Fehr, J.

Gerth-Kahlert, C.

Vadasz, V.

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Ophthalmologe 2014 · 111:1213–1216DOI 10.1007/s00347-014-3105-1Online publiziert: 6. Dezember 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014V. Vadasz1 · J. Fehr2 · C. Gerth-Kahlert11 Augenklinik, UniversitätsSpital Zürich2 Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, UniversitätsSpital ZürichGelbe Flecken und wie weiter?AnamneseEin 52-jähriger Patient wurde aufgrund einer subjektiv progredienten Sehver-schlechterung beidseits zur Evaluierung des ophthalmologischen Status zugewie-sen. Der Patient wurde zuvor wegen seit 2 Wochen bestehenden starken Kopf-schmerzen mit anhaltender Emesis und Fieber in der Klinik für Infektionskrank-heiten bei vorbekannter HIV-Infektion (CDC-Stadium C3) stationär aufgenom-men. Zusätzlich war eine chronisch aktive Hepatitis-B-Infektion bekannt.Zweieinhalb Wochen zuvor war eine hochaktive antiretrovirale Therapie (Et-ravirin, Raltegravir, Tenofivir, Lamivu-din und Zidovudin) bei stark erniedrigter CD4-Zahl (13/µl) und einer Viruslast von HIV-RNA 47.200 Kopien/ml begonnen worden. Ein fraglicher Gewichtsverlust von 1–2 kg in den letzten Wochen wurde angegeben. Nachtschweiß bestand nicht.Die neurologische Untersuchung ein-schließlich Schädel-MRT und -CT war unauffällig.Klinischer BefundDie ophthalmologische Untersuchung er-brachte folgende Befunde: Fernvisus sc 0,8 p beidseits, links mit −0,75/65° auf 1,0 p korrigierbar, Nahvisus mit +1,5 beid-seits 1,0, Pupillen rund, isokor, mit regel-rechter Pupillomotorik. Die Spaltlampen-untersuchung zeigte beidseits reizfreie und altersentsprechende vordere Augen-abschnitte. Funduskopisch fielen rechts am inferotemporalen Gefäßbogen und links am superotemporalen Gefäßbogen kleine, gelbliche, wenig erhabene, scharf begrenzte Einlagerungen auf (. Abb. 1). Eine Gefäßeinscheidung oder Blutungen bestanden nicht. Die Papille und Maku-la waren beidseits unauffällig. Zellen im Glaskörper waren nicht vorhanden.Weitere BefundeOptische KohärenztomographieIn der optischen Kohärenztomographie (OCT)-Untersuchung sind korrelierend Abb. 1 8 Fundusfoto beidseits1213Der Ophthalmologe 12 · 2014  | Bild und Fallzu den gelblichen Fundusläsionen Unter-brechungen der choriokapillaren Struk-tur am rechten Auge darstellbar. Im Be-reich der äußeren Netzhautschichten ist eine fokale Unterbrechung mit zusätz-lich flacher Abhebung des retinalen Pig-mentepithelbandes zu sehen (. Abb. 2). Am linken Auge zeigt sich korrelierend zu den gelblichen Läsionen eine druse-noide Pigmentepithelabhebung mit dar-unter liegendem hyperreflexivem, granu-lärem Material (. Abb. 3). Beidseits ist keine sub- und intraretinale Flüssigkeits-ansammlung sichtbar.Fluoreszenz- und Indocyaningrün-AngiographieIn der Fluoreszenzangiographie (FAG) zeigen sich die gelblichen Läsionen vor-wiegend hypofluoreszent, teilweise auch hyperfluoreszent mit Staining. In der Indocyaningrün (ICG)-Angiographie-Untersuchung stellen sich die Läsio-nen teils hyper- teils hypofluoreszent dar (. Abb. 4).Abb. 2 8 Optische Kohärenztomographie – horizontaler Scan durch die Fundusläsion: a initial, b nach 11 MonatenAbb. 3 8 Optische Kohärenztomographie – horizontaler Scan durch die Fundusläsion: a initial, b nach 11 Monaten1214 |  Der Ophthalmologe 12 · 2014Bild und Fall»  Diagnose: Kryptokokko-kenmeningoenzephalitis mit chorioretinaler BeteiligungTherapieEs wurde eine antimykotische Therapie mit Flucytosin und Amphotericin B ein-geleitet, die jedoch nach 13 Tagen auf-grund einer akuten Niereninsuffizienz gestoppt werden musste. Es erfolgte eine Umstellung auf Fluconazol per os. Wäh-rend des stationären Aufenthaltes wurde bei unklaren Fieberschüben mittels Poly-merasekettenreaktion eine Zytomegalie-virusinfektion ohne Organmanifestatio-nen diagnostiziert und mit Ganciclovir therapiert.VerlaufUnter oben genannter Therapie zeigte sich der Patient im Verlauf beschwerde-frei. In der abschließenden ophthalmolo-gischen Kontrolle nach 3 Monaten zeigten sich bei vollem Visus die Fundusverände-rungen deutlich regredient und konnten nur noch ansatzweise erkannt werden.Abb. 4 9 Fluoreszenz-angiographie (FAG) und Indocyaningrün (ICG)-AngiographieD Wie lautet Ihre Diagnose?1215Der Ophthalmologe 12 · 2014  | HintergrundinformationenCryptococcus neoformans ist ein ubiqui-tär vorkommender, bekapselter Pilz, der durch Inhalation und hämatogene Streu-ung die Endorgane mit Affinität zum zentralen Nervensystem erreicht. Weite-re Manifestationsorte sind die Haut, die Knochen sowie die Leber [1]. Eine Infek-tion ist bei intaktem Immunsystem eine absolute Rarität. Bei immungeschwäch-ten Personen stellt jedoch die Kryptokok-kokenmeningoenzephalitis eine häufige Krankheitsmanifestation dar. Eine oku-läre Beteiligung kann unter anderem bei ausgeprägter Meningitis mit Sepsis, mali-gnen Erkrankungen, systemischem Lupus erythematodes, fortgeschrittener HIV-In-fektion und weiteren Immunschwäche-krankheiten auftreten. Das Auge wird ent-weder durch direkte Infizierung über den N. opticus oder durch hämatogene Streu-ung erreicht [1]. Primär zeigen sich Verän-derungen an der Choroidea, die klinisch als diskrete, gelblich-weißliche, leicht er-habene Läsionen sichtbar werden [1]. In der Literatur werden zudem eine retina-le Nekrose mit begleitender retinaler Hä-morrhagie sowie exsudative Netzhaut-ablösungen beschrieben [2]. Das Papil-lenödem wird als häufigste Auffälligkeit bei okulärer Beteiligung der Kryptokok-kokenmeningoenzephalitis beschrieben. Diese wird mit dem dabei mehrheitlich erhöhten intrakraniellen Druck in Zu-sammenhang gestellt [3]. Andere Augen-manifestationen umfassen folgende Er-krankungen: Konjunktivitis, Iritis, Cho-roiditis, Chorioretinitis, Vitritis und En-dophthalmitis [4].DiagnostikDie ophthalmologische Diagnostik ba-siert auf der klinischen Charakteristik einschließlich der FAG, die typischerwei-se multifokale, rundliche, hypofluoreszen-te Veränderungen ohne Leckage zeigt. Die Diagnosesicherung erfolgt im interdiszi-plinären Team. Entscheidend sind ein er-höhter Liquoreröffnungsdruck und der Nachweis des Kryptokokkenantigens im Liquor und im Serum. Weiter kann neben einer India-Ink-Färbung eine Pilzkultur herangezogen werden.Allgemeine TherapieDie initiale Therapie besteht aus Am-photericin B und Flucytosine. Zur Erhal-tungstherapie stehen Voriconazol sowie Fluconazol mit jeweils hoher Bioverfüg-barkeit und hohen erreichten intravitrea-len Konzentrationen zur Verfügung. Eine frühe Pars-plana-Vitrektomie sollte nur bei schwerer, therapieresistenter Vitritis durchgeführt werden [5].Fazit für die PraxisF  Eine multifokale, infektiöse Choroidi-tis kann auf eine disseminierte Kryp-tokokkose hinweisen, die ohne ad-äquate Therapie eine infauste Prog-nose hat. F  Bei der ophthalmologischen Betreu-ung von immungeschwächten Pa-tienten, wie beispielsweise einer fort-geschrittenen HIV-Infektion, bedür-fen multifokale Fundusläsionen im-mer einer weiterführenden und de-taillierten Beurteilung, um eine disse-minierte Kryptokokkeninfektion aus-zuschließen.KorrespondenzadresseDr. V. VadaszAugenklinik,  UniversitätsSpital ZürichFrauenklinikstr. 24, 8091 ZürichSchweizvinzenz.vadasz@usz.ch Danksagung.  Wir bedanken uns bei der Fotoabtei-lung für die Aufarbeitung der Fundus- und Angiogra-phiebilder sowie bei Frau PD Dr. med. S. Zweifel für wertvolle Hinweise.Interessenkonflikt.  V. Vadasz, J. Fehr und C. Gerth-Kahlert geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.Literatur1.  Arévalo JF (2013) Retinal and choroidal manifesta-tions of selected systemic diseases, 1. Aufl. Sprin-ger, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 5392.  Shulman J, Cruz EL de la, Latkany P et al (2009) Cryptococcal chorioretinitis with immune reconsti-tution inflammatory syndrome. Ocul Immunol In-flamm 17(5):314–3153.  Kestelyn P, Taelman H, Bogaerts J et al (1993) Ophthalmic manifestations of infections with Cryptococcus neoformans in patients with the  acquired immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol 116(6):721–7274.  Wykoff CC, Albini TA, Couvillion SS et al (2009) Intraocular cryptococcoma. Arch Ophthalmol 127(5):700–7025.  Henderly DE, Liggett PE, Rao NA (1987) Crypto-coccal chorioretinitis and endophthalmitis. Retina 7(2):75–791216 |  Der Ophthalmologe 12 · 2014Bild und Fall

Gelbe Flecken und wie weiter?

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