La asistencia médica a pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es habitualmente compleja debido a las características peculiares de esta enfermedad y al gran número de complicaciones infecciosas, metabólicas, neurológicas y en general, de todo tipo que presentan 1.3. Estos factores y la potencial gravedad que pueden representar, hace que con frecuencia estos pacientes soliciten asistencia médica en régimen urgente. La atención urgente a este colectivo de pacientes está poco organizada a nivel sanitario en nuestro país, ya que no se ha creado un dispositivo de asistencia sanitaria específica y la atención ambulatoria que reciben es claramente insuficiente

Camp Herrero, J.

Fernández-Solà, J. (Joaquim)

Masanés i Torán, Ferran

Pedrol, Enric

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Diposit Digital de la Universitat de Barcelona

56 emergencias R E v s o N E s ASISTENCIA URGENTE A PACIENTES CON INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: UN PROBLEMA QUE CRECE E. Pedrol Clotet, J. Fernández-Solá, F. Masanés Torán, J. Camp Herrero Servicio de Medicina Interna General. Unidad de Urgencias. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona. La asistencia médica a pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es ha­bitualmente compleja debido a las características pe­culiares de esta enfermedad y al gran número de com­plicaciones infecciosas, metabólicas, neurológicas y en general, de todo tipo que presentan 1.3. Estos factores y la potencial gravedad que pueden representar, hace que con frecuencia estos pacientes soliciten asistencia médica en régimen urgente. La atención urgente a este colectivo de pacientes está poco organizada a nivel sa­nitario en nuestro país, ya que no se ha creado un dis­positivo de asistencia sanitaria específica y la atención ambulatoria que reciben es claramente insuficiente. En este sentido, la creación en algunas zonas de Hos­pitales de Día o dispensarios específicos se ha mostra­do útil\ pero habitualmente no soluciona las urgen­cias médicas que estos presentan. Por ello, cuando un paciente con infección por VIH presenta una urgen­cia médica consulta casi siempre a una unidad de ur­gencias, que suele ser la del Hospital de referencia de la zona donde vive4-6• Como es conocido, estas unida­des de urgencias hospitalarias se encuentran en un si­tuación de mantenida sobresaturación7, 8, En los últi­mos años, ha existido un incremento exponencial de demanda de atención urgente a nivel hospitalario en pacientes con infección por VIH e incluso un progre­sivo aumento del número de ingresos hospitalarios Correspondencia: Dr. Enrie Pedrol Clotet. Servicio de Medicina Interna General. Hospital CIínic i Provincial. Villarroel 170, 08036 Barcelona. que motivan9-13. Ello es debido a varios factores entre los que están el creciente número global de pacientes con infección por el VIH, el aumento de su supervi­vencia y la necesidad de realizar exploraciones com­plementarias complejas que difícilmente se pueden realizar en el nivel primario o incluso secundario de la atención médica349,13-16, Parece evidente que esta situación es difícilmente sostenible y que deben plan­tearse posibles alternativas asistenciales bajo el riesgo de colapsar progresivamente la atención médica a este nivel. Y todo ello, sin entrar en consideración respec­to al impacto económico que representa esta atención sobre el servicio sanitario global12, 17. 18. Además de estas consideraciones respecto al impac­to cuantitativo de las consultas urgentes, existen otros problemas adicionales derivados de las características peculiares de estos pacientes y que complican aún más su asistencia. Así, es frecuente que exista un descono­cimiento por parte del personal sanitario en el área de U rgencias de la condición de paciente portador de la infección con el consiguiente aumento del riesgo de exposición laboral13, 19,20-22. Se ha constatado que has­ta un 10 % del total de pacientes con infección por VIH que consultan a urgencias no manifiestan o des­conocen su condición de portador de esta enferme­dadl3. No es raro que estos pacientes acudan a urgen­cias sin ningún tipo de informe médico que aclare su situación previa a pesar de que puedan incluso haber­se realizado múltiples consultas, exploraciones o in­gresos previos, Asimismo, no debe olvidarse la poten­cial conflictividad en su asistencia derivada del con­sumo de drogas de abuso, ya que los toxicómanos son 282 Emergencias. Vol. 4, Núm. 6, Noviembre-Diciembre 1992 el grupo de riesgo para VIH más frecuente en nuestro país 134. Con frecuencia, se trata de pacientes con gra­ves problemas sociales previos o motivados por la si­tuación de su enfermedad4. 23 y muchos de ellos some­tidos a régimen de confinamient024. 25. Por ello, es fre­cuente que estos pacientes acudan a urgencias sin un motivo o síntoma orgánico concreto, sino que consul­tan sólo por la problemática social referida, que es di­ficilmente solucionable desde urgencias. El número de pacientes con infección por el VIH no deja de crecer, tanto por el aumento cuantitativo glo­bal de su incidencia como por la mayor supervivencia de los pacientes ya infectados (aumento de prevalen­cia)9. 15. Esto condiciona que los pacientes presenten estadíos más avanzados de su enfermedad y, por ello, un deterioro inmunológico mayor, lo que origina en­fermedade más graves o adición de nuevas enferme­dades a las previamente existentes9, 13. 26. 27. Este au­mento de incidencia y prevalencia es evidente tam­bién a nivel de la asistencia urgente. Así, en un estu­dio previo realizado en un hospital de tercer nivel de un área urbana de Barcelona 13, se ha objetivado que hasta un 10 % de los pacientes atendidos en el servi­cio de urgencias son portadores de la infección por VIH, la mayoría de ellos en estadío IV Cl' lo que da una cierta medida de la magnitud del problema. Por otro lado, la atención de estos pacientes precisa habitualmente un gran número de exploraciones com­plementarias con requerimientos tecnológicos o de in­fraestructura complejos (tomografías axiales compu­tadorizadas, resonancia magnética) o especiales (prue­ba del látex para el criptococo, determinación de ade­nosindesaminasa), que no están al alcance de todos los servicios de urgencias. Además, es en este mismo gru­po de pacientes donde se realizan un mayor número de pruebas complementarias rutinarias como gasome­trías, exploraciones radiológicas, hemogramas o pun­ciones lumbares3. 4, 9,12. La realización de estas explo­raciones ocasiona por su número o complejidad la prolongación del tiempo de atención médica de los pa­cientes en urgencias. La especial dinámica de actuación inmediata en la atención urgente, condicionada por la gravedad de los pacientes atendidos y la presión ambiental, hace que con frecuencia se sacrifiquen las más elementales me­didas de protección en aras de una mayor rapidez de actuación5. 12. 22. En el caso de la atención a pacientes con infección por VIH, este factor hace que pueda au­mentar de forma considerable el riesgo de que se pro­duzca una exposición laboral accidental. De hecho el mayor número de accidentes producidos entre perso-nal sanitario se produce en el área de reanimación de los servicios de urgencia11. 12.22. 29. Llegados a este punto, nos planteamos cuál debe ser la dinámica ideal para optimizar o mejorar la aten­ción urgente a estos pacientes. Entendemos que las so­luciones a los problemas planteados no son fáciles de­bido a la cantidad de factores implicados y a su difícil puesta en práctica. Sin embargo, la magnitud del pro­blema y la previsión posiblemente cierta de que nos hallamos sólo ante la punta del iceberg15 del mismo hace que deban intentar aplicarse soluciones de la for­ma, y valga la redundancia, más urgente posible. Cr�e­mos que la solución ideal sería la puesta en práctica efectiva y real de un programa que englobara a todos los niveles de asistencia sanitaria, desde la asistencia primaria hasta la hospitalaria incluyendo la coordina­ción interna de sus diferentes áreas de asisten­cia4, 9. 31-34. La situación real de la asistencia a pacien­tes con infección por VIH en nuestro medio puede abstraerse de un estudio comparativo de la atención urgente de los pacientes con infección por VIH reali­zado en los diferentes niveles de asistencia de una mis­ma área médica urbana de Barcelona9• En este estu­dio se ha podido constatar que a nivel primario, es poco frecuente la consulta de este colectivo de pacien­tes y que, cuando la realizan, no es por un verdadero motivo médico sino para la gestión u obtención de fár­macos o por trámites administrativos. Por ello el gra­do de adecuación de estas consultas se valoró como muy bajo (20 %) a este nivel. Contratariamente, en el servicio de urgencias del hospital terciario de referen­cia, el número de consultas urgentes de estos pacien­tes era muy alto (10% del total de consultas) y clara­mente en aumento exponencial en los últimos años. El grado de adecuación de las consultas a este nivel era del 62 %. En este mismo estudio, se valoraba la uti­lidad de un dispensario de urgencias extrahospitala­rias generales en la atención de estos pacientes y se concluyó que esta unidad podía atender de forma efec­tiva la mayoría de las demandas urgentes de atención de este colectivo, con un grado de adecuación de las consultas del 56 %. En caso de requerir un ingreso hos­pitalario, se contactaba directamente con la unidad de hospitalización sin tener que derivar al paciente a la unidad de urgencias, evitando de esta manera sobre­cargas innecesarias. Igual conexión debería existir en­tre estos centros y los niveles de atención primaria donde deberían controlarse habitualmente estos pa­cientes en las fases estables de su enfermedad, tanto iniciales como finales. Sin embargo, esta conexión no se evidenció en la práctica. E. Pedrol elotet et al.-Asistencia urgente a pacientes con VIH 283 57 58 Vemos pues, que parte de esta problemática viene causada por el tipo y organización de la asistencia mé­dica que reciben los pacientes con infección por VIR. La mayoría de ellos se controlan de forma habitual a nivel de un ambulatorio de enfermedades infecciosas o a nivel de Hospital de Día, donde se les visita regu­larmente para realizar el control del tratamiento que siguen y la profilaxis de las infeciones oportunistas que presentan. Estas unidades, sin embargo, no asu­men actualmente su atención urgente dada su poca do­tación de personal y medios técnicos, por lo que no su­ponen una alternativa válida para descongestionar las urgencias hospitalarias. Tampoco existe habitualmen­te una buena conexión entre estas unidades y la aten­ción primaria. Así, el paciente con infección por VIR tiende habitualmente a acudir a los grandes hospita­lesO, hecho comprobado también en un estudio re­ciente en nuestra ciudad9. Por ello, la adecuación glo­bal de la consulta urgente de estos pacientes es baja. Así, en un estudio realizado en Estados Unidos, era cercana al 25 %12 Y en otros realizados en nuestro me­dio era del 50 %9. Con sólo evitar la llegada de estos porcentajes a los servicios de urgencias, ya se conse­guiría un gran alivio para los mismos. Esta falta de adecuación probablemente derive, tal como ha demos­trado algún estudio previ035, a la desconfianza que presentan estos pacientes a la hora de acudir a otros centros diferentes de los de alto nivel y de la situación de un escaso control médico a nivel de atención pri­maria. Por otra parte, un número considerable de pa­cientes con infección por VIR consultan a urgencias por su situación terminal sin otros problemas adicio­nales. Este grupo de pacientes creemos que no debe­rían remitirse a urgencias ya que pueden atenderse de forma extrahospitalaria. Para ello, deberían mejorar­se las posibilidades de atención docimiciliaria super­visada por el equipo médico de atención primaria. Condición indispensable sería una mejoría de la edu­cación sanitaria del paciente y de su familia ya desde el momento del diagnóstico para que, al llegar a estas fases terminales de la enfermedad, entiendan que el hospital no siempre es la única solución a sus proble­mas. Una alternativa intermedia es el sistema de hos­pitalización domiciliaria, poco utilizado en nuestro país y que serviría para la atención de pacientes en fase de cuidados mínimos. Finalmente, otro medio adicional o intermedio para contribuir a mejorar la atención urgente extrahospitalaria de estos pacientes sería la creación de un mayor número de dispensarios de Urgencias extrahospitalarias generales dotados de una pequeña pero básica infraestructura y bien coor-dinados con el hospital de referencia y con los servi­cios de atención primaria. Las experiencias piloto en este sentido han mostrado una gran utilidad4. 9. 32. La solución a esta problemática planteada no pare­ce cercana ni fácil. Sin embargo, como profesionales implicados, creemos que deben abordarse todas las posibles soluciones asequibles, bajo riesgo de un ma­yor deterioro de la asistencia en urgencias a los pa­cientes con infección por VIR. Bibliografía 1. Mallolas, J., Latorre, X.; Gatell, l M. et al. Análisis clínico de los primeros 145 casos consecutivos de síndrome de inmunode­ficiencia adquirida. Med. Clin. (Bar.) 1988; 91: 721-724. 2. Casabona, J., Salas, T., Segura, A. Evolución de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida en Cataluña. Análisis descriptivo del registro de casos. Med. C1in. (Bar.) 1989; 92: 441-446. 3. Lahoz, c., Valencia, M. E., Mostaza J et aL Problemática del pa­ciente seropositivo frente al virus de la inmunodeficiencia huma­na en el servicio de urgencias de un hospital (resumen). Emer­gencias 1989; 1: 60. 4. 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Pedrol elotet et al.-Asistencia urgente a pacientes con VIH 285 

Asistencia urgente a pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: un problema que crece

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