesta de satisfacción cubría aspec-tos generales sobre simulación y más especí-ficos de satisfacción general con el taller.Todas las encuestas fueron voluntarias y anónimas. El personal técnico del centro de simulación entregó una encuesta a cada alumno al comienzo del taller (n=185). Se recogieron 153 (83%) inmediatamente des-pués de finalizar el taller, y de éstas se ex-cluyeron las que estaban incompletas y las de los alumnos que ya habían realizado o estaban realizando la pasantía por el de-partamento de Obstetricia y Ginecología. Por lo tanto las encuestas que analizamos en el estudio fueron 133 (71,9% del total de alumnos matriculados).Los cuestionarios se contestaron si-guiendo la escala numérica de Likert de cinco dígitos, siendo 1 la puntuación míni-ma y 5 la puntuación máxima.En la figura 2 presentamos el cronogra-ma de las encuestas que se entregaron a los estudiantes. ANTES del taller TALLER DESPUÉS del taller cuestionario de confianza Medición altura uterina cuestionario de confianza  Maniobras de Leopold cuestionario de satisfacciónFigura 2. Cronograma de encuestas.análisis de datosEl análisis de los datos se realizó como valor medio y desviación estándar (± DE) de cada ítem en una escala numérica. El análisis estadístico se realizó con pruebas paramétricas, t-Student para muestras re-lacionadas. Se estableció un valor p<0,05 como límite de significación estadística. El análisis estadístico fue realizado con el pro-grama SPSS 15.0 (SPSS Inc, Chicago, USA).M.C. Rodríguez-Díez y otros278 An. Sist. Sanit. Navar. 2013, Vol. 36, Nº 2, mayo-agostoresultaDosSe analizaron los datos de 133 encuestas.En primer lugar se analizó la confian-za de los alumnos en la realización de las maniobras de exploración obstétrica (me-dición de la altura uterina y maniobras de Leopold) antes y después del taller (Ta-bla 1). El resultado observado pone de manifiesto la mejora de confianza de los alumnos para ambas habilidades después del taller (p≤0,001).tabla 1. Cuestionario de confianza*Si tuvieras que realizar tú sólo las siguientes maniobras de exploración en una paciente real ¿Cómo te sentirías de seguro?Encuesta de valoración de 1 a 5, siendo 1 igual a nada seguro y 5 igual a muy seguroProcedimiento antes Después valor-PMedición de altura uterinaManiobras de Leopold n=1331,70 (0,979)1,27 (0,613)n=1334,28 (0,829)4,14 (0,740)<0,001<0,001* Media (desviación estándar)Como segundo objetivo del trabajo se valoró la satisfacción de los alumnos con los talleres. En la tabla 2 presentamos la satisfacción de los alumnos respecto a los ítems evaluados con resultados entre 4,3 y 4,7 siendo 1 la puntuación mínima y 5 la máxima.tabla 2. Cuestionario de satisfacción del taller*Encuesta de valoración de 1 a 5, siendo 1 igual a totalmente en desacuerdo y 5 igual a totalmente de acuerdo.(n=133)La utilización del simulador es un complemento importante de las clases teóricas que favorece la integración de conocimientos teórico-prácticos.4,68 (0,644)Las patologías obstétricas trabajadas eran adecuadas a mi nivel de conocimientos. 4,32 (0,793)La práctica en el simulador me ha servido para mejorar el conocimiento de las patologías estudiadas.4,35 (0,837)Entrenar previamente con los simuladores es muy importante para ir entrenados a las pasantías.4,61 (0,674)El entrenamiento con los simuladores ha mejorado mis habilidades en la exploración obstétrico/ginecológica.4,62 (0,612)Los talleres estaban bien organizados. 4,64 (0,644)Grado de satisfacción general con el taller. 4,70 (0,550)* Media (desviación estándar)Los resultados del análisis de confianza y satisfacción por sexo no mostraron dife-rencias significativas.DiscusiÓnEn los últimos años la educación médi-ca está incorporando nuevas herramientas de aprendizaje para mejorar la formación de los alumnos. Como parte de esa docen-cia es muy importante que los médicos con responsabilidades docentes y asistencia-les, busquen el bienestar y seguridad de los pacientes a los que los alumnos reali-zan una historia clínica o una exploración física. En este sentido, el código de Deonto-estudiantes de medicina en el aprendizaje de la exploración obstétrica con simuladoresAn. Sist. Sanit. Navar. 2013, Vol. 36, Nº 2, mayo-agosto  279logía Médica establece que “los responsa-bles de la docencia clínica velarán para que los procesos de enseñanza y aprendizaje se desarrollen minimizando las molestias que pudieran suponer para los pacientes”4. Por lo tanto, es conveniente que el estudiante entrene y adquiera confianza antes de ex-plorar a pacientes reales, y una manera de conseguirlo es mediante la simulación5.Según la escala de aprendizaje de Mi-ller, el entrenamiento repetido mediante la simulación es el paso previo al último nivel de adquisición de conocimientos donde el alumno debe demostrar su competencia en la práctica real con los pacientes6.En las facultades de medicina de nues-tro país, las actividades de simulación incluidas en el programa docente de las asignaturas son todavía escasas, pero los docentes que han aplicado esta herramien-ta la consideran factible y destacan el alto interés de los alumnos7,8.El aprendizaje de las competencias in-herentes a la obstetricia tiene ciertas pecu-liaridades respecto a otras especialidades puesto que la exploración de la mujer em-barazada puede afectar a su confort e inti-midad, por lo que muchas veces el alum-no participa muy poco de las actividades asistenciales. La ayuda complementaria del aprendizaje basado en la simulación su-pondría una mejora de la calidad docente.La experiencia del entrenamiento en es-cenarios simulados de urgencias obstétri-cas con equipos interdisciplinares y en la formación de residentes de obstetricia es muy positiva9-11.La práctica repetida de una actividad simulada llevará al alumno a tener mayor grado de seguridad y confianza para reali-zarla después en pacientes. El primer obje-tivo de nuestro trabajo fue conocer el gra-do de confianza respecto a la exploración obstétrica, antes y después del entrena-miento con simuladores de embarazo. Ob-servamos que todos los alumnos presenta-ron una mayor confianza para la medición de altura uterina y maniobras de Leopold después del entrenamiento con los simula-dores, resultados acordes con otros auto-res12. Lo ideal sería que una confianza alta después del entrenamiento coincidiera con la evaluación positiva por parte del profe-sor, dato que no hemos valorado, pero que podría analizarse en un trabajo posterior.El segundo objetivo del trabajo fue co-nocer la satisfacción general con los talle-res y las técnicas de simulación. La satis-facción de todos los alumnos fue alta con una media de 4,7 sobre 5. En esta valora-ción positiva tiene especial importancia que los talleres se realizaron con grupos reducidos de alumnos, lo que permitía un feedback individualizado e inmediato. En estos talleres no existía la limitación propia de una consulta real en la que el docente clínico se ve limitado muchas veces por el tiempo. No hemos encontrado otros estu-dios que valoren la satisfacción en estas maniobras de exploración, pero nuestros resultados están en concordancia con los obtenidos en otras habilidades entrenadas mediante simulación13.Una limitación del estudio es que no podemos verificar que el alumno mejore su habilidad exploratoria en las pacientes, porque no era el objetivo y no se ha eva-luado.Sin embargo, si podemos concluir que la simulación con el entrenador de explo-ración de embarazo mejora la confianza de los alumnos en la realización de las manio-bras de Leopold.bibliograFÍa 1. Buck GH. Development of simulators in me-dical education. Gesnerus: Swiss Journal of the History of Medicine and Sciences 1991; 48: 7-28. 2. Gardner r, raemer d. Simulation in Obstetrics and Gynecology. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 97-127. 3. Título de Grado en Medicina. Agencia Nacio-nal de Evaluación de la Calidad y Acredita-ción (pág. 440). http://www.unav.es/facul-tad/medicina/libroblanco 4. Código de Deontología Médica. Organización Médica Colegial de España. 2011. 5. Ziv a, Wolpe pr, Small Sd, Glick S. Simulation-based medical education: an ethical impera-tive. Acad Med 2003; 78: 783-788. 6. miller Ge. The assessment of clinical skills, competence, performance. Acad Med 1990; 65: 63-67.M.C. Rodríguez-Díez y otros280 An. Sist. Sanit. Navar. 2013, Vol. 36, Nº 2, mayo-agosto 7. riancHo J, maeStre Jm, del moral, i, riancHo Ja. Simulación clínica de alto realismo: una ex-periencia en el pregrado. Educ Med 2012; 15: 109-115. 8. rodríGueZ-díeZ mc, BeunZa JJ, lópeZ-del BurGo c, Hyder o, civeira-murillo mp, díeZ n. Apren-dizaje de la historia clínica con pacientes si-mulados en el grado en medicina. Educ Med 2012; 15: 47-52. 9. HernándeZ pinto p, odrioZola Feu Jm, maeStre alonSo Jm, lópeZ SáncHeZ m, del moral vicen-te maZarieGoS i, de miGuel SeSmero Jr. Entre-namiento de equipos interdisciplinares en urgencias obstétricas mediante simulación clínica. 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http://dadun.unav.edu/bitstream/10171/35389/1/Anal%20Sis%20Sanit%20Navarra%202013%2020088-77237-1-PB%5b1%5d.pdf

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