J. Román Alvarado

M. Vicente Enamorado

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752016 Fundación Pharmaceutical Care España. Todos los derechos reservados - ISSN 1139-6202Pharm Care Esp. 2016; 18(2): 75-80CASO CLÍNICOFecha de  recepción: 07/03/ 2016   Fecha aceptación: 02/04/2016Correspondencia: Macarena VicenteCorreo electrónico: macarena_vicente@hotmail.com1Titular de oficina de farmacia, en Farmacia San Julián. Sevilla. 2Macarena Vicente Enamorado. Adjunta en Farmacia San Julián. Sevilla.Román Alvarado J1, Vicente Enamorado M2.Optimización de la farmacoterapia y health coaching en paciente diabético tipo 2 mal controlado.Farmacotherapy optimization and health coaching in 2 type diabetic patient poorly controlled.INTRODUCCIÓN:En el contexto del proceso asistencial denominado en España seguimiento farmacoterapéutico, el papel del farmacéutico clínico es satisfacer las necesidades farmacoterapéuticas del paciente, para que haciendo un uso correcto de los medicamentos que precisa, se alcancen los objetivos terapéuti-cos deseados, minimizando los efectos secundarios. Esta práctica asistencial usualmente comienza a requerimiento del paciente con un motivo de consulta que debe ser resuelto, pero no nos podemos conformar con solucionar solamente este problema sino que debemos realizar un abordaje integral de sus necesidades, mediante la evaluación de su farmacoterapia y el análisis cualitativo de sus creen-cias, de sus miedos y de sus expectativas en la relación del paciente con su medicación y su enferme-dad.ABREVIATURAS:DM2: Diabetes Mellitus tipo 2  HTA: Hipertensión arterial SFT: Seguimiento farmacoterapéutico PS: Problema de salud RCV: Riesgo cardio-vascular RNM: Resultado negativo de la medicación762016 Fundación Pharmaceutical Care España. Todos los derechos reservados - ISSN 1139-6202Caso ClínicoPharm Care Esp. 2016; 19(2): 75-80Román Alvarado J1, Vicente Enamorado M2.Optimización de la farmacoterapia y health coaching en paciente diabé-tico tipo 2 mal controlado.PRESENTACIÓN DEL CASOVarón de 74 años con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) e hipertensión arterial (HTA), paciente habitual de la farmacia que en Octubre de 2014 acude a la misma con informe de medicina interna de ese mismo mes, en el que se refleja un valor de hemoglobina glicosilada de 8,7 %, la cual ha ido empeorando a lo largo del año 2014 (de 7,5% en mayo a 8,7 %), por lo que el médico de medicina interna modifica la dosis de insulina (Novomix 30) de 38 UI/día (22-0-16) a comienzos del año 2014 a 52 UI/ día (30-0-22). El  resto del tratamiento para su DM2 es  Sitagliptina 100 mg (Xelevia®) (1/0/0).Con la estrategia terapéutica actual el paciente refiere su desconcierto al presentar valores elevados de glucemia alternándolos con episodios de hipoglucemia severos.El paciente nos expresa su preocupación y nos solicita comenzar el servicio de SFT, que se le ofer-tó en el año 2005 invitándolo en aquel momento a participar en un trabajo de investigación en la farmacia (“Proyecto Triana 2” de seguimiento farmacoterapéutico a pacientes diabéticos), por lo que se incluye en nuestro Servicio de Seguimiento de la Farmacoterapia, para alcanzar un óptimo control de su diabetes, planteando como principal objetivo la reducción de la hemoglobina glicosila-da  y  la eliminación de los episodios de hipoglucemia a través de la optimización de su farmacotera-pia.Además, el paciente nos demanda la realización de educación diabetológica, desarrollando de forma conjunta (paciente-farmacéutico) un trabajo de coaching o empoderamiento, que tiene como objeti-vo fundamental el autocontrol de la enfermedad, labor fundamental en el éxito del buen pronóstico de la misma.772016 Fundación Pharmaceutical Care España. Todos los derechos reservados - ISSN 1139-6202Caso ClínicoEVALUACIÓNSe inicia el estudio del caso, marcándonos como principal alerta los episodios de hipoglucemia que el paciente nos comenta. Se revisan todos los PS y la medicación prescrita. -HTA: elevación de los niveles de presión arterial de forma continua o sostenida. Los ARAII son fármacos de primera línea en el tratamiento de la HTA, tanto en monoterapia como en terapia combinada. En este caso, en concreto el candesartán de 8 mg (1/0/0) consigue el obje-tivo terapéutico de control de la tensión, siendo en la población diabética de < 130/85 mmHg. -Dislipemia: en tratamiento con atorvastatina de 20 mg (0/0/1). Las estatinas son el trata-miento base de la dislipemia y en consecuencia en la mejora del RCV. En nuestro caso se consigue el objetivo terapéutico, salvo el valor del HDL el cual se encuentra por debajo de límite (>40 mg/dl). Los valores de nuestro paciente en su última analítica son: COT (83 mg/dl), HDL (29 mg/dl), LDL (43 mg/dl) y TGs (57 mg/dl). -Depresión: en tratamiento con paroxetina 20 mg (1/0/0) y Alprazolam 0,25 mg (0/0/1). El paciente nos refleja que se encuentra bien, animado, y que duerme de forma reparadora. Por ello, él tomó la decisión de no tomar la paroxetina, información que sólo conocemos noso-tros. Podemos decir que estamos ante un incumplimiento inteligente de la paroxetina por parte del paciente y una efectividad clara del alprazolam. -Diabetes: en tratamiento con Novomix 30® (compuesta por insulina aspart soluble/insuli-na aspart cristalizada con protamina en una proporción de 30/70), y Sitagliptina 100 mg. Al inicio del seguimiento con el paciente, y dado el mal control de la diabetes (la glicada había evolucionado de 7,5 % a 8,7 % en el año 2014), la dosis pautada de la insulina era de 30/0/22 UI y de 100 mg de sitagliptina en el desayuno (1/0/0). El paciente sufre episodios de hipo-glucemia, por lo que en la primera visita de seguimiento se le plantea la realización de curvas semanales de glucemia domiciliaria. Pharm Care Esp. 2016; 19(2): 75-80Román Alvarado J1, Vicente Enamorado M2.Optimización de la farmacoterapia y health coaching en paciente diabé-tico tipo 2 mal controlado.782016 Fundación Pharmaceutical Care España. Todos los derechos reservados - ISSN 1139-6202Los resultados de las curvas reflejan bajadas antes del almuerzo habiendo tomado un aperitivo al fina-lizar el paseo momento en el cual el paciente nos manifestaba sintomatología de sudoración, mareos. El paciente nos expresa su miedo a estos episodios de hipoglucemia. Es en este momento donde se produce un efecto sumatorio en la farmacocinética de la fracción rápi-da de la insulina, la sitagliptina y el comienzo de acción de la fracción intermedia. La acción máxima de la sitagliptina se consigue a las 4 horas de la administración, mientras que el umbral máximo de acción de la fracción rápida se produce a los 90 minutos alcanzando las 4 horas su acción completa. Además el inicio de acción de la fracción intermedia ocurre a las 2-4 horas y el umbral máximo a las 4-10 horas.Nos encontramos por tanto ante un RNM de inseguridad cuantitativa, provocado por el efecto suma-torio del inhibidor de la DDP4 (sitagliptina) y de la fracción rápida de la insulina mezcla Novomix 30/70.INTERVENCIÓNDada la situación de inseguridad cuantitativa por el efecto sumatorio de la sitagliptina y la fracción rápida de la insulina, se le realiza al paciente un informe de derivación a su médico de medicina in-terna reflejándole dicha situación. El médico acepta la propuesta y realiza una bajada en la dosis de la insulina de 30/0/22 UI a 26/0/22 UI. - Educación diabetológica con el paciente:Explicación práctica con el paciente y su esposa del método del plato, el cual permite crear menús variados y sanos adaptados a las necesidades de la persona con diabetes de una mane-ra fácil y sin grandes complicaciones. La idea es que en un plato de tamaño normal, de unos 23 centímetros de diámetro, un poco más de un palmo, se construya el menú principal, comida o cena, dividiéndolo en cuatro partes. Se le explica la importancia de realizar un tentempié a media mañana para evitar posibles hipoglucemias.Refuerzo en la estrategia de punción de la insulina. Se le explica al paciente la punción de la insulina, de forma que la dosis de la mañana se aplique en el vientre, mientras que la dosis de la noche sea aplicada en las piernas o en los brazos, consiguiendo una absorción más lenta. Se le explica al paciente la importancia de cambiar la aguja de la pluma de insulina, con el objeto de no tener pérdidas en la dosis efectiva, ya que el paciente no la cambiaba durante meses. Caso ClínicoPharm Care Esp. 2016; 19(2): 75-80Román Alvarado J1, Vicente Enamorado M2.Optimización de la farmacoterapia y health coaching en paciente diabé-tico tipo 2 mal controlado.792016 Fundación Pharmaceutical Care España. Todos los derechos reservados - ISSN 1139-6202Caso Clínico-Aspectos cualitativos derivados de la entrevista con el paciente:En una de las entrevistas realizadas con el paciente durante el servicio de SFT, el paciente nos expresa que la dosis de la noche le condiciona en su vida social, ya que prefiere no salir para ponerse la dosis de insulina, por la inseguridad que le produce el no saber si comerá fuera. Es de vital importancia, conocer las creencias que el paciente tiene frente a su enfermedad, ya que puede limitar su vida, en este caso, en su faceta social. Por tanto, le explicamos que puede hacer su vida sin limitación alguna respecto a la aplicación de la dosis de insulina de la noche, pudiendo salir, y cuando regrese a casa aplicarse la dosis de la noche evaluando la ingesta rea-lizada en su salida o complementándola en casa.RESULTADOSTras un seguimiento mensual con el paciente, con unos honorarios profesionales de 30 euros en la visita inicial y 15 euros en las visitas de seguimiento, el paciente mejora en todos los FRCV. -Curvas favorables: Se eliminan los episodios de hipoglucemia. -La glicada mejora, pasando de 8,7 % en octubre del 2014 a 6,5 % en Junio del 2015. -Perfil lipídico: COT: 83 mg/dl; HDL: 29 mg/dl; LDL: 43 mg/dl; TGs: 57 mg/dl. -Valores de tensión controlados: 135 mmHg/79mmHg/77 pulsaciones por minuto. -Las dosis de insulina actuales están consolidadas y el paciente ha adecuado la administración Pharm Care Esp. 2016; 19(2): 75-80Román Alvarado J1, Vicente Enamorado M2.Optimización de la farmacoterapia y health coaching en paciente diabé-tico tipo 2 mal controlado.802016 Fundación Pharmaceutical Care España. Todos los derechos reservados - ISSN 1139-6202Caso ClínicoBIBLIOGRAFÍA• Fisterra. Bases de datos de Guías clínicas. Guía de diabetes Mellitus 2 (2014). (Citado 15 de Julio 2015). Disponible en: www.fisterra.com• Catálogo de Medicamentos. Colección Consejo 2010. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.• Bot PLUS 2.0. Base de datos del Conocimiento Sanitario. Consejo General Colegios Oficiales de Farmacéuticos 2014.• Fichas técnicas de los medicamentos: Sitagliptina, Novomix 30, Candesartán, Ácido Acetilsa-licílico, atorvastatina, alprazolam. (Citado 15 de Julio 2015). Disponible en: www.AEMPS.es • Machuca M1, Madeira de Souza C2, Pérez- Guerrero C3, Moriel P4. Misión y visión del far-macéutico clínico a través de un caso de sospecha de alopecia iatrogénica. Pharm Care Esp. 2016; 18 (1):43-46.de la insulina a su régimen de vida. -El paciente realiza su vida social de forma normal, adaptando la dosis de insulina a la misma, y no al revés.DISCUSIÓNDel servicio de SFT en el paciente diabético se concluye la importancia de la figura del farmacéutico como coach del medicamento, realizando una evaluación farmacoterapéutica integral del paciente para optimizar los resultados de su  farmacoterapia al mismo tiempo que reforzando a través del  acompañamiento y empoderamiento del paciente los  hábitos educacionales diabetológicos funda-mentales para la  consecución de los objetivos de salud del paciente diabético.Esta labor asistencial del farmacéutico comunitario nos abre la puerta del desarrollo de los servicios profesionales asistenciales a pacientes crónicos de nuestras farmacias al mismo tiempo que la conse-cución de la remuneración de los mismos. Este trabajo fue presentado como comunicación oral en el IX Congreso Nacional de Atención farmacéutica celebrado del 15 al 17 de octubre de 2015 en ToledoPharm Care Esp. 2016; 19(2): 75-80Román Alvarado J1, Vicente Enamorado M2.Optimización de la farmacoterapia y health coaching en paciente diabé-tico tipo 2 mal controlado.

Optimización de la farmacoterapia y health coaching en paciente diabético tipo 2 mal controlado.

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