Jabbarian, Lea J.

Kars, Marijke C.

Korfage, Ida J.

Polinder, Suzanne

Rietjens, Judith A.C.

van Delden, Johannes J.M.

van der Heide, Agnes

Zwakman, Marieke

Dutch

AchtergrondAdvance care planning (ACP) stelt mensen in staat doelen en voorkeuren voor zorg te bespreken en vast te leggen. Gerandomiseerde klinische studies naar het effect van ACP bij patiënten met gevorderde kanker zijn schaars.MethodeIn een cluster-gerandomiseerde studie in 23 ziekenhuizen in 6 landen includeerden we patiënten met gevorderde longkanker of colorectale kanker. De interventie betrof het ACP-programma ‘Respecting choices’. Dit behelst gestructureerde ACP-gesprekken tussen de patiënt, naasten en een gecertificeerde gespreksondersteuner, informatiefolders en een formulier om voorkeuren vast te leggen. Controlepatiënten kregen gebruikelijke zorg. De belangrijkste uitkomstmaten waren kwaliteit van leven (emotioneel functioneren, gemeten met de EORTC QLQ-C30), en kankergerelateerde symptomen.ResultatenWe includeerden 1117 patiënten (leeftijd: 18-91 jaar; 39% vrouw), van wie er 809 (72%) vragenlijsten invulden bij inclusie en 12 weken daarna. Patiënten in de interventiegroep voerden gemiddeld 1,3 ACP-gesprekken; 67% vond de ACP-gesprekken nuttig. De gemiddelde verandering in kwaliteit van leven verschilde niet tussen de studiegroepen (T-score: -1,8 vs. -0,8; p = 0,59), en dat gold ook voor symptomen, coping, patiënttevredenheid en gezamenlijke besluitvorming. In de interventiegroep ontvingen patiënten vaker specialistische palliatieve zorg (37 vs. 27%; p = 0,002) en bevatten ziekenhuisdossiers vaker wilsverklaringen (10 vs. 3%, p &lt; 0,001). In interventieziekenhuizen deden minder patiënten mee dan in controleziekenhuizen, wat mogelijk tot bias heeft geleid.ConclusieHet onderzochte ACP-programma had geen aantoonbaar effect op kwaliteit van leven. ACP leidde tot meer specialistische palliatieve zorg en meer wilsverklaringen in ziekenhuisdossiers in de interventiegroep. Onze bevindingen suggereren dat er alternatieve benaderingen nodig zijn om patiëntgerichte zorg aan het eind van het leven bij deze populatie te ondersteunen

EUR Research Repository

DISCLAIMEROnafhankelijke informatie is niet gratis. Het NTvG investeert veel geld om het hoge niveau van haar artikelen te waarborgen,door een proces van peer-review en redactievoering. Het NTvG kan alleen bestaan als er voldoende betaalde abonnementen zijn.Het is niet de bedoeling dat onze artikelen worden verspreid zonder betaling. Wij rekenen op uw medewerking.Advance care planning met patiënten met gevorderde kanker*Een cluster-gerandomiseerde studie in 6 Europese landen*Dit artikel is een verkorte versie van een publicatie in PLOS Med ( 2020;17: e1003422) met als titel ‘Advance care planning inpatients with advanced cancer: A 6-country, cluster-randomised clinical trial’. Afgedrukt met toestemming.Ida J. Korfage, Lea J. Jabbarian, Johannes J.M. van Delden, Marijke C. Kars, Suzanne Polinder, Marieke Zwakman, Agnes van der Heide en JudithA.C. RietjensSamenvattingAchtergrondAdvance care planning (ACP) stelt mensen in staat doelen en voorkeuren voor zorg te bespreken en vast te leggen. Gerandomiseerdeklinische studies naar het effect van ACP bij patiënten met gevorderde kanker zijn schaars.MethodeIn een cluster-gerandomiseerde studie in 23 ziekenhuizen in 6 landen includeerden we patiënten met gevorderde longkanker ofcolorectale kanker. De interventie betrof het ACP-programma ‘Respecting choices’. Dit behelst gestructureerde ACP-gesprekkentussen de patiënt, naasten en een gecertificeerde gespreksondersteuner, informatiefolders en een formulier om voorkeuren vast teleggen. Controlepatiënten kregen gebruikelijke zorg. De belangrijkste uitkomstmaten waren kwaliteit van leven (emotioneelfunctioneren, gemeten met de EORTC QLQ-C30), en kankergerelateerde symptomen.ResultatenWe includeerden 1117 patiënten (leeftijd: 18-91 jaar; 39% vrouw), van wie er 809 (72%) vragenlijsten invulden bij inclusie en 12weken daarna. Patiënten in de interventiegroep voerden gemiddeld 1,3 ACP-gesprekken; 67% vond de ACP-gesprekken nuttig. Degemiddelde verandering in kwaliteit van leven verschilde niet tussen de studiegroepen (T-score: -1,8 vs. -0,8; p = 0,59), en dat goldook voor symptomen, coping, patiënttevredenheid en gezamenlijke besluitvorming. In de interventiegroep ontvingen patiëntenvaker specialistische palliatieve zorg (37 vs. 27%; p = 0,002) en bevatten ziekenhuisdossiers vaker wilsverklaringen (10 vs. 3%, p <0,001). In interventieziekenhuizen deden minder patiënten mee dan in controleziekenhuizen, wat mogelijk tot bias heeft geleid.ConclusieHet onderzochte ACP-programma had geen aantoonbaar effect op kwaliteit van leven. ACP leidde tot meer specialistischepalliatieve zorg en meer wilsverklaringen in ziekenhuisdossiers in de interventiegroep. Onze bevindingen suggereren dat eralternatieve benaderingen nodig zijn om patiëntgerichte zorg aan het eind van het leven bij deze populatie te ondersteunen.Gesprekken over medische zorg rond het levenseinde tussen patiënten, naasten en zorgverleners kunnen leiden tot minderbelastende interventies voorafgaand aan het overlijden, eerdere doorverwijzingen naar hospicezorg, beter emotioneel functionerenen betere symptoomverlichting.1-3 Toch krijgen patiënten en hun naasten lang niet altijd de kans om zich tijdig en adequaat voor tebereiden op de laatste levensfase en om hun wensen en voorkeuren ten aanzien van zorg en behandeling te benoemen.4,5 Bij ‘advancecare planning’ (ACP) bespreekt een patiënt doelen en voorkeuren voor de toekomstige medische behandeling en zorg met naastenen zorgverleners, en worden voorkeuren indien gewenst schriftelijk vastgelegd.6 Er zijn aanwijzingen dat ACP onder ouderen enverpleeghuisbewoners kan leiden tot minder ziekenhuisopnames aan het levenseinde, betere afstemming van aangeboden zorg opde wensen van de patiënt en grotere tevredenheid over de zorg.7,8Er is weinig bekend over het effect van ACP onder patiënten met gevorderde kanker. 9 Wij vonden 6 gerandomiseerde studies vancomplexe ACP-interventies voor patiënten met gevorderde kanker, uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk (VK, 77 deelnemers),Australië (120 en 208 deelnemers) en de Verenigde Staten (151, 223 en 278 deelnemers).10-15 Uit deze onderzoeken bleek dat meerpatiënten gesprekken aangingen over toekomstige medische behandeling en zorg, maar de tevredenheid over de zorg veranderdeniet. In alle studies was sprake van een hoog risico op vertekening. Daarom hebben wij een grootschalige gerandomiseerde studieuitgevoerd in 6 Europese landen naar de effecten van een complexe ACP-interventie op de kwaliteit van leven en symptomen vanpatiënten met gevorderde longkanker of colorectale kanker.ONDERZOEKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2021;165:D5871 1MethodeOnderzoeksopzetOnder de naam ‘ACTION’ werd een cluster-gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd in 23 ziekenhuizen in 6 landen (België,Denemarken, Italië, Nederland, Slovenië en het VK). Alle patiënten met gevorderde longkanker (stadium III of IV) of colorectalekanker (stadium IV), een WHO-score voor functioneren van 0-3, een geschatte levensverwachting van ten minste 3 maanden enwilsbekwaamheid ter zake van het geven van toestemming, kwamen voor deelname in aanmerking.Patiënten werd gevraagd 3 maal een vragenlijst in te vullen: bij inclusie, en 12 en 24 weken daarna. De belangrijkste uitkomstmatenwaren kwaliteit van leven, geoperationaliseerd als emotioneel functioneren (EORTC QLQ-C30), en kankergerelateerde symptomen(EORTC QLQ-C15-PAL). Secundaire uitkomstmaten waren coping, patiënttevredenheid, gezamenlijke besluitvorming, participatievan de patiënt in de besluitvorming, aanwezigheid van wilsverklaringen in medische dossiers en ziekenhuiszorg.We vergeleken de uitkomsten bij 12 weken follow-up met de antwoorden op de vragenlijst bij aanvang. De verschilscoresvergeleken we vervolgens tussen de interventie- en controlegroep. Datzelfde deden we met de uitkomsten van de follow-up na 24weken.De studie werd geregistreerd in het ISRCTN-register (ISRCTN63110516). Meer informatie is te vinden in elders gepubliceerdeartikelen over de opzet en de uitkomsten van de studie.16,17De interventieHet ACP-programma ‘Respecting choices’ dat werd aangeboden aan patiënten in de interventiegroep omvatte gestructureerdeACP-gesprekken tussen een patiënt, diens naaste of naasten en een gecertificeerde gespreksondersteuner, alsmedeinformatiefolders en een formulier om voorkeuren schriftelijk vast te leggen, genaamd ‘Mijn voorkeuren’. Afhankelijk van devoorkeur van de patiënten bestond het programma uit 1 of 2 gesprekken, al dan niet in aanwezigheid van hun naasten.Het onderzoek werd goedgekeurd door medisch-ethische commissies in het Erasmus MC (NL50012.078.14, v02) en in alledeelnemende landen. Een internationale ‘data safety monitoring board’ hield toezicht op de voortgang van de studie.ResultatenDeelname en haalbaarheidIn de periode 2015-2018 identificeerden we 3748 patiënten als in aanmerking komend voor deelname, van wie er 2748 (73%)werden uitgenodigd en 1135 instemden met deelname; 5 patiënten trokken hun toestemming in en 13 vulden geen vragenlijsten in.Zodoende werden gegevens van 1117 patiënten geanalyseerd. Van hen vulden 809 (72%) ook de vragenlijst 12 weken na inclusie in.De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 66 jaar en de meerderheid kreeg systemische antikankerbehandeling op het momentvan inclusie in de studie (tabel 1). Tijdens de follow-upperiode van 1 jaar overleden 194 patiënten (44%) in de interventiegroep en263 (39%) in de controlegroep. In de interventiegroep namen 396 patiënten (90%) deel aan het ACP-programma. Ze voerdengemiddeld 1,3 ACP-gesprekken met een gemiddelde duur van 93 minuten elk.ONDERZOEKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2021;165:D5871 2Primaire en secundaire uitkomstmatenWe vonden geen statistisch significante verschillen tussen verschilscores in de interventie- en controlegroep in de EORTC-scorevoor emotioneel functioneren (EF10) bij 12 weken follow-up (p = 0,59; tabel 2) of bij 24 weken follow-up (p = 0,10). Er warenevenmin verschillen wat betreft kankergerelateerde symptomen, coping, tevredenheid met zorg, participatie van de patiënt inbesluitvorming of gezamenlijke besluitvorming (tabel 2).Tabel 1Kenmerken van de deelnemers aan het onderzoekONDERZOEKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2021;165:D5871 3We analyseerden de medische dossiers van 365 patiënten (83%) in de interventiegroep en van 583 controlepatiënten (86%). 12maanden na opname bevatten 37 medische dossiers (10%) van de patiënten in de interventiegroep een wilsverklaring, versus 15 inde controlegroep (3%; p < 0,001). Tijdens de follow-up van 12 maanden werd 61% van de patiënten in de interventiegroep en 56%van de patiënten in de controlegroep opgenomen in het ziekenhuis (p = 0,14). In de interventiegroep maakten verhoudingsgewijsmeer patiënten gebruik van gespecialiseerde palliatieve zorg (134 (37%) vs. 160 (27%); p = 0,002) (tabel 3). 67% van de patiëntenvond de ACP-gesprekken zinvol, en 16% vond ze stressvol (tabel 4).Tabel 2Geen verschil in uitkomstscores tussen patiënten die wel en niet deelnamen aan het ACP-programma ‘Respecting choices’Weergegeven zijn de uitkomstscores na 12 en 24 weken vergeleken met de scores bij aanvangONDERZOEKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2021;165:D5871 4 Tabel 3Effect van het ‘advance care planning’-programma op het vastleggen van voorkeuren in medischedossiers en het gebruik van ziekenhuiszorgONDERZOEKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2021;165:D5871 5BeschouwingIn deze gerandomiseerde studie naar het effect van ACP onder 1117 patiënten met gevorderde kanker in 6 landen, vonden we geeneffect op de kwaliteit van leven, symptomen, coping, tevredenheid met de zorg of gezamenlijke besluitvorming. Patiënten in deinterventiegroep maakten vaker gebruik van gespecialiseerde palliatieve zorg en hun ziekenhuisdossiers bevatten vaker eenwilsverklaring dan die van patiënten in de controlegroep.Dat in deze studie geen effect kon worden aangetoond van ACP kan mogelijk worden verklaard door een aantal factoren.De eerste verklaring heeft betrekking op eventuele tekortkomingen van de interventie. Wilsverklaringen werden niet routinematigingevuld en opgenomen in de medische dossiers en het programma was mogelijk onvoldoende geïntegreerd in de reguliere zorg.De tweede mogelijke verklaring betreft de uitkomstmaten. De primaire uitkomstmaat was kwaliteit van leven, terwijl in 2017 eengroot internationaal Delphi-panel vaststelde dat dit niet de meest geschikte uitkomst van ACP is.6 Er is echter nog geenuitkomstmaat waarmee de afstemming van aangeboden zorg op de wensen van de patiënt kan worden gemeten. Het kan zijn dat deeffecten van ACP zich voornamelijk voordeden in het relationele domein. De kwalitatieve gegevens die ook werden verzameld in deACTION-studie zouden daar enig licht op kunnen werpen. Ook de timing van de uitkomstmeting was misschien niet optimaal: het isde vraag of effecten pas optreden als patiënten echt achteruitgaan en feitelijke beslissingen moeten worden genomen.De derde mogelijke verklaring is dat de ACP-gesprekken, die gestructureerd waren, niet aansloten bij de behoefte van patiënten uitTabel 4Het ACP-programma en de waardering van deelnemers voor ditprogrammaONDERZOEKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2021;165:D5871 6onze onderzoekspopulatie, van wie de meerderheid nog een antikankerbehandeling kreeg. Bovendien kunnen patiënten aarzelen omspecifieke voorkeuren te documenteren, aangezien deze kunnen veranderen,18 of omdat ze dergelijke documentatie niet zinvolvinden.Sterke punten en beperkingenOns onderzoek is uitgevoerd in landen met verschillende gezondheidszorgstelsels en grote verschillen in de mate van bekendheidmet ACP, wat de externe validiteit en generaliseerbaarheid van onze bevindingen vergroot. Een bijkomend sterk punt is de degelijkeonderzoeksopzet waarin we een uniforme, uit meerdere componenten bestaande ACP-interventie evalueerden, metgestructureerde gesprekken en een gezamenlijk trainingsprogramma. Daarnaast hebben we het ‘Mijn voorkeuren’-formulierontwikkeld, dat deelnemers in staat stelt hun voorkeuren te documenteren in een format dat sociaal, cultureel, juridisch en ethischaanvaardbaar is in alle 6 deelnemende landen.De studie heeft ook beperkingen. Ten eerste werden in de controleziekenhuizen meer patiënten die in aanmerking kwamengevraagd om deel te nemen dan in de interventieziekenhuizen (84% vs. 66%) en waren de deelnamepercentages er ook hoger. Tentweede werd de interventie kort beschreven in de informatiematerialen voor de controlegroep. Ethisch gezien was dit terecht. Deinformatie kan echter besluitvormingsprocessen bij patiënten in de controlegroep hebben beïnvloed en het contrast tussenstudiegroepen hebben verminderd. Ten derde was het aantal ACP-gesprekken beperkt tot gemiddeld 1,3 per patiënt. Dit kan deimpact van het ACP-programma hebben beïnvloed. Ten slotte was de uitval van patiënten, hoewel verwacht in deze populatie, vrijhoog, en is de kwaliteit van het stervensproces onbekend.ConclusieDe ACTION-studie, tot op heden de grootste studie naar ACP onder patiënten met gevorderde kanker in 6 Europese landen, lietgeen effecten zien van het ACP-programma ‘Respecting choices’ op kwaliteit van leven, coping, patiënttevredenheid of gezamenlijkebesluitvorming. ACP leidde wel tot een toegenomen gebruik van specialistische palliatieve zorg en tot een toename vanwilsverklaringen in dossiers van patiënten in de ziekenhuizen waar het ACP-programma werd aangeboden. Onze bevindingensuggereren dat er alternatieve benaderingen nodig zijn om patiëntgerichte zorg aan het eind van het leven bij deze populatie teondersteunen.Online artikel en reageren op ntvg.nl/D5871Erasmus MC, afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam: dr. I.J. Korfage, epidemioloog; dr. L.J. Jabbarian, psycholoog; dr. S.Polinder, gezondheidseconoom; dr. A. van der Heide, arts n.p.-epidemioloog; dr. J.A.C. Rietjens, gezondheidswetenschapper. UMCUtrecht, Julius Centre for Health Sciences and Primary Care, Utrecht: dr. J.J.M. van Delden, medisch ethicus; dr. M.C. Kars,gezondheidswetenschapper; dr. M. Zwakman, verplegingswetenschapper.Contact: I.J. Korfage (i.korfage@erasmusmc.nl)Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.Agnes van der Heide en Judith A.C. Rietjens delen het laatste-auteurschap; dit artikel is geschreven namens het ACTION-consortium.Aanvaard op 20 maart 2021Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D5871Literatuur1. Wright AA, Zhang B, Ray A, et al. Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, andcaregiver bereavement adjustment. JAMA. 2008;300:1665-73. doi:10.1001/jama.300.14.1665. Medline2. Borreani C, Brunelli C, Bianchi E, Piva L, Moro C, Miccinesi G. Talking about end-of-life preferences with advanced cancer patients:factors influencing feasibility. J Pain Symptom Manage. 2012;43:739-46. doi:10.1016/j.jpainsymman.2011.05.011. Medline3. Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ. 1995;152:1423-33 Medline.4. Jabbarian LJ, Zwakman M, van der Heide A, et al. Advance care planning for patients with chronic respiratory diseases: a systematicreview of preferences and practices. Thorax. 2018;73:222-30. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-209806. Medline5. Zwakman M, Jabbarian LJ, van Delden J, et al. Advance care planning: A systematic review about experiences of patients with a life-threatening or life-limiting illness. Palliat Med. 2018;32:1305-21. doi:10.1177/0269216318784474. Medline—————ONDERZOEKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2021;165:D5871 76. Rietjens JAC, Sudore RL, Connolly M, et al; European Association for Palliative Care. Definition and recommendations for advancecare planning: an international consensus supported by the European Association for Palliative Care. Lancet Oncol. 2017;18:e543-51. doi:10.1016/S1470-2045(17)30582-X. Medline7. Brinkman-Stoppelenburg A, Rietjens JA, van der Heide A. The effects of advance care planning on end-of-life care: a systematicreview. Palliat Med. 2014;28:1000-25. doi:10.1177/0269216314526272. Medline8. Houben CHM, Spruit MA, Groenen MTJ, Wouters EFM, Janssen DJA. Efficacy of advance care planning: a systematic review andmeta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2014;15:477-89. doi:10.1016/j.jamda.2014.01.008. Medline9. Jimenez G, Tan WS, Virk AK, Low CK, Car J, Ho AHY. Overview of Systematic Reviews of Advance Care Planning: Summary ofEvidence and Global Lessons. J Pain Symptom Manage. 2018;56:436-59.e25. doi:10.1016/j.jpainsymman.2018.05.016. Medline10. Jones L, Harrington J, Barlow CA, et al. Advance care planning in advanced cancer: can it be achieved? An exploratory randomizedpatient preference trial of a care planning discussion. Palliat Support Care. 2011;9:3-13. doi:10.1017/S1478951510000490.Medline11. Johnson SB, Butow PN, Bell ML, et al. A randomised controlled trial of an advance care planning intervention for patients withincurable cancer. Br J Cancer. 2018;119:1182-90. doi:10.1038/s41416-018-0303-7. Medline12. Stein RA, Sharpe L, Bell ML, Boyle FM, Dunn SM, Clarke SJ. Randomized controlled trial of a structured intervention to facilitate end-of-life decision making in patients with advanced cancer. J Clin Oncol. 2013;31:3403-10. doi:10.1200/JCO.2011.40.8872. Medline13. Fischer SM, Kline DM, Min S-J, Okuyama-Sasaki S, Fink RM. Effect of Apoyo con Cariño (Support With Caring) trial of a patientnavigator intervention to improve palliative care outcomes for latino adults with advanced cancer: a randomized clinical trial. JAMAOncol. 2018;4:1736-41. doi:10.1001/jamaoncol.2018.4014. Medline14. Epstein AS, O'Reilly EM, Shuk E, Romano D, Li Y, Breitbart W, et al. A randomized trial of acceptability and effects of values-basedadvance care planning in outpatient oncology: person-centered oncologic care and choices. J Pain Symptom Manage. 2018;56:169-77.e1. Medline15. Bernacki R, Paladino J, Neville BA, et al. Effect of the serious illness care program in outpatient oncology: a cluster randomized clinicaltrial. JAMA Intern Med. 2019;179:751-9. doi:10.1001/jamainternmed.2019.0077. Medline16. Rietjens JAC, Korfage IJ, Dunleavy L, et al. Advance care planning – a multi-centre cluster randomised clinical trial: the researchprotocol of the ACTION study. BMC Cancer. 2016;16:264. doi:10.1186/s12885-016-2298-x. Medline17. Korfage IJ, Carreras G, Arnfeldt Christensen CM, et al. Advance care planning in patients with advanced cancer: A 6-country, cluster-randomised clinical trial. PLoS Med. 2020;17:e1003422. doi:10.1371/journal.pmed.1003422. Medline18. Jabbarian LJ, Maciejewski RC, Maciejewski PK, et al. The Stability of Treatment Preferences Among Patients With Advanced Cancer.J Pain Symptom Manage. 2019;57:1071-9.e1. doi:10.1016/j.jpainsymman.2019.01.016. MedlineONDERZOEKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2021;165:D5871 8

Advance care planning in patients with advanced cancer:A 6-European country, cluster-randomized clinical trial

https://pure.eur.nl/ws/files/37459532/d5871.pdf

Advance care planning in patients with advanced cancer:A 6-European country, cluster-randomized clinical trial

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

EUR Research Repository

EUR Research Repository