The DIEP reconstruction offers great cutaneous extension. It can be a resource in highly selected cases of locally advanced breast cancer in which surgery becomes the main treatment

Auba, C. (Cristina)

Blasco-Blanco, M. (Manuel)

Martinez-Regueira, F. (Fernando)

Pedano, N. (Nicolás)

Rodriguez-Spiteri, N. (Natalia)

Torre, W. (Wenceslao)

Arredondo, J. (Jorge)

Dadun, University of Navarra

An. Sist. Sanit. Navar. 2013, Vol. 36, Nº 1, enero-abril  141An. Sist. Sanit. Navar. 2013; 36 (1): 141-144  NOTAS CLÍNICAS0Colgajo DIEP de cobertura tras mastectomía de limpieza paliativa en cáncer de mama localmente avanzadoDIEP flap reconstruction after palliative curettage mastectomy in locally advanced breast cancerJ. Arredondo1, N. Rodríguez-Spiteri2, W. Torre3, C. Aubá4, N. Pedano1, F.M. Regueira2RESUMENFundamento. La mastectomía de limpieza está indicada con carácter paliativo en el cáncer de mama localmen-te avanzado. Para cerrar el defecto cutáneo puede ser necesario el empleo de un injerto. Mostramos nuestra experiencia con el uso de un colgajo DIEP (Deep Inferior Epigastric artery Perforators) de cobertura tras la reali-zación de una mastectomía de gran extensión.Material y métodos. Se muestra el caso de una paciente con un tumor de mama muy avanzado localmente, que era subsidiaria de un tratamiento quirúrgico agresivo tras la administración de quimioterapia.Resultados. Se consideró que el cierre que puede ofre-cer un colgajo realizado con el músculo dorsal ancho esta insuficiente, por lo que se realizó un DIEP. La pa-ciente presentó una evolución postoperatoria satisfac-toria.Conclusiones. El colgajo DIEP de cobertura ofrece una gran extensión cutánea. Puede ser un recurso en casos muy seleccionados de tumores de mama localmente avanzados, en los que la cirugía se convierte en la prin-cipal arma terapéutica.Palabras clave. Mastectomía de limpieza. Mastectomía de salvamento. Cáncer de mama localmente avanzado. DIEP de cobertura.ABSTRACTBackground. Curettage mastectomy is indicated as a palliative treatment in locally advanced breast cancer. We present our experience with the use of a DIEP flap reconstruction following extensive mastectomy.Methods. We report the case of a patient with very ad-vanced local breast cancer that was subsidiary to ag-gressive palliative surgery after chemotherapy.Results. It was considered that the closure that could be performed with the latissimus dorsi muscle was un-suitable, therefore a DIEP flap was performed. The pa-tient was discharged uneventfully.Conclusion. The DIEP reconstruction offers great cuta-neous extension. It can be a resource in highly selected cases of locally advanced breast cancer in which sur-gery becomes the main treatment.Key words. Curettage mastectomy. Salvage mastec-tomy. Locally advanced breast cancer. DIEP.1. Cirugía General. Clínica Universidad de Navarra.2. Área de Patología Mamaria. Clínica Universidad de Navarra.3. Cirugía Torácica. Clínica Universidad de Navarra.4. Cirugía Plástica. Clínica Universidad de Navarra.Recepción: 2 de noviembre de 2012 Aceptación provisional: 26 de noviembre de 2012 Aceptación definitiva: 5 de diciembre de 2012Correspondencia:Jorge ArredondoDepartamento de Cirugía GeneralClínica Universidad de NavarraAvda. Pío XII, 3631008 PamplonaE-mail: jarredon@unav.esConflicto de intereses.Los autores declaran no tener conflicto de intereses.CONTENIDORESUMEN 141ABSTRACT 141INTRODUCCIÓN 142CASO CLÍNICO 142DISCUSIÓN 144BIBLIOGRAFÍA 144J. Arredondo y otros142 An. Sist. Sanit. Navar. 2013, Vol. 36, Nº 1, enero-abrilINTRODUCCIÓNLa mastectomía de limpieza, indica-da con carácter paliativo en el cáncer de mama localmente avanzado, plantea un importante problema quirúrgico: el cierre de su defecto una vez realizada una extir-pación de gran magnitud. En estos casos después de la mastectomía de limpieza en que no es posible un cierre inmediato, puede ser necesario el empleo de un in-jerto para conseguir el cierre cutáneo. El injerto más frecuentemente empleado es el del músculo dorsal ancho1-3, recobrando especial importancia a partir de la década de los 704,5. Sin embargo en ocasiones el defecto post-resección es de una magnitud tal que este injerto no es suficiente. En este trabajo se presenta la experiencia con el empleo de colgajos dermograsos abdomi-nales libres microvascularizados tipo DIEP (colgajo microquirúrgico de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda) como coberura tras una mastectomía de limpieza de gran extensión.CASO CLÍNICOSe presenta el caso clínico de una paciente con cáncer de mama localmente muy avanzado que era subsidiaria de un tratamiento quirúrgi-co paliativo agresivo. Se planificó una extensa resección para extirpar toda la enfermedad visi-ble, que precisaba una cobertura con un colgajo especialmente amplio. Se consideró que el cie-rre que se podía realizar con el músculo dorsal ancho no era el adecuado, motivo por el que se empleó un colgajo tipo DIEP.Se trata de una mujer de 49 años con carci-noma inflamatorio de mama izquierda estadio IIIB (T4 N1 M0). Al diagnóstico presentaba un tumor exofítico, ulcerado y necrótico, palpándo-se adenopatías axilares pétreas (Fig. 1a). Recibió tratamiento con quimioterapia neoadyuvante con 4 ciclos de epirrubicina y ciclofosfamida se-guido de 4 ciclos de Docetaxel y Capecitabina. Dada la respuesta parcial se inició radioterapia preoperatoria, alcanzando una dosis total de 64 Gy, administrándose de manera concomintante Paclitaxel y Carboplatino semanal. Con los tra-tamientos de quimioterapia y radioterapia se observó disminución de la masa torácica, pre-sentando una lesión ulcerada en hemitórax iz-quierdo de 7 cm (Fig. 1b) con la que se planteó la intervención tras haber realizado pruebas de es-tadiaje, que descartaron enfermedad a distancia. Figura 1: A. Tumor exofítico, ulcerado y necrótico antes del tratamiento neoadyuvante; B. Tumor tras la quimio-radioterapia, mostrando una lesión ulcerada.Fue necesaria una mastectomía de limpieza con una resección muy amplia para conseguir extirpar toda la enfermedad tumoral macroscó-pica. La paciente fue intervenida por un equipo multidisciplinar integrado por cirujanos genera-les, plásticos y torácicos. La cobertura del am-plio defecto creado post-mastectomía después de la resección se realizó mediante un colgajo A BCOLGAJO DIEP DE COBERTURA TRAS MASTECTOMÍA DE LIMPIEZA PALIATIVA EN CÁNCER DE MAMA...An. Sist. Sanit. Navar. 2013, Vol. 36, Nº 1, enero-abril  143DIEP. El objetivo de este colgajo DIEP no fue la reconstrucción mamaria, sino exclusivamente la cobertura cutánea.Se realizó mastectomía y resección de pa-red torácica incluyendo tercio medio e inferior esternal y arcos costales derechos e izquierdos por afectación macroscópica de los mismos. Así mismo se realizó linfadenectomía axilar de los niveles 1 y 3. El defecto torácico post-resección tenía 15 cm de diámetro con comunicación de ambas pleuras. La reconstrucción de la pared to-rácica se hizo con una malla de Prolene cemen-tada (Fig. 2). El defecto cutáneo medía 25 x 20 cm y para su cobertura cutánea se realizó un colgajo DIEP vascularizado por la arteria mamaria dere-cha sobre la pared reconstruida. La intervención duró 14 horas y 14 minutos. La pieza pesó 960g. El diagnóstico final fue de carcinoma ductal in-filtrante de mama poco diferenciado residual post-tratamiento (grado de respuesta de Miller III), ER/PR positivo, HER-2 negativo, con afecta-ción del margen de resección de segunda costilla izquierda y metástasis en el ganglio linfático de la mamaria interna (grado de respuesta ganglio-nar C). El colgajo DIEP no presentó alteraciones de la coloración ni de la perfusión, retirándose los drenajes el sexto día tras la intervención. La zona donante no presentó complicaciones. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, lo que permitió que la paciente fuera dada de alta a los 15 días. En la Figura 3 se observa el estado del colgajo DIEP al finalizar la intervención (Fig. 3a) y en la primera revisión postoperatoria (Fig. 3b). Con un seguimiento de 44 meses la paciente está viva y sin signos de recidiva y mantiene tra-tamiento con Letrozol.Figura 2. Reconstrucción de pared y espécimen resecado.Figura 3: A. Estado del colgajo DIEP al finalizar la intervención; B. Es-tado del colgajo DIEP en la primera revisión postoperatoria.A BJ. Arredondo y otros144 An. Sist. Sanit. Navar. 2013, Vol. 36, Nº 1, enero-abrilDISCUSIÓNLa mastectomía de limpieza es una inter-vención que se empleó muy frecuentemente en el pasado y que consistía en la extirpa-ción de toda la mama, los ganglios axilares, el músculo pectoral y, en ocasiones, la pared costal o incluso el brazo. Esta intervención en la actualidad está casi desterrada debido al diagnóstico precoz del cáncer de mama que hace los tumores localmente avanza-dos se presenten en porcentajes muy bajos y también a que los tumores diagnosticados en este estadio se tratan, habitualmente con buena respuesta, con quimioterapia y, en ocasiones, radioterapia. Sin embargo, en al-gunos pacientes seleccionados sigue siendo necesaria una mastectomía de limpieza. Se trata de pacientes en los que no se consigue una buena respuesta a la quimioterapia o en aquellos en los que la enfermedad residual después de un tratamiento neoadyuvante es muy extensa. En todos estos pacientes con carcinoma de mama localmente avanzado el objetivo de la cirugía es la extirpación de toda la enfermedad tumoral visible. Por tanto, puede ser necesaria una extirpación de grandes dimensiones en las que el cie-rre primario de la herida sea prácticamen-te imposible. En muchos casos de amplia extirpación cutánea la indicación habitual es recurrir al colgajo del dorsal ancho para su cobertura. Sin embargo, cuando la extir-pación es muy extensa el colgajo de dorsal ancho puede ser insuficiente, ya que con él se puede obtener una isla cutánea de apro-ximadamente 8 x 20 cm, destacando como efecto secundario el riesgo de isquemia de la piel de la espalda y la asimetría dorsal6. En la paciente el defecto cutáneo era mu-cho mayor y se consideró que el colgajo del dorsal no era suficiente. Por dicho motivo se pensó en realizar un colgajo DIEP, dado que ofrece una isla cutánea de aproximada-mente 24 x 14 cm7, por lo que permite que la resección se adecúe a los requerimien-tos oncológicos, cuando el área es amplia, como en el caso que nos ocupa.Para la realización de un colgajo DIEP se precisa llevar a cabo una intervención compleja desde el punto de vista técnico y que supone un mayor tiempo quirúrgico. En nuestro centro se habían realizado más de 100 casos con escasa tasa de complica-ciones antes de emplearlo en la primera paciente de este trabajo.El colgajo DIEP ofrece una serie de ven-tajas, como son la reconstrucción com-pletamente autógena, la preservación del músculo recto anterior y de la fascia mus-cular –con la minimización del riesgo her-niario–, simetría abdominal, escaso dolor postoperatorio y una mayor longitud del pedículo vascular, otorgando cierta flexibi-lidad en el posicionamiento del colgajo en la zona receptora8-12.BIBLIOGRAFÍA 1. Wickman m. Breast reconstruction--past achievements, current status and future goals. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1995; 29: 81-100. 2. Uroskie TW, colen lB. History of breast recons-truction. Semin Plast Surg 2004; 18: 65-69. 3. Tansini i. Sopra il moi nuovo processo di am-putazione Della mamella (in Italian). Gazetta Medica Italiana 1906; 57: 141. 4. escUdero FJ. Historical evolution of breast reconstruction. 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Colgajo DIEP de cobertura tras mastectomía de limpieza paliativa en cáncer de mama localmente avanzado

Universidad de Navarra

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