Zusammenfassung: Zweizeitige Milzrupturen sind seltene, gleichwohl bekannte und potentiell sehr gefährliche Komplikationen nach stumpfen abdominalen Traumata. Ihre Inzidenz ist zwischen dem 4. und 8. posttraumatischen Tag am höchsten, wobei in der Literatur auch Fälle mit einer Latenz von Wochen beschrieben werden. Wir berichten im Folgenden über eine zweizeitige Milzruptur am 13. posttraumatischen Tag, wobei die dem Ereignis vorangegangenen computertomographischen Befunde sich in der überwiegenden Zahl als unauffällig präsentierten und geben einen Überblick über die pathophysiologischen Mechanismen, die Diagnostik sowie Therapi

Andreisek, G.

Scheyerer, M.J.

Schoenborn, V.

Simmen, H.-P

Wanner, G.A.

Werner, C.M.L.

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Unfallchirurg 2013 · 116:559–562DOI 10.1007/s00113-012-2259-zOnline publiziert: 25. Juli 2012© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012M.J. Scheyerer1 · V. Schoenborn1 · G. Andreisek2 · G.A. Wanner1 · C.M.L. Werner1 · H.-P. Simmen11 Klinik für Unfallchirurgie, Universitätsspital Zürich2 Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Universitätsspital ZürichZweizeitige Milzruptur  am 13. postraumatischen Tag  nach initial unauffällig befundener CT-UntersuchungKasuistikenAnamneseDer vorgestellte Bericht beschreibt den Fall eines 42-jährigen Patienten, welcher als behelmter Motorradfahrer mit einem PKW frontal kollidierte. Nach luftge-bundenem Transport in ein nahegele-genes Universitätskrankenhaus konnte dort neben einem leichten Schädel-Hirn- Trauma (GCS 15) ein  Thoraxtrauma mit Contusio cordis, Lungenkontusionen ba-sal beidseits sowie der Verdacht auf einen Intimariss der Aorta auf Höhe BWK 8 diagnostiziert werden. Darüber hin-aus neben diversen Extremitätentrauma-ta eine Beckenverletzung APC I nach Young & Burgess sowie eine Flexions-Distraktions-Verletzung der Wirbelsäule auf Höhe BWK 9 (AIS: Kopf 1; Gesicht 1; Thorax 3; Abdomen/Becken 2; Extremi-täten 2; Weichteile 1. ISS 17). Verletzun-gen parenchymatöser Bauchorgane konn-ten computertomographisch zum Zeit-punkt der Erstuntersuchung ausgeschlos-sen werden (. Abb. 1).Im Verlauf wurde die Radiusfrak-tur links sowie die Symphysensprengung mit einer Plattenosteosynthese versorgt. Ebenso erfolgte die Stabilisierung der Wirbelsäulenverletzung. Postoperative klagte der Patient am 8. Tag nach Trauma über thorakal betonte Schmerzen. In einer daraufhin durchgeführten CT-Untersu-chung des Thorax sowie Abdomens zeig-ten sich subsegmentale Lungenembolien, worauf eine therapeutische Blutverdün-nung mit 10 mg/Tag Arixtra® (Fonapari-nux) eingeleitet wurde. Eine Läsion ab-dominaler Organe wurde zunächst nicht beschrieben (. Abb. 2). Auf der Inten-sivstation war der Patient allzeit, trotz der durch die Contusio cordis bedingt erhöh-ten Herzenzyme, kardiopulmonal stabil. Am 9. posttraumatischen Tag erfolgte die Verlegung heimatnah.BefundBei Aufnahme präsentierte sich der  Patient in reduziertem Allgemeinzustand, war wach und allseits orientiert. Neurolo-gisch und kardiopulmonal war der  Patient unauffällig. Der Untersuchungsbefund des Abdomens war blande.Laborchemisch fand sich ein erhöh-tes CRP (157 mg/l) und Troponin T (0,126 μg/l) sowie ein erniedrigtes Hämo-globin (8,5 g/dl). Hinsichtlich des Säure-Base-Haushalts sowie der Gerinnung wa-ren die Werte unauffällig. Nach genauer retrospektiver Analyse der mitgebrachten Bildgebung stellte sich in der zweiten aus-wärtigen Computertomographie (CT) der Verdacht auf eine kleine Läsion der Milz da, welche unsererseits als kontrollbedürf-tig eingestuft wurde (. Abb. 2).In einer bei Ankunft erneut durch-geführten monophasische CT (Angio-CT Thorax, Abdomen) stellte sich die Milz wieder als völlig unauffällig dar (. Abb. 3). Es zeigten sich lediglich neu aufgetretene Pleuraergüsse beidseits.Stationär aufgenommen konnte der Patient wegen eines ausgeprägten Schwä-chegefühls nur schwer mobilisiert werden und war vorwiegend bettlägerig.Nach zunächst unauffälligem Verlauf entwickelte der Patient am 13. posttrau-matischen Tag innert kurzer Zeit das Bild eines akuten Abdomens mit Schocksym-ptomatik (Blutdruck 88/44 mmHg; Herz-frequenz 95/min). Das Hämoglobin fiel akut von initial 8,8 g/dl auf 2,8 g/dl.TherapieIn der umgehend eingeleiteten explora-tiven Laparotomie zeigte sich eine kom-plette Milzruptur worauf die Splenekto-mie durchgeführt wurde (. Abb. 4). In-traoperativ erhielt der Patient 7 Erythro-zytenkonzentrate sowie 4 Konzentrate an „fresh frozen plasma“. Zur Stabilisierung wurde der Patient auf die unfallchirurgi-sche Intensivstation verlegt. Das Abdo-men wurde provisorisch durch einen ab-dominalen VAC-Verband verschlossen.VerlaufAm darauf folgenden Tage wurde bei  inzwischen stabilem Patienten ein  Second-look-Operation durchgeführt, welcher unauffällige  intraabdominelle Verhältnisse zeigte. Das VAC-System wur-de entfernt und ein sekundärer Bauch-deckenverschluss durchgeführt.DiskussionDie Milzverletzung zählt zu den häu-figsten abdominellen Verletzungen bei stumpfem Traumata des Bauches. Die verzögerte zweizeitige Milzruptur ist da-RedaktionW. Mutschler, München V. Braunstein, München559Der Unfallchirurg 6 · 2013  | bei eine seltene, gleichwohl bekannte und potentiell sehr gefährliche Komplikation der stumpfen Milzverletzung. Ihre Inzi-denz wird in der Literatur mit etwa 1–5% beschrieben [2, 5]. Dabei erscheint ihr Auftreten insbesondere bei Verletzungs-mechanismen mit einer geringen Kraft-wirkung, wie beispielsweise ein Sturz aus niedriger Höhe oder nach einem Kampf, besonders hoch zu sein [4]. Erstma-lig wurde die zweizeitige Milzruptur be-reits im Jahre 1902 von Baudet et al. [1] beschrieben, der für sie eine Latenz von >48 h nach Unfall definierte. Für gewöhn-lich ereignet sie sich zwischen dem 4. und 8. Tage posttraumatisch. Ihre Bedeutung liegt in der mit 5–15% deutlich erhöhten Mortalität im Vergleich zu 1% im Rahmen von akuten Ereignissen [7].Der pathopysiologische Mechanis-mus der zweizeitigen Milzruptur ist noch nicht abschließend erklärt. Eine Erklä-rung ist, dass die einwirkende Kraft zwar das Milzparenchym schädigt und hier zu einer  Lazeration führt, die Kapsel aller-dings intakt bleibt. Mit fortschreitender Größe des daraus resultierenden subkap-sulären  Hämatoms steigt der intrasple-nische Druck, worauf es zu einer Ruptur der Kapsel und zu einer aktiven Blutung kommt.Eine weitere Hypothese ist, dass der durch das Trauma entstandene Kapsel-riss sowie das perisplenisches Häma-tom zunächst durch die anatomische La-ge zwischen Zwerchfell, Magen und lin-ker Niere tamponiert und erst nach Ta-gen klinisch manifest werden [13]. Weite-re diskutierte Hypothesen sind die Rup-tur eines durch den Unfall entstandenen Pseudoaneurysmas eines intraparenchy-matösen Gefäßes [6] oder die Ruptur von traumatisch entstandenen Pseudozysten, welche noch Jahre nach dem eigentlichen Unfall aufreißen können. Entsprechende Veränderungen konnten in der arteriel-len Phase der initialen CT-Untersuchung in diesem Fall allerdings nicht dargestellt werden. Darüber hinaus existieren auch sehr fragwürdige Hypothesen wie die-jenige, wo durch die vorzeitige enterale Ernährung mit fester Nahrung und die dadurch bedingte mechanische Reibung des geblähten Magens es zu einer Irrita-tion des den Riss abdichtenden perisple-nischen Hämatoms kommt. Daraus soll dann eine aktive, intraabdominale Blu-tung resultierten [8].Im beschriebenen Fall konnte in der spätarteriellen Phase des initialen Angio-CT ein Pseudoaneurysma ebenso wie eine aktive Blutung nicht nachgewiesen wer-den. In der zweiten Angio-CT-Untersu-chung zeigte sich ebenfalls kein Hinweis eines Pseudoaneurysmas, allerdings Zei-chen einer Parenchymläsion. Diese konn-Abb. 1 9 Initiales CT zeigt eine normale Darstellung des  unteren Pols der MilzAbb. 2 9 Zweites CT zeigt eine intraparen-chymale Läsion am Unterpol der Milz.  Dieser Befund wurde in der initialen Beurtei-lung nicht beschriebenAbb. 3 9 Drittes CT zeigt eine homogene  Kontrastierung der Milz. Die intraparen-chymale Läsion ist nicht erkennbar560 |  Der Unfallchirurg 6 · 2013Kasuistikente in der nach Verlegung folgenden CT-Untersuchung nicht mehr dargestellt wer-den.Der Einfluss der kurz nach der zwei-ten CT-Untersuchung begonnen anti-koagulativen Therapie mit Arixtra® bleibt zu diskutieren, gleichwohl die derzeitige  Literatur uns einen solchen Zusammen-hang schuldig bleibt.Hinsichtlich einer adäquaten Diagnos-tik ist die CT-Untersuchung seit Mitte der 1980er Jahre dennoch der Goldstandard zur Beurteilung von abdominalen Verlet-zungen. Inzwischen wird ihr bei der Dia-gnose von Milzläsionen eine Sensitivität, Spezifität sowie Treffsicherheit von 85, 100 bzw. 97% bestätigt [10, 12]. Neben den direkten Nachweis einer Milzverletzung, können in der CT Frakturen des linken basalen Rippenbogens, ein linksseitiger Pleuraerguss und Zwerchfellhochstand, sowie eine linksseitige Unterlappenate-lektase indirekte Hinweise auf eine Milz-verletzung sein. Zu diskutieren bleibt die Bedeutung der MRT-Untersuchung (Ma-gnetresonanztomographie) in der Diag-nostik von Milzverletzungen. Für Leber- und Nierenverletzungen konnte bereits in tierexperimentellen Studien dem 3D-MRT eine Überlegenheit gegenüber der CT auferlegt werden [14].Gründe für einen falsch-negativen CT-Befund, wie er bei der zweiten Untersu-chung in diesem Fall auftrat, können Ar-tefakte durch Rippen, Arme oder durch Luft im Magen sein.  Bewegungsartefakte, ein falsches Timing in der Kontrastmit-telgabe sowie eine falsche Protokollwahl mit fehlender arterieller Phase könnten dies ebenso beeinflussen. Auch die Latenz zwischen Unfall und initialer Bild gebung scheint eine wichtige Rolle zu spielen, wo-bei in der Initialphase der Untersuchungs-befund noch unauffällig sein kann [3]. Eine Theorie hierzu scheint, dass in der Frühphase ein noch nicht ausreichend eingeblutetes subkapsuläres Hämatom sich oft nicht im CT darstellen lässt [7]. Ähnliches könnte sich in dem hier vor-liegenden Fall zugetragen haben. Bei un-auffälligem initialen CT zeigte sich in der am 8. Tage durchgeführten Untersuchung in der gleichen spätarteriellen Phase An-zeichen einer Parenchymverletzung. Die-se konnte allerdings, im 3. CT mit etwas veränderter Kontrastmittelphase (portal-venös) nicht mehr dargestellt werden.Hinsichtlich der Therapie hat sich seit den 1970er Jahren des vergangenen Jahr-hunderts ein Wechsel zum organerhalten-den Vorgehen eingestellt. Ursächlich hier-für dürfte sicherlich zum einen die Erken-nung des Stellenwertes des Organs in der Immunabwehr und des durch Einzelbe-richten vielleicht überschätzen „Over-whelming post splenectomie infection-“ (OPSI-)Syndroms gewesen sein. Ande-rerseits ergaben sich effiziente Möglich-keiten organerhaltend zu operieren, wie beispielsweise die Splenorraphie mittels resorbierbarem Netz, die Therapie mit-tels Argonbeamer, Ultraschall- oder Elek-trokoagulation sowie Versiegelung mit  Tachosil®.Bei Erwachsenen wird die  Erfolgsquote der konservativen, milzerhaltenden The-rapie mit weit über 50% beziffert [11], bei Kindern gar um einiges höher [9].Zusammenfassung · AbstractUnfallchirurg 2013 · 116:559–562DOI 10.1007/s00113-012-2259-z© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012M.J. Scheyerer · V. Schoenborn · G. Andreisek · G.A. Wanner · C.M.L. Werner · H.-P. SimmenZweizeitige Milzruptur  am 13. postraumatischen Tag  nach initial unauffällig befundener CT-UntersuchungZusammenfassungZweizeitige Milzrupturen sind seltene, gleich-wohl bekannte und potentiell sehr gefährliche  Komplikationen nach stumpfen abdominalen Traumata. Ihre Inzidenz ist zwischen dem 4. und 8. posttraumatischen Tag am höchsten, wobei in der Literatur auch Fälle mit einer  Latenz von Wochen beschrieben werden. Wir berichten im Folgenden über eine zweizeitige Milzruptur am 13. posttraumatischen Tag, wobei die dem Ereignis vorangegangenen computertomographischen Befunde sich in der überwiegenden Zahl als unauffällig  präsentierten und geben einen Überblick über die pathophysiologischen Mechanis-men, die Diagnostik sowie Therapie.SchlüsselwörterMilzruptur, zweizeitige ·  Stumpfe abdominale Verletzung ·  Computertomographie, abdominale  ·  Pathophysiologische MechanismenDelayed splenic rupture  13 days post-trauma  after initially inconspicuous computed tomography examinationAbstractDelayed splenic injuries are rare but never-theless well known and very dangerous  complications after blunt abdominal trauma.  The highest incidence is reported between four and eight days after trauma; however  some cases with a latent period of weeks have been published. We present a case of delayed splenic rupture 13 days after trauma where most computed tomography (CT)  examinations were interpreted as normal and present a review of the pathophysiology of delayed rupture, diagnosis and therapy.KeywordsSplenic rupture, delayed ·  Blunt abdominal trauma ·  Computed tomography, abdominal ·  Pathophysiological mechanismsAbb. 4 9 Präparat der rupturierten Milz561Der Unfallchirurg 6 · 2013  | Fazit für die PraxisDie zweizeitige Milzruptur am 13. post-traumatischen Tag ist ein sehr seltenes, wenn auch – wie dieser Fall zeigt – mög-liches Ereignis. Selbst wenn es wie hier initial keine Anzeichen einer Verletzung des Organs gab, sehen wir bei Patien-ten mit Verdacht oder – aufgrund des  Unfallmechanismus – der Möglichkeit einer Verletzung der Milzkontrollunter-suchungen als unerlässlich an.Darüber hinaus lehrt uns dieser Fall  allerdings auch, dass selbst die CT, wel-che derzeit der Goldstandard in der Dia-gnostik ist, nicht mit letzter Sicherheit eine Läsion darstellt und das künftig bei unklaren Fällen womöglich ein Um-denken hin zur Kernspintomographie stattfinden muss. Ihr Vorteil hinsichtlich  Sensitivität und Spezifität muss in Stu-dien allerdings noch belegt werden.Bei Patienten mit dem CT-Verdacht auf eine Läsion der Milz denken wir, dass eine Hospitalisation von mindestens 8 Tagen bei unauffälligem Verlauf not-wendig zu sein scheint. Eine gründliche Aufklärung des Patienten darüber hinaus ist selbstredend unerlässlich.KorrespondenzadresseDr. M.J. ScheyererKlinik für Unfallchirurgie, Universitätsspital ZürichRämistraße 100, CH-8091 ZürichSchweizmaxjoseph.scheyerer@usz.chInteressenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.Literatur  1.  Baudet R (1907) Ruptures de la rate. Med Pract 3:565  2.  Cocanour CS, Moore FA, Ware DN et al (1998) Delay-ed complications of nonoperative management of blunt adult splenic trauma. Arch Surg 133:619–624  3.  Fagelman D, Hertz MA, Ross AS (1985) Delayed de-velopment of splenic subcapsular hematoma: CT evaluation. J Comput Assist Tomogr 9:815–816  4.  Farhat GA, Abdu RA, Vanek VW (1992) Delayed sple-nic rupture: real or imaginary? Am Surg 58:340–345  5.  Hassan R, Abd Aziz A, Md Ralib AR et al (2011) Computed tomography of blunt spleen injury: a pictorial review. Malays J Med Sci 18:60–67  6.  Hiraide A, Yamamoto H, Yahata K et al (1994)  Delayed rupture of the spleen caused by an intrasplenic pseu-doaneurysm following blunt trauma: case report. J Trauma 36:743–744  7.  Kluger Y, Paul DB, Raves JJ et al (1994) Delayed rupture of the spleen—myths, facts, and their im-portance: case reports and literature review. J  Trauma 36:568–571  8.  Kodikara S, Sivasubramanium M (2009) Mecha-nisms of delayed splenic rupture: a new hypothe-sis. Leg Med (Tokyo) 11(Suppl 1):515–517  9.  Kristoffersen KW, Mooney DP (2007) Long-term outcome of nonoperative pediatric splenic injury management. J Pediatr Surg 42:1038–104110.  Marmery H, Shanmuganathan K, Mirvis SE et al (2008) Correlation of multidetector CT findings with splenic arteriography and surgery: prospective stu-dy in 392 patients. J Am Coll Surg 206:685–69311.  Myers JG, Dent DL, Stewart RM et al (2000) Blunt splenic injuries: dedicated trauma surgeons can achieve a high rate of nonoperative success in  patients of all ages. J Trauma 48:801–80612.  Salimi J, Bakhtavar K, Solimani M et al (2009) Dia-gnostic accuracy of CT scan in abdominal blunt trauma. Chin J Traumatol 12:67–7013.  Simpson RA, Ajuwon R (2001) Occult splenic inju-ry: delayed presentation manifesting as jaundice. Emerg Med J 18:504–50514.  Weishaupt D, Hetzer FH, Ruehm SG et al (2000) Three-dimensional contrast-enhanced MRI using an intravascular contrast agent for detection of traumatic intra-abdominal hemorrhage and abdo-minal parenchymal injuries: an experimental stu-dy. Eur Radiol 10:1958–1964In 66 Zeitschriften online recherchieren:Ihre e.Bibliothek Orthopädie/UnfallchirurgieDas e.Med-Komplettpaket von Springer Medizin bietet Ih-nen Zugang zu 66 deutschsprachigen und internationalen Zeitschriften im Bereich Orthopädie/Unfallchirurgie. Über die komfortable Suchfunktion gelangen Sie direkt zu den gewünschten Beiträgen und können diese anschließend im Volltext nutzen. Mit der Merkfunktion können Sie sich ein persönliches Beitragsarchiv zusammenstellen und Bei-träge auf Wunsch kommentieren. Insgesamt umfasst e.Med Beiträge aus 400 Zeitschriften aus allen medizinischen Fachgebieten.Zeitschriftenauswahl Orthopädie/UnfallchirurgieD Internationale TitelArchives of Orthopaedic and Trauma SurgeryEuropean J. of  Orthopaedic Surgery & TraumatologyEuropean J. of Trauma and Emergency SurgeryEuropean Orthopaedics and TraumatologyEuropean Spine JournalJournal of Children‘s OrthopaedicsJournal of Orthopaedic ScienceKnee Surgery, Sports Traumatology, ArthroscopyLangenbeck‘s Archives of SurgeryDDeutschsprachige Titel ArthroskopieDer OrthopädeDer UnfallchirurgManuelle MedizinObere ExtremitätOperative Orthopädie und TraumatologieOrthopädie & RheumaTrauma und BerufskrankheitZeitschrift für RheumatologieUnser Tipp: Testen Sie das e.Med-Komplettpaket gratis und unverbindlich unter springermedizin.de/eMed562 |  Der Unfallchirurg 6 · 2013

Zweizeitige Milzruptur am 13. postraumatischen Tag nach initial unauffällig befundener CT-Untersuchung

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