Büchler, M.

Schilling, M.

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Acta  Chir.  Aust r iaca  - Heft  1 • 1998 51 Aus der Klinik ftir Viszerale- and Transplantationschirurgie im Inselspital der Universit~dt Bern, Schweiz Eingeladener Kommentar zu: Auswirkungen des CO2-Pneumoperitoneums auf die Leber- und Lungenperfusion- Vergleich zweier Abdominaldrucke M. K. Schilling und M. W. Biichler Physiologische Verfinderungen bei erh6htem intraabdominel- len Druck wurden erstmals an abdominaltraumatischen Modellen untersucht. Dabei fanden Diebel et al. einen Abfall des mesente- rial-arteriellen sowie intestinal-mukosalen Blutflusses bei einem Anstieg des intraperitonealen Druckes auf 30 cm H20 (3). Durch die rasche Zunahme laparoskopischer Eingriffe Anfang der neunziger Jahre untersuchten zahlreiche experimentelle und klinische Studien makro- und mikroh~imodynamische Ver:,in- derungen im abdominellen sowie im pulmonalen Stromgebiet unter Bedingungen eines CO2-Pneumoperitoneums. Beschrie- ben wurde ein Abfall des venOsen Rfickflusses aus den unte- ren Extremitiiten (5) in Abhfingigkeit vom intraabdominalen Druck, ein Abfall des mesenteriaten Blutflusses bei gleichzei- tig ansteigendem zentralven6sem Druck (3), ein Anstieg des peripheren Widerstandes und damit verbunden ein Anstieg des systemischen Blutdruckes (1, 4). Trotz der Erh6hung des systemischen Blutdruckes mOglicherweise fiber die Ausschtit- tung von Vasokonstriktoren aus dem Splanchnikusstromge- biet (8) ffillt die Perfusion der intraabdominalen Organe ab, wobei der st~irkste Abfall im parietalen Peritoneum zu ver- zeichnen ist, gefolgt vom Magen, dem Jejunum, Kolon und der Leber (7). Interessanterweise korreliert diese Minderper- fusion nicht nut mit der H6he des intraabdominellen Druckes, sondern auch mit der Operationsdauer (7).In der vorliegenden Arbeit werden die bisherigen Erkenntnisse dutch Daten zur Ver~inderung der pulmonalen sowie der hepati- schen Makrozirkulation komplettiert. In dem untersuchten Schweinemodell kam es unter einem vergleichsweise geringen Anstieg des intraperitonealen Druckes um 6 mm Hg, zu einem signifikanten Anstieg lediglich des portalven6sen Druckes, des inspiratorischen rechten Vorhofdruckes und des pulmonal-ar- teriellen Druckes, w~ihrend er systemische Druck sowie der Blutflu6 in der Aorta, der Portalvene und der Leberarterie nur tendenziell abfiel. Diese vonder  Literatur leicht abweichen- den Befunde (6) dfirften am ehesten auf den geringen Druck- unterschied oder die kurze Untersuchungsdauer zurtickzuffih- ten sein. Die Anstiege der Drucke im kleinen Kreislat, f sind, insbesondere unter dem Aspekt des reduzierten ven6sen Rtick- stroms zum rechten Herzen, am ehesten durch eine kraniate Verschiebung des Zwerchfells bei erh6htem intraabdominel- lem Druck und einer Verkleinerung des intrathorakalen Rau- rues zu erkl~iren. Letzteres Phfinomen wfirde auch den Abfall der arteriellen Sauerstoffsfittigung aufgrund von puhnonalen Perfusions-Ventitationsst6rungen erkli.iren. Der vielfach be- schriebene und auch in dieser Studie best:dtigte Anstieg des ar- terie!len CO2-Partia!druckes und dem damit verbundenen Ab- fall des pH-Wertes lassen sich sowohl auf die Perfusions-Ven- tilationsst6rungen w~ihrend es CO2- Pneumoperitoneums alattch auf die ausgedehnte Absorption yon CO2 fiber das Peri- toneum erkl~iren (9). Interessant sind in diesem Zusammen- hang die zahlreichen Hinweise, da6 eine Erh6hung des in- traabdominellen Druckes durch Heliumgas viele der h~imody- namischen Verfinderungen vermieden werden k6nnen, was auf Korrespondenzanschrift: Dr. M. K. Schilling, Klinik fi_ir Viszera- le- and Transptantationschirurgie, Inselspital, CH-3010 Bern, Schweiz. Fax: ++41/31/632- 9723. E-mail: mkschilling @compuserve.corn einemdruckunabhfingigen, gasspezifischen Effekt des CO2 hin- weist (4). W~ihrend sich das Gesamtbild er hfimodynamischen Veriinde- rungen unter CO2-Pneumoperitoneum schliegt, bleibt die Frage nach der klinischen Relevanz der beschriebenen Ph~inomene of- fen. Die zunehmende laparoskopische Erfahrung auch mit 5.1teren Patienten oder mit Patienten mit vorbestehenden kardiovaskulS.- ten oder pulmonalen Erkrankungen zeigt, dab auch in diesem Pa- tientengut ein CO2-Pneumoperitoneum bis 10 mm Hg durchaus gut toleriert wird. Wichtig wird in diesem Zusammenhang sein, inwiefern die bekannten makro- und mikrozirkulatorischen Ver- iinderungen unter CO2-Pneumoperitoneum relevante Fragestel- lungen in der onkologischen laparoskopischen Chirurgie, wie in- traperitoneale Metastasierung und Tumor-Seeding, beeinflussen. Die in vitro beschriebenen tumorproliferativen Effekte des CO2 bedfirfen weiterer Bestfitigung in klinisch relevanteren Tierexpe- rimenten. Jdtere Untersuchungen vo  Alexander et al. (1) weisen jedoch darauf hin, dab eine mechanische oder ischfimische Schfi.digung der Bauchwand ie Suszeptibilit~it ftir ein Homing von zirkulie- renden Tumorzellen in die verletzte Bauchdecke rh6hen. Zukfinftige Untersuchungen zu physiologischen Vedinderun- gen des Pneumoperitoneums sollten diese Aspekte mituntersu- chen. L i te ra tur  ( I ) Alexander JW. Altemeier WA: Susceptibility of injured tissues to hematogenous metastases: anexperimental study. Ann Surg 1964;I 59:993. (2) Andros CH: Hemodynamic effects of argon pneumoperitoneum (comment). Surg Endosc 199428:322-323. (3) Diebe[ LN. Dulchavsky SA, Wilson RF: Effect of increased intra-abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow. J Trauma 1992:33:45-49. (4) Eisenhauer DM. Saunders C J, Ho HS. Wolfe BM: Hemodynamic effects of argon pneumoperitoneum. Surg Endosc 199428:315-320. (5) Millard JA, Hill BB, Cook PS, Fenoglio ME, Stahlgren LH: Intermittent sequen- tial pneumatic compression in prevention of venous stasis associated with pneu- moperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1993; 128:914-918. (6) Sat?an DB, Orlando R Ilk Physiological effects of pneumoperitoneum. A  J Surg 1994:I67:281-286. (7) Schilling MK, Redaelli C. Kr~henbiihl L, Signer C, Btichler MW: Splanchnic microcirculatory changes during CO2-1aparoscopy. J Am Coil Surg 1997;184:378- 382. (8) Solis HetTuzo JA, Castellano G, Larrodera L, Morillas JD, Moreno Sanchez D. Provencio R, Munoz-Yague MT: Plasma rginine vasopressin concentration during laparoscopy. Hepatogastroenterology 19892362499-503. (9) Wittgen CM, Andrus CH, Fitzgerald SD, Baudendistel L J, Dahms TE. Kaminski DL: Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic chole- cystectomy. Arch Surgery 1991 ; 126:997-1000. Aus der Chirurgischen Klinik Iund Poliklinik der Universitfit Ulm, Deutschland Eingeladener Kommentar zu: Auswirkungen des CO2-Pneumoperitoneums auf die Leber- und Lungenperfusion- Vergleich zweier Abdominaldrucke B. Poch und H. G. Beger Die Untersuchungen yon Wi:ffJberger eta!. (12) beschfiftigen sich mit den zirkulatorischen Auswirkungen des Pneumoperito- neums (PP) auf die intestinale und pulmonale Durchblutung in der laparoskopischen Chirurgie. An 6 Schweinen wurde konse- kutiv fiir jeweils 30 min der intraabdominetle Druck (IAP) auf 6 bzw. 13 mm Hg eingestellt und multiple zirkulatorische Parame- ter erfaf3t. Der direkte Vergleich der Auswirkungen auf die Durchblutung zwischen beiden IAP wird dadurch erschwert, dab KotTespondenzanschrift: Prof. Dr. H. G. Beger, Chirurgische Klinik 1 und Poliklinik, Universit:it, Steinh6velstrage 9, D-89075 Ulm, Deutschland. Fax: ++49/73 t/502 - 7209. E-mail: hans.beget @ medizin.uni-ulm.de 

Eingeladener Kommentar zu: Auswirkungen des CO2-Pneumoperitoneums auf die Leber- und Lungenperfusion — Vergleich zweier Abdominaldrucke

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