Büchler, M.

Seiler, Ch

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94 Acta Chin. Austr iaca - Heft 2 • 1997 (5) Warshal AL: Implications of peritoneal cytology for staging of earIy pancreatic cancer. Am J Surg 1991;161:26-29. (6) Heeckt PF, Binder T, Sail F. Btichler M, Beger HG: Peritoneal cytology in pancreatic cancer, in: Beger HG. Btichler M, Schoenberg (eds): Cancer of the Pancreas. Ulm, Universitiitsverlag UIm, 1996. (7) Schmidt J, Zimgibl H. Heinm6Iler E.SchiickeI E. Jauch KW: Pankreaskarzinom - Bedeutung den Laparoskopie und den intraoperativen Spiilzytologie flit das perio- perative Staging. Acta Chin Austriaca 1997;29:90-94. Aus der Klinik far Viszerale und Transplantationschirurgie des Inselspitals der Universit~it Bern, Schweiz Eingeladener Kommentar zu: ,,Pankreas- karzinom - Bedeutung den Laparoskopie und der intraoperativen SpQIzytologie 0ber das perioperative Staging" Ch. A. Seiler und M. W. Biichler Die Autoren zeigen anhand ihrer prospektiven Arbeit bei 70 Patienten mit Pankreaskarzinom, daB der pr~idiktive Went der Tu- mordissemination bzw. die Operabilitfi.t durch die Laparoskopie in Kombination mit der Gewinnung einer peritonealen Zytologie gesteigert werden kann. Durch dieses Verfahren resultierte in der vorliegenden Arbeit eine Prfidiktion der InoperabilitS.t in 80% der F~lle. Wie bei allen hochmalignen Tumoren und speziell beim Pankreaskarzinom liegt das prinzipielle Problem darin, die (lei- der wenigen) Patienten mit einer realen Heilungschance zu selek- tionieren und einer heilenden Therapie zuzuftihren, und auf der anderen Seite, den Patienten in einer palliativen Situation m6g- lichst wenig diagnostisch wie palliativ-therapeutisch zu belasten, um damit die verbleibende LebensqualitS,  nicht einzuschrfinken. Die chirurgische R0-Resektion (gem~i6 aktueller Erfahrung auch die nicht radikale R2-Resektion) verlfingert nicht nun das Leben signifikant, sondern verbessert auch die Lebensqualitfit, speziell noch, wenn eine pyloruserhaltende R sektion durchgeftihrt wer- den kann und ist somit prim~ires therapeutisches Ziel (1, 2, 3). Auf der anderen Seite steht bei der Leberdissemination u d bei der Peritonealkarzinose di  Chirurgie zugunsten der ftir den Pa- tienten weniger belastenden endoskopischen Verfahren im Hin- tergrund. Leiden k6nnen aber eben gerade diese 2 Patientengrup- pen mit den heute tiblichen bildgebenden Verfahren och immer nicht 100%ig evaluiert und zugeordnet werden. Die hier pr0.sen- tierte Studie zeigt, dab die Laparoskopie mit intraoperativer Sp[il- Korrespondenzanschrift: Dir. Prof. Dr. M. W. Biichler, Klinik ftir Viszerale und Transplantationschirurgie, Inselspitat, CH-3010 Bern, Schweiz. zytologie gerade bei diesen Grenzffillen dieses diagnostische Manko doch wesentlich verbessern kann, mit den resultierenden MOglichkeit, eine individuellere falladaptiertere therapeutische Strategie zu entwickeln. Demgegentiber stellt dieses Verfahren abet neben Sonogra- phie, Computertomographie, ERC, Labor usw. eine zus~itzliche Belastung auf verschiedenen Ebenen dar. Die laparoskopische Erfahrung und AusriJstung mug vorhanden sein. Die wfihrend er Laparoskopie durchgeftihrte Zytologie mu6 koordiniert und ge- meinsam mit den Pathologen durchgeftihrt werden. WS_hrend die- ser Wartezeit wind der Operationssaal ftir andere F~ille blockiert, undes  resultiert eine VerlS, ngerung den Anfisthesie ftir den Pa- tienten, was doch auch kostenrelevant wind. Es stellt sich die Fra- ge, ob man mit einer Mini-Laparotomie nicht schneller zum glei- chert Ziel mit fihnlich minimaler Morbidit~t gelangt. Wie in der Arbeit erwfihnt, liegen 5 bis 10% der Lebermetastasen oberflfich- lich und k/3nnen laparoskopisch erfa6t werden. Das Problem bie- ten aber die kleinen, eher zentralen Metastasen, welche auch mit der endoskopischen Sonographie nie erfaBt werden k6nnen, wel- che nur mit den offenen intraoperativen Sonographie detektiert werden k6nnen. Wie in den Arbeit betont, lassen sicb die Mortalitfitszahlen der verschiedenen diagnostischen bzw. therapeutischen Prozedere bei den verschiedenen Patientengruppen nicht vergleichen, und es ist somit nicht statthaft, die Mortalitfit von 16,7% bei der often durchgeftihrten Gastroenterostomie und Hepatikojejunostomie mit den endoskopisch laparoskopischen Verfahren yon 4,8% zu vergleichen. Unsere Erfahrnng mit tiber 225 Pankreasresektionen zeigt aber, dab auch beim alten (in 30% tiber 70j~thrigen Patien- ten) und kranken Patienten eine minimale Letalit~.t erreicht wer- den kann (0,4%). Diese Erfahrung gilt parallel auch ftir weniger belastende Eingriffe, wie bei der nun in etwa 20% der palliativen F~ille n6tige Gastroenterostomie. Trotz den obengenannten EinwS.nde gebtihrt den Autoren die- sen Arbeit hohes Lob. Geben Sie uns doch Antwort darauf, wie die Patienten sensitiver evaluiert und dem fiir sie optimalen bzw. am wenigsten belastenden Prozedere zugeftihrt werden k6nnen, speziell auch unter Beri_icksichtigung der zu erwantenden oder noch verbleibenden Lebensqualit~.t. L i te ra tur  ( 1 ) Heeckt P. Sail F. Binder T. Bitchier M: Freie intraperitoneale Tumorzellen beim Pankreaskarzinom - Bedeutung for den klinischen Verlauf und die Therapie. Chirurg 1992;63:563-567. (2) Klinkenbijl JHG. Jeekel J, Schmitz PIM, Rombout PAR, Nix GAJJ, Bruining HA, van Blankenstein M: Carcinoma of the pancreas and periampullary region: palliation versus cure. Br J Surg 1993;80:1575-1578. (3) Seiler CA. Wagner M. Btichler MW: The Role of Pylorus-Preserving Duodeno- pancreatectomy in Pancreatic Cancer. Dig Surg 1994;11:390-396. (4) Schmidt J, Zimgibl H, Heinm611er E, Schtickel E, Jauch KW: Pan~easkarzinom - Bedeutung der Laparoskopie und der intraoperativen Sptilzytologie ftir das pefio- perative Staging. Acta Chir Austriaca 1997;29:90-94. IMPRESSUM: Verleger: Blackwell Wissenschafts-Vedag GesmbH. - Herausgeber: Blackwell Wissenschafts-Verlag GesrnbH., gemeinsam mit der £)sterreichb schen Gesellschaft for Chirurgie und deren assoziierten Fachgesellschaften. - Eigent(~mer: Blackwell Science Ltd., Osney Mead, Oxford, GB. - Senior Editors: F. Piza, M. D., Wien, F. Helmer, M. D., Wien. - Editor-in-Chiefi B. Niederle, M. D., Wien. - Co-Editors: P. Steindorfer, M. D., Graz, L. Ch. MOiler, M. 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