Lerf, B.

Schnüriger, B.

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Pneumologe 2007 · 4:42–46DOI 10.1007/s10405-006-0134-8Online publiziert: 23. Dezember 2006© Springer Medizin Verlag 2006B. Schnüriger1 · B. Lerf21 Klinik und Poliklinik für Viszerale und Transplantationschirurgie, Inselspital, Bern2 Chirurgische Klinik, Zuger Kantonsspital, ZugInstabiler Thorax bei einem 70-jährigen adipösen PatientenBild und FallAnamneseEs wurde ein 70-jähriger, adipöser Pati-ent (BMI 31 kg/m2) vorstellig, bei dem es 3 Monate zuvor im Rahmen eines grip-palen Infektes der oberen Luftwege wäh-rend eines starken Hustenanfalles zu ein-schießenden Schmerzen thorakal rechts gekommen war. Seither bestand eine große Vorwölbung in diesem Bereich. Insbesondere nachts hatte der Patient ste-chende Beschwerden dorsal und verspür-te knackende Geräusche mit bohrenden Schmerzen rechts ventral im Brustbein-bereich. Der Patient konnte deshalb nicht mehr auf der rechten Seite liegen. Zusätz-lich bestand Dyspnoe bei Anstrengungen wie Treppensteigen. Anamnestisch bestanden keine Hin-weise auf früher stattgehabte Rippenfrak-turen, keine Hinweise auf chronische Gas-trointestinalerkrankungen oder Diabetes mellitus. Die Nierenfunktion war normal. Der Patient nahm keine Kortikosteroide ein, rauchte nicht und trank wenig Alko-hol. Nebenbefundlich lagen eine arterielle Hypertonie und Z. n. Myokardinfarkt vor. Medikation: Amlodipin, Isosorbiddinitrat und Acetylsalicylsäure. Die Zuweisung erfolgte durch den Hausarzt mit einem Thoraxröntgenbild (. Abb. 1).DiagnostikKlinischer Befund. Im Stehen findet sich eine doppelfaustgroße Vorwölbung tho-rakobasal rechts (. Abb. 2). Diese Vor-wölbung lässt sich unter Krepitation und Schmerzen gegen einen federnden Wider-stand andrücken. Deutliches Volet mobile mit paradoxer Atmung.Spirometrie. Normale Vitalkapazität (3,03 l [3,46 l Soll]), Tiffenau an der un-teren Normgrenze (FEV1 2,19 l [85% des Solls], FEV1% VC MAX 72,3% [74,61% Soll]). CT. Den Befund gibt . Abb. 3 wieder.Osteodensitometrie. Hochnormale Knochendichte (T-Score in der LWS +1,4, im 6 Schenkelhals +0,3).Dieser Beitrag wurde in leicht abweichender Form in Der Chirurg, Ausgabe 05/06, publiziert.Hier kann auch Ihr Fall dargestellt werden!Haben Sie Anregungen oder eine interes sante Falldarstellung?Senden Sie diese bitte an: PD Dr. F. Joachim MeyerMedizinische Klinik und PoliklinikAbt. Innere Medizin IIIIm Neuenheimer Feld 41069120 HeidelbergJoachim.Meyer@med.uni-heidelberg.deDr. Thomas E. WessendorfRuhrlandklinikTüschener Weg 4045239 Essenthomas.wessendorf@ruhrlandklinik.de42 | Der Pneumologe 1 · 2007Abb. 1 9 Thoraxrönt-genbild des Patienten bei Zuweisung durch den HausarztAbb. 2a,b 8 Doppelfaustgroße Vorwölbung thorakobasal rechtsAbb. 3a–e 9 Computer-tomographie und Osteo-densitometrie des ThoraxIhre Diagnose? D43Der Pneumologe 1 · 2007 | Bei dem Patienten lag eine Rippenseri-enstückfraktur rechts mit Volet mobile und paradoxer Atmung nach einem Hus-tenanfall vor.Ventral war die 8. von der 7. Rippe am Übergang zum knorpeligen Teil ausgebro-chen; die gesamte basale Thoraxwand un-terhalb der 7. Rippe stand weit vor. Dorsal waren die gebrochenen Rippen durch die Interkostalmuskulatur, den M. latissimus dorsi und M. trapezius noch relativ gut stabilisiert [12]. Dadurch war es zu einer großen anterolateralen pulmonalen Her-niation bis subkutan gekommen. OperationDer Zugang erfolgte mittels einer Thora-kotomie über dem 7. ICR rechts anterolate-ral. Das hernierte Lungengewebe lag in der bis subkutan prolabierten parietalen Pleura. Die 8. Rippe wurde durch die straffe binde-gewebige Verbindung am ventralen knor-peligen Ende von der 7. Rippe abgerissen und war – wie in der CT dargestellt – vent-ral weit aufgeklappt. Die Interkostalmusku-latur wurde vollständig zerrissen. Nach Re-sektion des großen Pleurasackes wurde ein 30×30 cm großes Polypropylennetz einge-bracht und einerseits kaudal an das Zwerch-fell, andererseits mit perikostalen, nichtre-sorbierbaren Nähten an die Thoraxwand befestigt (. Abb. 4). Mit dem Netz wur-de ein neuer Sinus phrenicocostalis anteri-or gebildet, indem es anterolateral mit ei-ner fortlaufenden Naht verschlossen wur-de. Die 8. Rippe wurde an die 7. Rippe vent-ral mit einer Faden-Cerclage fixiert. Es wur-de eine Thoraxdrainage gelegt. VerlaufDer postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Die Sauerstoffsätti-gung war jederzeit normal; die Lungen-funktion am Spirometer verbesserte sich zusehends. Nach 48 h wurde der Pati-ent von der Überwachungsstation auf die periphere Normalstation verlegt. In der post operativen radiologischen Verlaufs-kontrolle (konventionell radiologisch und mittels CT) zeigte sich ein wiederherge-stellter Thorax mit leichten dystelekta-tischen Veränderungen in den basalen Lungenabschnitten (. Abb. 5). Der Pati-ent wurde am 12. postoperativen Tag ent-lassen. Die Beschwerden ventral im Brust-beinbereich waren nach Aussagen des Pa-tienten deutlich gebessert, er konnte wie-der schmerzfrei tiefe Atemzüge machen. Drei Monate postoperativ zeigten sich konventionell radiologisch unverändert gute Verhältnisse (. Abb. 6). DiskussionDefinition. Interkostale pulmonale Her-niationen sind Protrusionen von Lun-genanteilen durch einen Defekt der Tho-raxwand, wobei diese Lungenanteile von Pleura parietalis bedeckt sind. Es handelt sich um ein seltenes Phänomen. Die ers-te Klassifikation von Lungenhernien 1847 durch Morell-Lavelle wurde durch Hiscoe und Digman 1955 überarbeitet und um die Darstellung der Inzidenz erweitert [9].Ätiologie. Rund die Hälfte aller Lungen-herniationen haben eine traumatische Ur-sache, ein Drittel tritt spontan auf und et-wa 20% sind kongenital. Insbesondere das stumpfe Thoraxtrauma nach einem Verkehrsunfall steht im Vordergrund [1]. Ebenfalls wurden Lungenhernien post-operativ nach Thorakotomien beschrie-ben [6]. Noch seltener treten die so ge-nannten spontanen Lungenherniationen auf. Biomechanisch gesehen ist der Aus-druck „spontan“ eigentlich falsch, weil diese Hernien auf einen plötzlichen An-stieg des intrathorakalen Druckes zu-rückzuführen sind, z. B. beim Husten, Singen oder Heben von schweren Lasten [3]. Der anteriore Thorax ist die Prädilek-tionsstelle für alle Lungenherniationen, ob traumatischer oder spontaner Genese. Dies scheint einerseits durch die relative Schwäche der ventralen Interkostalmus-kulatur, andererseits durch die stabilisie-rende Wirkung dorsal durch den M. tra-pezius, M. latissimus dorsi und den M. rhomboideus major und minor erklärt zu sein [12].Inzidenz. Von 1968 bis 2000 wurden 16 Fälle von spontanen anterioren Lun-genherniationen beschrieben [3]. Von 2000 bis heute haben wir weitere 3 Fälle in Faden-Cerclage am knorpligen Abriss der 7. zur 8. Rippe Netz auf demZwerchfell7. Rippe8. RippeLunge Abb. 4 9 Nach Re-sektion des großen Pleurasackes wurde ein 30×30 cm großes Po-lypropylennetz einge-bracht und einerseits kaudal ans Zwerchfell, andererseits mit peri-kostalen, nichtresor-bierbaren Nähten an die Thoraxwand befes-tigt. Die 8. Rippe wurde an die 7. Rippe ventral mit einer Faden-Cercla-ge fixiertAbb. 5 8 Die postoperative CT-Kontrolle zeigte einen wiederhergestellten Thorax mit Pleura-ergussD  Diagnose: Interkostale pulmonale Herniation44 | Der Pneumologe 1 · 2007Bild und Fallder Literatur gefunden [10, 13, 2]. In Kom-bination mit zusätzlichen Rippenfrak-turen aufgrund von Husten wurden spon-tane Lungenherniationen bis heute ledig-lich 3-mal beschrieben [2]. Die spontane Lungenherniation in Kombination mit ei-ner instabilen Thoraxwand und Volet mo-bile wie bei unserem Patienten wurde un-seres Wissens noch nicht publiziert.Therapie. Therapeutisch wird von den meisten Autoren ein operatives Vorge-hen empfohlen [3, 13, 2]. Gerade große Lungenhernien sollten aufgrund der hö-heren Komplikationsraten wie Inkarze-rationen, Pneumothorax und respira-torische Insuffizienz und der geringen Tendenz zur spontanen Regression einer operativen Therapie mittels Kunststoff-netz zugeführt werden [10, 8, 5]. Meshes aus expandiertem Polytetrafluorethylen [7], Prolenenetze [4] und resorbierbare Meshes aus Polyglactin [11] wurden ver-wendet. Resorbierbare Netze sollten auf-grund der geringeren Reißfestigkeit der im Verlauf entstandenen Narbenplatte nicht mehr verwendet werden und gelten als obsolet. Die Armierung der anterioren Tho-raxwand mittels eines genügend gro ßen intrathorakalen, nichtresorbierbaren Netzes, welches perikostal über den ge-samten instabilen Bereich mit nichtre-sorbierbarem Nahtmaterial fixiert wird, scheint unserer Meinung nach die einzige therapeutische Option in unserer Situati-on zu sein. Biomechanisch gesehen lässt sich so die fehlende stabilisierende Wir-kung der zerrissenen, anterioren Inter-kostalmuskulatur ersetzen und überbrü-cken. Die Rekonstruktion des Sinus phre-nicocostalis hat wahrscheinlich kaum kli-nische Bedeutung. Zur Verhinderung ei-ner Einschränkung der pulmonalen Com-pliance und Ausbildung von Atelektasen sollte das Netz möglichst spannungsfrei eingelegt werden. Korrespondierender AutorDr. B. SchnürigerKlinik und Poliklinik für Viszerale und Transplantationschirurgie, Inselspital,3010 Bern, SchweizBeat.Schnueriger@insel.chInteressenkonflikt. Es besteht kein Interessenkon-flikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass kei-ne Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Kon-kurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der In-halte produktneutral.Literatur 1. Allen GS, Fischer RP (1997) Traumatic lung hernia-tion. Ann Thorac Surg 63: 1455–1456  2. Ayers DE, LeFleuvre A, Barker P (2002) Surgical re-pair of intercostal pulmonary hernia secondary to cough induced rib fracture. J R Nav Med Serv 88: 55–56 3. Brock MV, Heitmiller RF (2000) Spontaneous ante-rior thoracic lung hernias. J Thorac Cardiovasc Surg 119 4. Brown WT, Hauser M, Keller FA (1996) Hernia of the lung repaired by VATS: a case report. J Laparoen-dosc Surg 6: 427–430 5. Busch T et al. (1999) Die inkarzerierte traumatische intercostale Lungenhernie. Chirurg 70: 946–948 6. DiMarco AF, Oca O, Renston JP (1995) Lung hernia-tion. A cause of chronic chest pain following thora-cotomy. Chest 107: 877–879  7. Forty J, Wells FC (1990) Traumatic intercostal pul-monary hernia. Ann Thorac Surg 44: 217–219 8. Francois B et al. (1998) Traumatic pulmonary her-nia: surgical versus conservative management. J Trauma 44: 217–219 9. Hiscoe B, Digman J (1955) Types and incidence of lung hernias. J Thorac Cardiovasc Surg 335–337 10. Piroth C, Krings F, Krüger IM (2004) Lungenhernie nach einmaliger Hustenattacke. Zentralbl Chir 129: 67–6911. Rusca M, Carbognani P, Cattelani L et al. (2000) Spontaneous intercostal pulmonary hernia. J Car-diovasc Surg 41: 641–642 12. Soreide O, Stedjeberg JO (1975) Traumatic inter-costal pulmonary hernia. Injury 7: 61–6213. Weissberg D, Refaely Y (2002) Hernia of the lung. Ann Thorac Surg 74: 1963–1966Abb. 6 9 Die kon-ventionelle radiolo-gische Kontrolle 3 Mo-nate postoperativ er-gab unverändert gu-te Verhältnisse mit Rest-ergussCME.springer.deAuch in Österreich anerkannt Im CME.Center auf CME.springer.de stehen Klinikern und Niedergelassenen online über 240 aktuelle und qualitätsgesicherte Fortbildungseinheiten zur Verfügung, die mit jeweils 3 CME-Punkten zertifiziert sind. Dieses Angebot ist auch von der Österrei-chischen Ärztekammer anerkannt: Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte 1:1 als fachspezifische Fortbil-dung angerechnet (§26(3) DFP-Richtlinie –  Approbation ausländischer Veranstaltungen).Weitere Informationen finden Sie auf CME.springer.dePunkten Sie online!Bei Fragen hilft Ihnen unser Helpdesk  gerne weiterCME@springer.com45Der Pneumologe 1 · 2007 |    

Instabiler Thorax bei einem 70-jährigen adipösen Patienten

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