van de Ven, Wynand

Dutch

‘Chronisch zieken, kom bij ons! Wij hebben de beste zorg voor jullie gecontracteerd!’ Nederlandse zorgverzekeraars adverteren nooit zo, omdat ze verlies leiden op de chronisch zieken die zij verzekeren. Waarom is dit een probleem en wat kan er aan gedaan worden

EUR Research Repository

79ESB, 106(4794), 18 februari 2021Compenseer zorg-verzekeraars volledig voor voorspelbare verliezenM et de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 heeft de wetgever gekozen voor een concurrerende zorgverzekeringsmarkt. De verwachting is dat de concurrerende zorgver-zekeraars die namens hun verzekerden zorg inkopen, de doel-matigheid, kwaliteit en innovatie van zorg zullen bevorderen en zullen inspelen op de voorkeuren van de verzekerden. Deze concurrerende zorgverzekeringsmarkt werkt echter niet goed omdat verzekeraars door de acceptatie-plicht en het verbod op premiedifferentiatie voorspelbare verliezen lijden op hoogrisico-verzekerden. Deze voorspel-bare verliezen leiden tot risicoselectie en een ongelijk speel-veld voor zorgverzekeraars (NZa, 2016; Van de Ven et al., 2013). Zulke problemen zijn reëel: de Nederlandse Zorg-autoriteit constateert dat de signalen over risicoselectie toe-nemen (NZa, 2020).Om de voorspelbare verliezen te beperken is een sys-teem voor risicoverevening ingevoerd. Dit risicoverevenings-systeem compenseert verzekeraars echter niet volledig voor de voorspelbare verliezen op de hoogrisico-verzekerden, waardoor het probleem blijft bestaan. Tabel 1 laat dit zien. De regering heeft bij herhaling aangegeven de voorspel-bare verliezen niet volledig te willen compenseren (Tweede Kamer, 2016; 2019a; 2019b; 2020). In dit artikel betoog ik dat deze onvolledige verevening een bedreiging vormt voor het zorgstelsel en in strijd is met de Europese regelgeving. Voorspelbare winsten en verliezenHet doel van de risicoverevening is om te bewerkstelli-gen dat iedere door de zorgverzekeraar te accepteren bur-ger voor hem een gelijk verzekeringsrisico vormt (Tweede Kamer, 2004). Dit doel wordt grotendeels gerealiseerd, maar niet volledig. Uit tabel 1 blijkt dat, na toepassing van de risicoverevening, zorgverzekeraars bij een gemiddelde premie voorspelbare verliezen lijden op chronisch zieken, en voorspelbare winsten op gezonden. Deze voorspelbare winsten en verliezen creëren prik-kels tot risicoselectie. Bijvoorbeeld, een zorgverzekeraar die de beste zorg voor chronisch zieken contracteert, en daarom door patiëntenverenigingen wordt aangeraden, kan geconfronteerd worden met een relatief groot aandeel voorspelbaar verliesgevende verzekerden en dient dan zijn premie drastisch te verhogen. Dit verslechtert de markt-positie van deze zorgverzekeraar. Uiteindelijk kan de zorg-verzekeraar dan failliet gaan, of zich richten op het relatief kleine marktsegment van de chronische zieken die een hoge nominale premie kunnen en ook willen betalen. Zorgver-zekeraars met relatief weinig chronisch zieken kunnen daarentegen hun premie verlagen. Deze prikkels stimuleren zorgverzekeraars om inves-teringen in goede kwaliteit zorg voor voorspelbaar verlies-gevende verzekerden achterwege te laten, en daardoor niet aantrekkelijk te zijn voor deze groep verzekerden. Dit leidt op den duur tot een verschraling van de zorg.  Een ander nadeel van risicoselectie is dat, vanuit een kosten-baten-afweging, risicoselectie voor zorgverzekeraars een effectievere strategie kan zijn voor schadelastverminde-ring dan het bevorderen van de doelmatigheid van zorg. Dat is ongewenst, want maatschappelijk gezien hebben investe-ringen in risicoselectie geen meerwaarde. Dit zou ertoe kun-nen leiden dat er op korte termijn meer geïnvesteerd wordt in risicoselectie dan in doelmatige zorginkoop. De imperfecte risicoverevening vormt dus een bedrei-ging voor de kwaliteit en doelmatigheid van zorg, creëert een ongelijk speelveld voor zorgverzekeraars, en leidt ertoe dat de beoogde risicosolidariteit niet wordt gerealiseerd (Van de Ven, 2012). Huidige risicovereveningssystematiekBij risicoverevening gaat het om het compenseren voor risi-co’s die de zorgverzekeraar niet in de hand heeft, vanwege de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie. WYNAND VAN DE VENEmeritus hoogleraar aan de Erasmus Uni-versiteit Rotterdam‘Chronisch zieken, kom bij ons! Wij contracteren voor jullie de beste zorg!’ Zo adverteren Nederlandse zorgverzekeraars nooit, aangezien ze verlies lijden op de chronisch zieken die zij  verzekeren. Waarom is dit een probleem, en wat valt eraan te doen? IN HET KORT ●Verzekeraars doen aan risico-selectie en stemmen het aanbod niet op chronisch zieken af omdat ze op hen verlies maken. ●Het onvoldoende compenseren van verzekeraars is in strijd met de Europese regelgeving en met de Zorgverzekeringswet.  ●Naast een ex-ante-compensatie via risicoverevening zijn ook een ex-post-compensatie en een premiebandbreedte mogelijk.BESCHOUWING SLEUTELEN AAN DE ZORGMARKT80 ESB, 106(4794), 18 februari 2021De risicoverevening moet daarom compenseren voor alle risicofactoren die verzekeraars in een vrije markt in hun premiestelling zouden kunnen opnemen. De regering wil zorgverzekeraars echter alleen com-penseren voor voorspelbare zorgkosten als de oorzaak van die zorgkosten objectief herleidbaar is naar de gezond-heidsgerelateerde kenmerken van de verzekerden (Tweede Kamer 2020). Dit betekent dat de regering zorgverzeke-raars bewust slechts gedeeltelijk wil compenseren voor de voorspelbare verliezen op hoogrisico-verzekerden. Als de ondercompensaties worden veroorzaakt door bijvoorbeeld ondoelmatigheid bij de zorgaanbieders, regi-onale verschillen in zorgaanbod en prijzen, praktijkvari-atie tussen zorgaanbieders, de vormgeving van de polis, of zorgconsumptiegeneigdheid van verzekerden, dan wil de regering die ondercompensatie niet via de risicoverevening ongedaan maken (Tweede Kamer, 2016; 2019a; 2019b; 2020). Volgens de regering ligt de verantwoordelijkheid voor deze kostenverschillen bij de verzekeraar, die hierop zal reageren als hij er een financieel risico door loopt (Tweede Kamer, 2016). Maar het wel verevenen voor de genoemde kenmerken vermindert de prikkel tot doelmatigheid van de verzekeraars niet, omdat de vereveningsbijdragen die een verzekeraar ontvangt, zijn gebaseerd op de landelijk gemid-delde zorgkosten, en niet op de zorgkosten van de betref-fende verzekeraar. Elke verbetering van de doelmatigheid die een verzekeraar weet te realiseren, door bijvoorbeeld selectief niet te contracteren met ondoelmatige zorgaan-bieders, kan volledig tot uiting komen in de premie van de verzekeraar. Het niet verevenen voor de genoemde kenmerken, zoals de regering wil, impliceert dat een aanzienlijk deel van de zorgkosten buiten de risicoverevening wordt gehou-den, waardoor er prikkels tot risicoselectie ontstaan. Zorg-verzekeraars zullen bijvoorbeeld proberen verzekerden te weren uit regio’s met veel ondoelmatige zorgaanbieders, veel zorgaanbod vanwege aanbod-geïnduceerde vraag of hoge prijzen. Het is niet duidelijk hoe de regering de risi-coselectie als gevolg van de bewuste ondercompensaties wil tegengaan. Het afgelopen jaar is er een intensieve discussie  op basis van economische argumenten gevoerd over welke kenmerken er wel of niet in de risicoverevening zouden moeten worden opgenomen (KPMG, 2020). Die opvattin-gen en argumenten zijn interessant, maar als er een conflict over de risicoverevening wordt voorgelegd aan de rechter, is uitsluitend het geldende wettelijk kader van belang. In strijd met Europese regelgevingOm toegankelijkheid van de zorg te garanderen mogen zorgverzekeraars in Nederland geen verzekerden weigeren of op basis van risico een hogere premie rekenen. Volgens Europees recht mag de overheid deze beperkingen opleg-gen, maar alleen als zorgverzekeraars volledige gecompen-seerd worden voor het hogere risico dat ze door deze beper-kingen lopen. In 2009 heb ik bij een evaluatie van de Zorgverzeke-ringswet een analyse gemaakt van de verhouding van de Zorgverzekeringswet tot het Europees recht (Van de Ven et al., 2009). Met name de Derde schaderichtlijn (1992) blijkt relevant voor de risicoverevening. In een brief aan de Tweede Kamer schrijft de regering dat volgens de Landsad-vocaat de Derde schaderichtlijn overheidsingrijpen ter zake van acceptatieplicht, dekkingsomvang of premiestelling verbiedt wanneer het financiële risico daarvan bij de par-ticuliere schadeverzekeraars wordt gelegd (Tweede Kamer, 1999). Deze richtlijn is in 2016 opgegaan in de richtlijn Solvabiliteit II (2009). Hierbij zijn de relevante overwe-gingen en bepalingen ongewijzigd gebleven. De conclusie luidt dat Europese regelgeving het de overheid verbiedt om aan private verzekeraars verplichtingen, zoals een accepta-tieplicht en een verbod op premiedifferentiatie, op te leg-gen als zij de verliezen die uit die verplichtingen voortvloei-en niet compenseert. In strijd met de ZorgverzekeringswetEen onvolledige compensatie is ook in strijd met de memo-rie van toelichting bij de Zorgverzekeringswet. Deze memorie stelt dat het doel van de risicoverevening is om te bewerkstelligen dat iedere door de zorgverzekeraar te accepteren burger voor hem een gelijk verzekeringsrisico vormt (Tweede Kamer, 2004). Nergens wordt een beper-king van de vereveningskenmerken genoemd of de criteria hiervoor, ook niet in de Zorgverzekeringswet. Wel staan er diverse passages in die, in overeenstemming met de Euro-pese regelgeving, erop neerkomen dat de risicoverevening moet voorkomen dat zorgverzekeraars met een onevenre-dig groot aantal verzekerden met een slecht verzekerings-risico in hun verzekeringsportefeuille hiervan financieel nadeel ondervinden (Tweede Kamer, 2004). Alleen als voor alle risicokenmerken wordt verevend, of anderszins een volledige compensatie wordt geboden, ondervinden verzekeraars geen financieel nadeel. Verevening voor alle risicokenmerken van de verzeker-den is ook consistent met belangrijke doelstellingen van de Zorgverzekeringswet: een gelijk speelveld voor de zorgver-zekeraars en geen risicoselectie. Het bewust niet verevenen voor bepaalde risicokenmerken van de verzekerden leidt, vanwege de acceptatieplicht en het verbod op premiedif-ferentiatie, tot een ongelijk speelveld voor de zorgverzeke-raars en, vanwege de voorspelbare winsten en verliezen op verzekerden met de betreffende kenmerken, tot prikkels tot risicoselectie.  SLEUTELEN AAN DE ZORGMARKTESBGemiddelde voorspelbare winst  na toepassing van risicovereveningTABEL 1StudieChronische aandoeningAantal in duizendenVoorspelbare winst per verzekerde per jaar in euro’sVan Kleef et al. (2018) met vereveningsmodel 2018Geen 8.264 91Ten minste één volgens huisarts 8.916 –84Vektis (2017) met vereveningsmodel 2017Diabetes 904 –224COPD/astma 901 –273Hart- en vaatziekten 3.400 –22981ESB, 106(4794), 18 februari 2021OplossingenEr zijn ten minste drie oplossingen die ervoor zorgen dat verzekeraars door de wetgever niet in een verliesgevende positie worden gebracht. Een eerste oplossing is verbetering van de risicovereve-ning. Dit kan door het toevoegen van nieuwe verevenings-kenmerken of door het gebruik van een ander schattings-model. Het is van belang dat de overheid nagaat welke bijdrage machine-learning-technieken (Stam et al., 2020, in dit nummer) en constrained regression (Van Kleef et al., 2015; 2018) kunnen leveren aan het realiseren van het doel van de risicoverevening. Bij constrained regression wordt het regressiemodel – dat als voorspelmodel voor de risico-verevening wordt gebruikt – uitgebreid met een of enkele extra restricties, bijvoorbeeld dat het vereveningsresultaat voor de in tabel 1 vermelde groepen gelijk aan nul moet zijn. Ook zou een restrictie kunnen zijn dat het vereve-ningsresultaat voor een aantal fictieve portefeuilles gelijk aan nul moet zijn, bijvoorbeeld een fictieve portefeuille met de één procent verzekerden met de laagste (of de hoog-ste) voorspelde kosten. Voorts verdient het aanbeveling om ook de premie-opslag te verevenen, omdat de hoogte hiervan gedeeltelijk afhangt van het verzekeringsrisico (Drösler et al., 2017). In het buitenland wordt de premieopslag wel verevend, bij-voorbeeld in Duitsland voor vijftig procent en in de Ver-enigde Staten voor honderd procent. Nader onderzoek moet uitwijzen wat voor Nederland een passend percen-tage zou zijn. Een tweede mogelijke oplossing is om de zorgverzeke-raars achteraf voor bepaalde hoge kosten te compenseren op basis van de werkelijke zorgkosten (Van Barneveld et al., 2001). Dit heeft als voordeel dat de voorspelbare verliezen op de hoogrisico-verzekerden worden gereduceerd, maar heeft wel als nadeel dat de prikkel tot kostenbeheersing voor de zorgverzekeraars wordt verminderd. Zelfs beperk-te ex-post-kostencompensaties kunnen echter een zeer effectieve aanvulling zijn op de ex-ante-risicoverevening (McGuire et al., 2020). Een derde mogelijke oplossing is het wegnemen van de oorzaak van de voorspelbare verliezen, te weten het verbod op premiedifferentiatie. Het toestaan van een premieband-breedte van enkele honderden euro’s per jaar zou de zorg-verzekeraars in staat stellen om de voorspelbare verliezen die optreden bij een gemiddelde premie, te elimineren door van de betreffende groepen verzekerden een hogere kosten-dekkende premie te vragen. Indien de hoogste premie per polis maximaal 150 procent van de laagste premie voor die polis zou mogen zijn, dan zou de premie bijvoorbeeld kun-nen variëren tussen de 1.200 en 1.800 euro per jaar in plaats van 1.500 euro voor alle verzekerden. Een dergelijke premiebandbreedte zou de zorgverzeke-raars in staat stellen om de gemiddelde ondercompensaties op de in tabel 1 vermelde groepen volledig te compenseren via een iets hogere premie voor deze groepen verzekerden. De risicofactoren die verzekeraars hierbij hanteren, kunnen het jaar erop worden opgenomen in de risicoverevening. Aan de laagste-inkomensgroepen zou tijdelijk een extra subsidie gegeven kunnen worden, afhankelijk van de extra te betalen premie. Uiteraard kan ook met een combinatie van betere risi-coverevening, ex-post-compensatie en premiedifferentiatie worden bewerkstelligd dat iedere door de zorgverzekeraar te accepteren burger voor hem een gelijk verzekeringsrisico vormt. Ook hiermee wordt het doel van de risicovereve-ning gerealiseerd, worden de compensaties aan de zorgver-zekeraars in overeenstemming gebracht met het geldende wettelijke kader, wordt een gelijk speelveld voor zorgverze-keraars gecreëerd, en bestaan er geen prikkels tot risicose-lectie. Dan zal de concurrentie tussen de zorgverzekeraars zich naar verwachting niet meer richten op de gezonde ver-zekerden (NZa, 2020), maar op de chronisch zieken. Per verzekerde valt op hogekosten-verzekerden veel meer doel-matigheidswinst te behalen dan op verzekerden die weinig van de zorg gebruikmaken.LiteratuurBarneveld, E.M. van, R.C.J.A. van Vliet en W.P.M.M. van de Ven (2001) Risk shar-ing between competing health plans and sponsors. Health Affairs, 20(3), 253–262.Derde schaderichtlijn (1992) Richtlijn 92/49/EEG van de Raad van 18 juni 1992. Te vinden op eur-lex.europa.eu.Drösler, S., E. Garbe, J. Hasford et al. (2017) Sondergutachten zu den Wirkungen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs, 27 november. Rapport te vinden op www.bundesamtsozialesicherung.de.Kleef, R.C. van, R.C.J.A. van Vliet en W.P.M.M. van de Ven (2015) Risicoselec-tie tegengaan met behoud van doelmatigheid. ESB, 100(4720), 628–631.Kleef, R.C. van, R.C.J.A. van Vliet, F. Eijkenaar en M.M.J. Nielen (2018) Gebruik van diagnose-informatie uit huisartsenregistraties in de risicoverevening via ‘con-strained regression’. Rapport Erasmus School of Health Policy & Management, 24 september. Te vinden op www.eur.nl.KPMG (2020) Onderzoek restprobleem risicoverevening fase 1, 3 juni. Te vinden op www.rijksoverheid.nl.McGuire, T.G., S. Schillo en R.C. van Kleef (2020) Reinsurance, repayments, and risk adjustment in individual health insurance. American Journal of Health Economics, 6(1), 139–168.NZa (2016) Risicoselectie en risicosolidariteit zorgverzekeringsmarkt: kwalitatief onderzoek. Rapport Nederlandse Zorgautoriteit, september. Te vinden op zoek.officielebekendmakingen.nl.NZa (2020) Monitor Zorgverzekeringen 2020, versie 7. Nederlandse Zorgautori-teit, 10 september. Te vinden op www.rijksoverheid.nl.Solvabiliteit II (2009) Richtlijn 2009/138/EG van het Europees Parlement en de Raad van 25 november. Te vinden op eur-lex.europa.eu.Stam P., I. Ismail, J. Visser et al. (2020) Machine learning vereist betere risico verevening zorgverzekeraars. ESB, 106(4794), 82–85. Tweede Kamer (1999) Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2000. Kamerbrief, 26800 XVI(65). Te vinden op zoek.officiele-bekendmakingen.nl.Tweede Kamer (2004) Regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking, 29763(3). Tweede Kamer (2016) Herziening zorgstelsel, 29689(725). Tweede Kamer (2019a) Herziening zorgstelsel, 29689(1016). Tweede Kamer (2019b) Aanhangsel van de Handelingen, 3915. Tweede Kamer (2020) Aanhangsel van de Handelingen, 598, 2020D42712. Vektis (2017) Herclassificatie chronisch zieken. Vektis intelligence, 7 december. Ven, W.P.M.M. van de (2012) Risicoselectie bedreiging voor kwaliteit van zorg. ESB, 97(4637), 358–361.Ven, W.P.M.M. van de, R.C. van Kleef en R.C.J.A. van Vliet (2013) Risicoselec-tie bij overstap zorgverzekeraar. ESB, 98(4673), 714–717.Ven, W.P.M.M. van de, F.T. Schut, H.E.G.M. Hermans et al. (2009) Evaluatie Zorgverzekeringswet en Wet op de Zorgtoeslag. ZonMw, Programma evaluatie regelgeving: deel 27, september. Te vinden op www.zonmw.nl. SLEUTELEN AAN DE ZORGMARKT

compensate health insurers completely for predictable losses

https://pure.eur.nl/ws/files/46277024/ESB_2021_Compenseer_zorgverzekeraars_volledig_voor_voorspelbare_verliezen_.pdf

compensate health insurers completely for predictable losses

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

EUR Research Repository