Zusammenfassung: Interventionelle kardiovaskuläre Eingriffe nehmen stetig zu. Die verwendeten Führungskatheter sind mit hydrophilem Material beschichtet, das Einführen wie Kontrolle der Katheter erleichtert und gleichzeitig vaskuläre Spasmen verhindert. Wir berichten von 2Fällen, bei denen die Verwendung eines ChoICE®-PT-Führungskatheters bei Koronarangiographie zu einer Embolisation dieser hydrophilen Beschichtung mit nachfolgendem Verschluss kleiner intramyokardialer Arterien führt

Cathomas, G.

Glatz, K.

Jeger, R.V.

Muenst, S.

Soysal, S.D.

Willi, N.

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Pathologe 2012 · 33:345–347DOI 10.1007/s00292-012-1588-6Online publiziert: 5. Mai 2012© Springer-Verlag 2012S. Muenst1 · N. Willi2 · G. Cathomas2 · R.V. Jeger3 · S.D. Soysal4 · K. Glatz11 Institut für Pathologie, Universitätsspital Basel, Schweiz2 Kantonales Institut für Pathologie, Liestal, Schweiz3 Department für Kardiologie, Universitätsspital Basel, Schweiz4 Department für Chirurgie, Universitätsspital Basel, SchweizEmbolisation von Führungsdrahtbeschich-tung in das MyokardKasuistikenFallbericht 1AnamneseEin 63-jähriger Patient mit bekannter arterieller Hypertonie, Diabetes melli-tus Typ 2 und peripherer arterieller Ver-schlusskrankheit stellte sich wegen aku-ter Dyspnoe auf der Notfallstation vor. Kurz danach erlitt er einen Herz-Kreis-lauf-Stillstand, konnte jedoch erfolgreich reanimiert werden. Das Elektrokardio-gramm (EKG) zeigte Zeichen eines Myo-kardinfarkts, die Echokardiographie eine gestörte Kontraktion der Herzwand so-wie eine verminderte linksventrikuläre Auswurffraktion von 40%. Die perkuta-ne koronare Intervention (PTCA) zeigte eine diffuse Koronarsklerose aller 3 Koro-nararterienäste mit einer relevanten Ste-nose im zentralen Abschnitt der rechten Koronararterie (RCA). Darauf wurden 4 Metallstents (PRO-Kinetic, Biotronik SE & Co. KG, Berlin) in die RCA einge-setzt, welche stark verkalkt und starr war, was die Intervention erschwerte.Der Patient entwickelte im Verlauf einen schweren hypoxischen Hirnscha-den sowie eine Aspirationspneumonie und verstarb 22 Tage nach Krankenhaus-aufnahme.Pathologischer BefundIn der Autopsie fanden sich ein ausge-dehnter subakuter Myokardinfarkt des linken Ventrikels sowie kleinere subaku-te Infarktareale im Bereich des rechten Ventrikels. Alle 4 Stents in der RCA wa-ren durchgängig.Die Lungen zeigten eine akute Bron-chopneumonie und das Hirngewebe Zei-chen eines hypoxischen Schadens.In zahlreichen kleinen intramyo-kardialen Arterien des linken Ventrikels konnte amorphes Material umgeben von einer Fremdkörperreaktion mit histiozy-tären Riesenzellen nachgewiesen werden. Das Fremdmaterial färbte sich in der Hä-matoxilin-Eosin-Färbung schwach ba-sophil und war nicht doppelbrechend (. Abb. 1). Das umgebende Myokard wies keine Zeichen einer Nekrose oder eines ischämischen Schadens auf.Fallbericht 2AnamneseEin 66-jähriger Patient mit bekannter ar-terieller Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 und koronarer Herzkrankheit mit bereits anamnestisch erfolgter aortokoro-narer Bypassoperation erlitt einen Herz-Kreislauf-Stillstand und wurde nach er-folgreicher Reanimation in die Notfall-station eingeliefert. Die PTCA zeigte eine subtotale Hauptstammstenose der linken Koronararterie (LCA) sowie eine schwe-re Stenose des Ramus interventricularis anterior (RIVA) und des Ramus circum-flexus (RCX) der LCA. Entsprechend wurde je ein Metallstent (PRO-Kinetic, Biotronik SE & Co. KG, Berlin) in den Hauptstamm der LCA sowie in die RCX eingesetzt. Die Stenteinlage war aufgrund FallberichteAbb. 1 7 Fallbericht 1: basophiles Material in kleinen intramyokar-dialen Gefäßen (Häma-toxilin-Eosin-Färbung, Vergr. 1:400)RedaktionK.W. Schmid, Essen345Der Pathologe 4 · 2012  | der ausgeprägten Verkalkung der Koro-nararterien erschwert.Zwei Tage später musste eine erneu-te PTCA mit einer Ballondilatation der eingesetzten Stents durchgeführt werden. Weitere 4 Tage später wurden 4 Stents in die RCA eingesetzt.Im Verlauf entwickelte der Patient ein Multiorganversagen und starb trotz inten-siver medizinischer Therapie 8 Tage nach Krankenhausaufnahme.Pathologischer BefundIn der Autopsie fanden sich subakute In-farktareale in beiden Papillarmuskeln so-wie im Myokard des linken Ventrikels. Einer der in die RCA eingesetzten Stents enthielt einen stenosierenden Thrombus. Alle übrigen Stents waren offen. Die Or-gane wiesen Zeichen eines linksventri-kulären Herzversagens mit Schockzei-chen der Nieren und ausgeprägter Stau-ung sowie Ödem der Lungen auf. Im Ge-hirn fand sich eine subakute ischämische Enzephalopathie.Im Myokard des linken Ventrikels ent-hielten mehrere kleine Arterien das selbe Material mit umgebender Fremdkörper-reaktion, wie unter Fallbericht  beschrie-ben (. Abb. 2).DiskussionDie hydrophile Katheterbeschichtung des ChoICE®-PT-Führungsdrahtes, der für die PTCA verwendet worden war, konn-te als Quelle des embolisierten Fremdma-terials identifiziert werden. Der Dünn-schliffschnitt des distalen, hydrophil be-schichteten Drahtes zeigte einen dün-nen, basophilen Rand auf der  Oberfläche der Beschichtung, welcher morpholo-gisch mit dem in den intramyokardia-len  Arterien gefundenen Fremdmaterial identisch war (. Abb. 3). Man muss an-nehmen, dass die äußerste Schicht der  hydrophilen Beschichtung während der Manipulation des Führungsdrahtes in den verkalkten Koronararterien abgestreift wurde und anschließend in kleine intra-myokardiale Arterienäste embolisierte. Die embolischen Gefäßverschlüsse hat-ten bei unseren Patienten keine Myokard-ischämien verursacht und damit nicht di-rekt zum Tod beigetragen.Embolisation von KathetermaterialDie Embolisation von hydrophiler Ka-theterbeschichtung wurde erstmals durch Barnwell et al. [2] nach invasiven neuro-logischen Interventionen beschrieben. In 4 Fällen ließ sich basophiles, amorphes, filamentöses Fremdmaterial in kleinen Hirngefäßen nachweisen, welches mor-phologisch mit der Beschichtung des ver-wendeten Mikrokatheters identisch war.Fealey et al. [4] berichteten von 3 Pa-tienten mit Komplikationen, welche auf Polymerbeschichtungen von medizini-schen Instrumenten zurückzuführen wa-ren. Bei 2 der Patienten war eine PTCA mit hydrophil beschichteten vaskulä-ren Insertionshüllen über die A. radia-lis durchgeführt worden. Beide Patien-ten entwickelten innerhalb von 2 Wochen an der arteriellen Zugangsstelle schmerz-hafte Läsionen, in welchen sich bioptisch im Bereich der Adventitia ein blaugraues, amorphes Fremdmaterial mit umgeben-der Fremdkörperreaktion fand.  Dieses Material war histologisch mit der hydro-philen Beschichtung der vaskulären Inser-tionshüllen identisch.Allan et al. [] beschreiben die Emboli-sation von hydrophiler Katheterbeschich-Abb. 2 8 Fallbericht 2. a Basophiles Material mit umgebender Fremdkörperreaktion (Hämatoxilin-Eosin-Färbung, Vergr. 1:400). Das umgebende Myokard zeigt keine ischämischen Veränderungen. b Intravaskuläre Lage des Fremdmaterials in einer kleinen Arterie, daneben sichtbar die Begleitvene (Elastica-van-Gieson-Färbung, Vergr. 1:100). c Intravaskuläres Fremd-material in einer kleinen Arterie, am Rand sichtbar die Lamina elastica sowie eine dünne Muskelschicht (Elastica-van-Gieson-Färbung, Vergr. 1:200)Abb. 3 9 Dünnschliff-schnitt eines ChoI-CE®-PT-Führungsdrah-tes mit basophiler Be-schichtung (Hämatoxi-lin-Eosin-Färbung, Ver-größerung 630-fach)346 |  Der Pathologe 4 · 2012Fallberichtetung in die Lungengefäße nach Insertion eines zentralvenösen Katheters.Mehta et al. [5] berichten von 9 Patien-ten, bei denen es nach Verwendung von hydrophil beschichteten medizinischen Geräten bei intravaskulären Eingriffen zu einer Embolisation von Fremdmaterial kam. Dieses wurde im Hirn, in den Lun-gen sowie in einem Fall in Fußweichtei-len eines Patienten gefunden und zeigte in 78% der Fälle eine  benachbarte Fremdkör-perreaktion mit histiozytären Riesenzel-len. Die klinischen Symptome  variierten von asymptomatisch bis zu Lungeninfark-ten, Schlaganfall und Gangrän aufgrund der Fremdkörperembolisation mit direk-ter Todesfolge in 2 Fällen. Die in der Pu-blikation von Mehta et al. [5] dargestell-ten Fotos zeigen ein morphologisch iden-tisches Bild zu dem in unseren beiden Au-topsiefällen gefundenen Fremdmaterial.Eine erst kürzlich erschienene Publi-kation von El-Najjar et al. [3] beschreibt ebenfalls intramyokardiale Polymerem-boli verbunden mit einer Fremdkörper-reaktion nach Koronarangiographie. Die Autoren weisen darauf hin, dass die Em-boli trotz fehlender Ischämiezeichen des Myokards zu einer gewissen Beeinträch-tigung der Durchblutung geführt haben könnten.Fazit für die PraxisDie iatrogene Embolisation von hydro-philen Polymerbeschichtungen sollte neben Cholesterin- und Thrombembo-lien als mögliche Komplikation vaskulä-rer Interventionen differenzialdiagnos-tisch bedacht und die Patienten sorgfäl-tig überwacht werden. Pathologen soll-te das morphologische Erscheinungsbild dieses Fremdmaterials und dessen Ur-sprung bekannt sein.KorrespondenzadresseDr. S. MuenstInstitut für Pathologie, Universitätsspital BaselSchönbeinstr. 40, 4031 BaselSchweizmuensts@uhbs.chInteressenkonflikt.  Die korrespondierende Autorin gibt für sich und ihre Koautoren an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.Literatur  1.  Allan R, Alnuaimat H, Edwards WD, Tazelaar HD (2009) Embolization of hydrophilic catheter coa-ting to the lungs: report of a case mimicking gra-nulomatous vasculitis. Am J Clin Pathol 132:794–797  2.  Barnwell SL, D’Agostino AN, Shapiro SL et al (1997) Foreign bodies in small arteries after use of an in-fusion microcatheter. AJNR Am J Neuroradiol 18:1886–1889  3.  El-Najjar V, Robinson M (2012) Autopsy demon-stration of intramyocardial polymer gel emboli as-sociated with a giant-cell reaction following cardi-ac catheterization: a case report. Cardiovasc Pathol 21:59–61  4.  Fealey ME, Edwards WD, Giannini C et al (2008) Complications of endovascular polymers associa-ted with vascular introducer sheaths and metallic coils in 3 patients, with literature review. Am J Surg Pathol 32:1310–1316  5.  Mehta RI, Solis OE, Jahan R et al (2010) Hydrophilic polymer emboli: an under-recognized iatrogenic cause of ischemia and infarct. Mod Pathol 23:921–930Zusammenfassung · AbstractPathologe 2012 · 33:345–347DOI 10.1007/s00292-012-1588-6© Springer-Verlag 2012S. Muenst · N. Willi · G. Cathomas ·  R.V. Jeger · S.D. Soysal · K. GlatzEmbolisation von Führungs- drahtbeschichtung in das  MyokardZusammenfassungInterventionelle kardiovaskuläre  Eingriffe nehmen stetig zu. Die verwendeten Füh-rungsdrahte sind mit hydrophilem Mate-rial beschichtet, das Einführen wie Kontrol-le der Katheter erleichtert und gleichzeitig vaskuläre Spasmen verhindert. Wir berich-ten von 2 Fällen, bei denen die Verwendung eines ChoICE®-PT-Führungsdrahtes bei der Koronar angiographie zu einer Embolisation dieser hydrophilen Beschichtung mit nachfol-gendem Verschluss kleiner intramyokardialer Arterien führte.SchlüsselwörterIntravaskuläre Eingriffe · Herzkatheter · Hydrophile Führungsdrahtbeschichtung · Embolisation · Perkutane Koronarangio- graphieEmbolization of hydrophilic guide wire coatingAbstractThe number of interventional cardiovascu-lar procedures has been rising steadily. Such procedures include the intravascular inser-tion of catheters and guide wires. These de-vices consist of a metallic core and coil that may be covered by hydrophilic coating to ease crossability and control for challenging lesions. We report two cases where insertion of a ChoICE® PT guide wire into the coronary artery led to embolization of the hydrophilic coating material with occlusion of small intra-myocardial arteries.KeywordsIntravascular procedures · Catheters · Hydrophilic guide wire coating · Embolization · Percutaneous coronary intervention347Der Pathologe 4 · 2012  | 

Embolisation von Katheterbeschichtung in das Myokard

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Embolisation von Katheterbeschichtung in das Myokard

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