Objective: Our goal is to analyze the surgical and clinicopathological results of our first 30 laparoscopic partial nephrectomies (LPN) performed consecutively and correlate the results with the literature.
Material and methods: This is a cases series, with 30 patients (20 men and 10 women) operated between 2006 and 2008. We assessed the clinicopathological factors and complications. The mean and median follow-up was 25 and 5 months.
Results: Resected tumors had an average size of 2.4 cm. 60% of the tumors were malignant. The pathological stage was pT1 in 100% of cases (47% grade I, 53% Fuhrman grade II).
Surgical margins were positive in 3 cases, switching to open surgery. Intraoperative bleeding was 74.66 cc (35.7±SD) and 70 cc of mean and median. The mean operative time was 214.4min (±69) and ischemia time of 31.3min (±13.8).
Conclusions: Our results are similar to those reported in the literature, except for positive margins and conversion attributable to the learning curve

Barba, J.F. (Javier Fermín)

Pascual-Piedrola, J.I. (Juan Ignacio)

Rincon-Mayans, A. (Anibal)

Romero-Vargas, L. (Luis)

Tolosa-Eizaguirre, E. (Egoitz)

Zudaire, J.J. (Juan Javier)

Barba-Abad, J.F. (Javier Fermín)

Zudaire-Bergera, J.J. (Juan Javier)

Universidad de Navarra

Nefrectomía parcial laparoscópica. Análisis de los primeros 30 casos de nuestra serie y revisión de la literatura

Dadun, University of Navarra

AC TA S U RO L E S P. 2 010 ;34 ( 9 ) : 7 98–801Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/06/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.www.elsevier.es/actasuroActas Urolo´gicas Espan˜olasE. Tolosa Eiza0210-4806/$ - see frdoi:10.1016/j.acuroAutor para correspCorreo electro´nicOriginal breve - Ca´ncer de rin˜o´nNefrectomı´a parcial laparosco´pica. Ana´lisis de los primeros30 casos de nuestra serie y revisio´n de la literaturaguirre , J.I. Pascual Piedrola, J. Barba Abad, A. Rinco´n Mayans,L. Romero Vargas y J. Zudaire BergeraDepartamento de Urologı´a, Clı´nica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Espan˜ainformacio´n del artı´culo r e s u m e nHistoria del artı´culo:Recibido el 9 de enero de 2010Aceptado el 17 de junio de 2010On-line el 17 de julio de 2010Palabras clave:Nefrectomı´a parcial laparosco´picaLaparoscopiaCarcinoma renalont matter & 2010 AEU.2010.06.001ondencia.o: etolosaei@unav.es (E.Objectivo: Nuestro objetivo es analizar los resultados quiru´rgicos y clı´nicopatolo´gicos denuestra serie de 30 Nefrectomı´as Parciales Laparosco´picas (NPL) realizadas de formaconsecutiva y correlacionar los resultados con la literatura.Material y me´todos: Se trata de una serie de casos, con 30 pacientes (20 varones y 10mujeres) operados entre 2006 y 2008. Hemos valorado los factores clı´nico-patolo´gicos y lascomplicaciones. La media y mediana de seguimiento fue de 25 y 5 meses.Resultados: Los tumores resecados tenı´an un taman˜o medio de 2,4 cm. El 60% de lostumores fueronmalignos. El estadio patolo´gico fue pT1 en el 100% de los casos (47% grado I,53% grado II de Furhman).Obtuvimos ma´rgenes quiru´rgicos positivos en 3 casos, reconvirtie´ndolos a cirugı´aabierta. El sangrado intraoperatorio fue de 74,66 cc (735,7 DE) y 70 cc de media y mediana.La media de tiempo quiru´rgico fue de 214,4min (769 DE) y tiempo de isquemia de 31,3min(713,8 DE).Conclusiones: Nuestros resultados son superponibles a los reflejados en la literatura,exceptuando los ma´rgenes positivos y reconversiones, atribuibles a la curva de aprendizaje.& 2010 AEU. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.Laparoscopic Partial Nephrectomy. Analysis of first 30 cases of our seriesand review of the literaturea b s t r a c tKeywords:Laparoscopic Partial NephrectomyLaparoscopyRenal carcinomaObjective: Our goal is to analyze the surgical and clinicopathological results of our first 30laparoscopic partial nephrectomies (LPN) performed consecutively and correlate the resultswith the literature.Material and methods: This is a cases series, with 30 patients (20 men and 10 women)operated between 2006 and 2008. We assessed the clinicopathological factors andcomplications. The mean and median follow-up was 25 and 5 months.Results: Resected tumors had an average size of 2.4 cm. 60% of the tumors were malignant.The pathological stage was pT1 in 100% of cases (47% grade I, 53% Fuhrman grade II).. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.Tolosa Eizaguirre).Surgical margins were positive in 3 cases, switching to open surgery. IntraoperativeIntroduccio´nMaterial y me´todosAC TA S U RO L E S P. 2 010 ;34 ( 9 ) : 7 98–801 799Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/06/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.bleeding was 74.66 cc (35.77SD) and 70 cc of mean and median. The mean operative timewas 214.4min (769) and ischemia time of 31.3min (713.8).Conclusions: Our results are similar to those reported in the literature, except for positivemargins and conversion attributable to the learning curve.& 2010 AEU. Published by Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.el taman˜o y estadio clı´nico del tumor se procedio´ a suDescripcio´n de la te´cnicaLa Nefrectomı´a Parcial (NP) abierta ha demostrado tener losmismos resultados oncolo´gicos, a medio y largo plazo, que laNefrectomı´a Radical (NR), con mejores resultados en cuanto apreservacio´n de funcio´n renal y calidad de vida del pacientese refiere1–4. Los avances tecnolo´gicos han propiciado laadaptacio´n de la cirugı´a laparosco´pica a la NP. Desde que laNefrectomı´a Parcial Laparosco´pica (NPL) fuera descrita en1993, esta te´cnica ha ido evolucionando, a la par que susindicaciones, hasta ser una opcio´n adoptada por numerososcentros que ya han publicado sus experiencias.En un momento en el que la NPL ya se ha establecido eincluso comienza a mostrar los mismos resultados oncolo´gi-cos con mejores resultados funcionales en masas renales4 4 cm en comparacio´n con la Nefrectomı´a Radical Laparos-co´pica (NRL), como veremos despue´s, hemos incorporadoesta te´cnica a la pra´ctica diaria de nuestro servicio. El objetivode este artı´culo es analizar los resultados quiru´rgicos yclı´nicopatolo´gicos de nuestros primeros 30 casos de NPL ysu comparacio´n con la literatura publicada al respecto.Analizamos una serie de casos que incluye a 30 pacientes, delos cuales 20 eran varones y 10 mujeres. Fueron intervenidosconsecutivamente entre los an˜os 2006 y 2008. Todos lospacientes fueron intervenidos mediante NPL previa obtencio´nde los consentimientos informados pertinentes. La media ymediana de seguimiento de estos pacientes ha sido de 25 y 5meses respectivamente.Se han valorado factores clı´nicopatolo´gicos y complicacio-nes, que comprenden:Localizacio´n, lateralidad y taman˜o tumoral, estadio clı´nico,estadio patolo´gico, grado patolo´gico y estirpe tumoral, tiempoquiru´rgico, tiempo de isquemia, sangrado intraoperatorio,descenso de la hemoglobina (Hb), aumento de la creatinina(Cr), ma´rgenes quiru´rgicos, recurrencias y reconversio´n acirugı´a abierta.Para calcular el sangrado intraoperatorio se midio´ lacantidad de lı´quido aspirado, a lo que le restamos la cantidadde suero introducido a modo de lavador. Para el registro de losaumentos o descensos de Hb se tuvieron en cuenta laanalı´tica previa y la inmediatamente posterior a la interven-cio´n. En cambio, para obtener las cifras de Cr se tomaron encuenta la analı´tica previa y la de la primera revisio´n.Todos los pacientes presentaban tumoreso4 cm, sin afec-tacio´n del hilio renal ni vı´a urinaria. Para ello todos lospacientes eran estadiados mediante TAC. Una vez confirmadointervencio´n.Vı´a de abordajeCon el paciente colocado en decu´bito lateral sobre en ladocontralateral al rin˜o´n afecto, a vı´a de abordaje elegida pornosotros es la transperitoneal. En nuestra serie, solo en unaocasio´n se opto´ por un abordaje retroperitoneal medianteretroperitoneoscopia.Control del hilio renalPara el control del pedı´culo vascular nuestra eleccio´nprincipal fue el uso de los clamps tipo Bulldog laparosco´picos.Las complicaciones derivadas de esta te´cnica, tales como ladificultad para la retirada del clamp o la pe´rdida del controlvascular por liberacio´n accidental del clamp fueron a su vezanecdo´ticas. En 2 ocasiones se coloco´ un clamp de Satinskytranscuta´neo introducido mediante la retirada de uno de lostro´cares.En los casos en los que empleamos el Bulldog el clampajeera arterial. Con el Satinsky el clampaje era de todo elpedı´culo vascular en bloque.Hemostasia y agentes hemosta´ticosTras la reseccio´n del tumor realizamos una sutura a puntossueltos de Vicryl& fijados con ayuda de Hem-o-lock& laparos-co´picos en ambos extremos para mantener la tensio´nnecesaria a la hora de realizar la hemostasia. Finalizada lasutura, aplicamos un material hemosta´tico sobre la superficiesuturada. El material que elegimos para dicha tarea era elSurgicel& (Ethicon, Somerville, NJ, EE.UU.) en la mayorı´a de loscasos. Otros materiales como el TachoSil& (Nycomed UK Ltd,UK), que u´nicamente se empleo´ en 2 ocasiones, se usaron deforma muy puntual y generalmente para reforzar la hemos-tasia realizada con el Surgicel&.Biopsia intraoperatoriaLa biopsia intraoperatoria no se llevo´ a cabo de formasistema´tica. U´nicamente en aquellos casos en los que existı´ala duda sobre la posibilidad de dejar ma´rgenes positivosoptamos por ella. De los 30 realizados tuvimos ma´rgenespositivos en 3 ocasiones, que se reconvirtieron a cirugı´aabierta para ampliar los ma´rgenes quiru´rgicos. Actualmente,y como ya argumentaremos ma´s tarde, si los ma´rgenes sondudosos o el cirujano tiene la impresio´n de haber extirpado la Tabla 2 – Resultados anatomopatolo´gicos y quiru´rgicosde nuestra serieEstadio patolo´gicoT1a 87%T1b 13%Grado patolo´gicoGrado I de Fu¨rhman 47%Grado II de Fu¨rhman 53%Estirpe tumoralCarcinoma de ce´lulas claras 50%Angiomiolipoma 27%Oncocitoma 13%Carcinoma papilar 6,7%AC TA S U RO L E S P. 2010 ;34 (9 ) : 7 98 –801800Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/06/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.lesio´n a pesar de que la biopsia intraoperatoria informe dema´rgenes positivos, adoptamos una actitud conservadora yse opta por la vigilancia activa.Para finalizar colocamos un drenaje que, en ausencia decomplicaciones, se retira a las 24h. En ningunos de los casosse coloco´ cate´ter ureteral alguno ya que en ninguna de lasintervenciones se abrio´ la vı´a urinaria.El seguimiento de los pacientes se realizo´ mediante lamisma te´cnica de imagen, la TAC. La primera revisio´n larealizamos a los 3 meses de la intervencio´n.Resultadospara tumores renales o 4 cm. Puede llevarse a cabo tambie´n,Carcinoma cromo´fobo 3,3%Tiempo quiru´rgico (media en min) 214,4 (769 DE)Tiempo de isquemia (media en min) 31,39 (713,7 DE)Sangrado operatorio (media en cc) 74,66 (735,7 DE)Descenso de Hb (media en gramos) 2,59 gramosAumento de creatinina 0,209 de mediaMa´rgenes positivos 3 casos (10%)Cirugı´as reconvertidas 4 casos (12%)Transfusio´n de hemoderivados 1 caso (3,3%)Hematomas perirrenales 1 caso (3,3%)Fı´stulas urinarias 0 casosLos resultados clı´nicopatolo´gicos de nuestra serie, ası´ comolas variables estudiadas se describen en la tabla 1.De la misma forma, en la tabla 2 mostramos los resultadosanatomopatolo´gicos y quiru´rgicos de nuestra serie. En lamisma podemos ver el estadio y grado patolo´gico, la estirpetumoral, los tiempos quiru´rgicos y las complicaciones denuestra serie de pacientes intervenidos mediante NPL.Adema´s de lo mostrado en las tablas, cabe puntualizarque en el postoperatorio uno de los pacientes padecio´ unahemorragia postoperatoria con formacio´n de hematomaperirrenal de gran taman˜o. Fue manejado con medidasconservadoras y requirio´ la transfusio´n de 2 concentradosde hematı´es.No hemos tenido ningu´n caso de fı´stula urinaria en nuestraserie.Discusio´nDe acuerdo con la guı´a de carcinoma renal de la Asociacio´nEuropea de Urologı´a de 2009, la NP es un tratamiento curativoTabla 1 – Variables y resultados clı´nico-patolo´gicos denuestra serieNu´mero de pacientes intervenidos 30SexoVaro´n 20Mujer 10Media de edad 57,29 an˜osTiempo de estancia media hospitalaria 3,62 dı´asTiempo de seguimientoMedia 25 mesesMediana 5 mesesTipo de seguimiento TACTaman˜o medio del tumor 2,4 cmPeso medio del tumor 14,88 gramosLocalizacio´n del tumorPolo superior 20%Tercio medio 30%Polo inferior 50%Lateralidad del tumorRin˜o´n derecho 53%Rin˜o´n izquierdo 47%siempre y cuando sea un centro con experiencia, en masas deentre 4 y 7 cm de dia´metro, de la misma forma en que serecomienda la eleccio´n de la vı´a laparosco´pica solo en centroscon experiencia.Solo desde el punto de vista de la igualdad o lamejorı´a de losresultados oncolo´gicos puede sostenerse el uso de la nefrecto-mı´a parcial frente a la total. En ese aspecto existen numerosaspublicaciones con grandes series de pacientes que demuestranlos mismos o mejores resultados a medio y largo plazo.En las publicaciones ma´s recientes sobre NPL, se describenun 0–1,7% de recurrencias locales, con una frecuenciade ma´rgenes positivos del 2,4% (1,6–2,9%)6–8. El significadode la existencia de dichos ma´rgenes, o la duda de sobresu existencia tiene una repercusio´n incierta. En la experienciade la Clı´nica Mayo, solo el 4,5% de los pacientes con ma´rgenespositivos desarrollan una recurrencia local, con una mediade seguimiento de 30 meses5. La presencia de ma´rgenespositivos no se correlaciona con el desarrollo de recurrenciaslocales. Comparando estos resultados con nuestra serieobservamos que en nuestro caso el porcentaje de ma´rgenespositivos es alto (10%). Como ya hemos comentado antes,se decidio´ reconvertir los 3 casos de ma´rgenes positivos acirugı´a abierta para ampliar los ma´rgenes. Hoy en dı´a, y atenor de publicaciones como las de la Clı´nica Mayo y losresultados oncolo´gicos en pacientes con ma´rgenes positivosaportados por el Dr. Permpongkosol, Colombo y Gill5 en la quese observa que la presencia de ma´rgenes no se correlacionacon el desarrollo de recidivas locales, nuestra actitud es la derealizar una vigilancia activa de estos pacientes mediantecontroles perio´dicos con TAC.El las series de NPL publicadas se observa un porcentajemayor de lesiones de cara´cter benigno (26–45,6%)6,9,10 si locomparamos con lo publicado a cerca de la NP abierta. Ennuestra serie, el porcentaje de lesiones que a la postrepresenta un cara´cter benigno (40%) es similar a lo publicado6,9,10son superponibles a los reflejados en la literatura. El aumentoConflicto de interesesAC TA S U RO L E S P. 2 010 ;34 ( 9 ) : 7 98–801 801Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/06/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.en las principales series de NPL (26–45,6%) .No hemos realizado aun un seguimiento lo suficientementelargo como para aportar datos de supervivencia ca´ncerespecı´fica.EL uso de la NPL requiere previamente demostrar quees una te´cnica segura, con un porcentaje de complicacionesquiru´rgicas y posquiru´rgicas menores o al menos similaresque la NRL. Han sido muchos los grupos que han publicado suexperiencia al respecto.La NPL es una te´cnica compleja. Incluso en manos expertas,se ha visto que potencialmente puede presentar una alta tasade complicaciones. Especı´ficamente, el sangrado intra y post-operatorio con transfusio´n, la fı´stula urinaria y la existencia dema´rgenes positivos son las complicaciones de mayor entidad.La mayorı´a de las complicaciones que podemos veren la NRL son susceptibles de aparecer en la NPL. Simmonsy Gill11 revisaron series de 200 paciente hallando un 19% decomplicaciones, de los cuales el 71% eran complicacionesmenores. Describieron un 4,5% de complicaciones de tipohemorra´gico y un 2% de fı´tulas urinarias, con un sangradointraoperatorio medio de 150–250cc. En nuestra serie lamedia de sangrado intraoperatorio es de 74,66 cc, el porcen-taje de hemorragias postoperatorias es del 3,3% y no hemostenido ningu´n caso de fı´stula urinaria.La mayorı´a de los cirujanos llevan a cabo la NPL conayuda de algu´n agente hemosta´tico o sellante para preveniry disminuir el riesgo de hemorragias. Existen infinidadde materiales con este fin y su uso depende de la experienciay preferencias del cirujano. En nuestro caso, y como yase ha comentado antes, el Surgicel& es el material elegido.No obstante, cuando se produce el sangrado postoperatorio,el manejo del mismo depende de la severidad del cuadro.El clampaje del hilio renal se considera una parte funda-mental de la intervencio´n; realizando un control hemosta´ticoy consiguiendo un campo )seco* en el que poder ver mejorlos lı´mites del tumor que se esta´n resecando. Tambie´n per-mite una correcta visualizacio´n del sistema colector y facilitasu reparacio´n en el caso en el que resulte dan˜ado. El Tiempode Isquemia Caliente (TIC) es un factor fundamental que secontrola con celo. Se considera que el lı´mite superior deltiempo de isquemia aceptable es de 30min12.Porpiglia12 et al estudiaron una serie de 18 pacientes con unTIC 430min. Hallaron que la pe´rdida de funcio´n renal erama´xima entre 32 y 42min. El ana´lisis estadı´stico demostro´que la pe´rdida de la funcio´n renal, valorada mediante lamonitorizacio´n del aclaramiento renal, u´nicamente se veı´ainfluenciada por la duracio´n del TIC (po 0,005). Por tantoconcluyeron que es preciso tratar de disminuir el TIC pordebajo de los 30min.En nuestra serie el TIC medio es de 31min. Si bien se havalorado la variacio´n de las cifras de creatinina, no emplea-mos de forma sistema´tica los renogramas para valoracio´n defuncio´n renal.ConclusionesAunque la NPL es una te´cnica demandante, los resultadosobtenidos en tiempo quiru´rgico, isquemia caliente y sangradoen los ma´rgenes positivos y reconversio´n son atribuiblesa la curva de aprendizaje. Es de esperar una mejora deestos resultados conforme avancemos en el dominio de late´cnica.Los beneficios potenciales de esta te´cnica, ası´ como laprogresiva mejorı´a de los tiempos quiru´rgicos y la disminu-cio´n de las complicaciones han hecho de esta te´cnica elprocedimiento de eleccio´n para el tratamiento de tumoresrenales estadio T1 y T2 en nuestro centro.Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.B I B L I O G R A´ F I C A1. Lee CT, Katz J, Shi W, Thaler HT, Reuter VE, Russo P. Surgicalmanagement of renal tumors 4 cm or less in a contemporarycohort. J Urol. 2000;163:730–6.2. Fergany AF, Hafez KS, Novick AC. Long-term results ofnephron sparing surgery for localized renall cell carcinoma:10-year followup. J Urol. 2000;163:442–5.3. Lesage K, Joniau S, Fransis K, Van Poppel H. Comparisonbetween open partial and radical nephrectomy for renaltumors: perioperative outcome and health-related quality oflife. Eur Urol. 2007;51:614–20.4. McKiernan J, Simmons R, Katz J, Russo P. Natural history ofchronic renal insuficiency after partial and radical nephrec-tomy. Department of Urology, Memorial Sloan-KetteringCancer Center, New York, New York 10021, USA. Urology2002;59:816-20.5. Permpongkosol S, Colombo Jr JR, Gill IS, Kavoussi LR.Positive surgical parenchymal margin after laparoscopicpartial nephrectomy for renal cell carcinoma. Oncologicaloutcomes. J Urol. 2006;176(6 Pt 1):2401–4.6. Bollens R, Rosenblatt A, Espinoza BP, De Groote A, Quackels T,Roumeguere T, et al. Laparoscopic partial nephrectomy with‘‘on-demand’’ clamping reduces warm ischemia time. EurUrol. 2007;52:804–10.7. Porpiglia F, Fiori C, Terrone C, Bollito E, Fontana D, Scarpa RM.Assessment of surgical margins in renal cell carcinoma afternephron sparing : a comparative study: laparoscopy vs opensurgery. J Urol. 2005;173:1098–101.8. Breda A, Stepanian SV, Liao J. Positive margins in laparoscopicpartial nephrectomy in 855 cases: a multi-institutional surveyfrom the United States and Europe. J Urol. 2007;178.47-50.dicussion 50.9. Venkatesh R, Weld K, Ames CD, Fingenshau SR, Sundaram CP,Andriole GL, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renalmasses: effect of tumor location. Urology. 2006;67:1169–74.discussion 1174.10. Link RE, Bhayani SB, Allaf ME, Varkarakis I, Inagaki T, Rogers C,et al. Exploring the learning curve, pathological outcomes andperioperative morbidity of laparoscopic partial nephrectomyperformed for renal mass. J Urol. 2005;173:1690–4.11. Simmons MN, Gill IS. Decreased complications of contem-porary laparoscopic partial nephrectomy: use of a standarizedreporting system. J Urol. 2007;177:2067–73. dicussion 2073.12. Porpiglia F, Renand J, Billia M, Musso F, Volpe A, Burruni R, et al.Is renal warm ischemia over 30min during laparoscopic partialnphrectomy possible? One-year results of a postoperative study.Eur Urol. 2007;52:1170–8.

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