Braathen, L.

Brönnimann, M.

Streit, M.

von Felbert, V.

RERO DOC Digital Library

Wie lau tet Ihre Di ag no se?V. von Fel bert · M. Streit · M. Brön ni mann · L. R. Braa thenDer ma to lo gi sche Kli nik, In sel spi tal, Uni ver si tät Bern, SchweizPer sis tie ren der ery the ma tö ser No du lus des HandrückensHautarzt  2005 · 56:684–686DOI 10.1007/s00105-004-0876-3On li ne pub li ziert: 1. Fe bru ar 2005© Sprin ger Me di zin Ver lag 2005Anam ne seEin 38-jäh ri ger Pa ti ent in gu tem All ge-mein- und Er näh rungs zu stand mit ei ner kno ti gen Haut ver än de rung am Handrü-cken rechts seit 6 Mo na ten. Ini ti al im Gar-ten Holz split ter ver let zung der rech ten Hand. Die se wur de vom Haus arzt ge rei-nigt und über Wo chen mit Ich thyol- und an ti bio ti ka hal ti gen Sal ben be han delt. Die Ent zün dung habe sich trotz dem nicht ge-bes sert; es habe sich lang sam ein be rüh-rungs emp find li cher, ju cken der Kno ten ge bil det. Kei ne All ge mein sym pto me, Vor-er kran kun gen, Aus lands auf ent hal te oder Me di ka men ten ein nah men.Kli ni scher Be fundEin 13×16 mm großer, 3–4 mm er ha be ner, röt lich schup pen der, der ber No du lus dor-sal über dem MCP-Ge lenk des Dig. II der rech ten Hand (. Abb. 1a). Un auf fäl li ge Lymph kno ten.Wei te re Un ter su chun genHis to lo gie: Un re gel mä ßi ge Akan tho se und Pa pil lo ma to se der Epi der mis mit Hy-per- und fo ka ler Pa ra ke ra to se, er heb li cher Hy per gra nu lo se so wie In fil tra ti on der Epi-der mis durch Lym pho zy ten und neu tro-phi le Gra nu lo zy ten. Klei ne Ul ze ra ti on. Aus ge präg tes, teils no du lär kon fi gu rier-tes, über wie gend je doch band för mi ges ent zünd li ches In fil trat der pa pil lä ren und obe ren re ti ku lä ren Der mis so wie ge rin ge pe ri vas ku lä re Ent zün dung der tie fen Der-mis. Wie der holt Gra nu lo me mit zent ra ler Nek ro se, reich lich neu tro phi len Gra nu lo-zy ten und Kerntrüm mern, zahl rei chen Epi the loid zel len, ein zel nen mehr ker ni-gen Rie sen zel len so wie dis kre tem lym pho-zy tä ren Rand wall. In ei nem die ser Gra nu-lo me in der Ziehl-Neel sen-Fär bung Nach-weis von säu re fes ten Stäb chen. Au ra min-Fär bung ne ga tiv (. Abb. 1b–d).Liebe Kolleginnen, liebe KollegenHier kann auch Ihr Fall dargestellt werden!Haben Sie Anregungen oder eine interessante Falldarstellung? Senden Sie diese bitte  an:Prof. Dr. Karin Scharffetter-KochanekUniversitätsklinik und Poliklinik für Dermatologie,Abteilung Dermatologie und Allergologie,Maienweg 1289081 UlmTel: +49-(0)731-500 21801Fax: +49-(0)731- 500 21870684 | Der Hautarzt 7 · 2005Ihre Diagnose? DAbb. 1 8 a Ery the ma tö ser, leicht schup pen der, in du rier ter No du lus am MCP-Ge lenk des rech ten Zei ge fin gers. b His to lo gisch Hy per ke ra to se, un re gel mä ßi ge Akan tho se und Pa pil lo ma to se der Epi der mis. Er heb li che, fo kal gra nu lo ma tö se (Pfeil) ent zünd li che In fil tra ti on vor al lem der Der mis. HE; Bal ken=800 µm. c Gra nu lom bei stär ke rer Ver grö ße rung. HE; Bal ken=180 µm. d In ei nem Gra nu lom Nach weis von säu re fes ten Stäb chen (Pfei le). Ziehl-Neel sen; Bal ken=25 µm685Der Hautarzt 7 · 2005 | D  Diagnose: Aty pi sche My ko bak te rio se durch M. ma ri num („Schwimm bad gra nu lom“)Dif fe ren zi al dia gno sePseu d olym pho me, tie fe Pilz in fek tio nen, Leis h ma nio se, Spo ro tri cho se, Fremd kör-per gra nu lom, Neo pla sien (Spi na li om, Ba-sa li om, Lym pho me).Di ag nos tikFür die Di ag no se sind die hi sto pa tho lo-gi schen so wie die mi kro- und mo le ku lar-bio lo gi schen Be fun de weg wei send. Re-gel mä ßig sind epi the loid zel li ge Gra nu lo-me mit Rie sen zel len vom Lang hans-Typ nach weis bar [1]. Die Ziehl-Neel sen-Fär-bung soll die Bak te ri en je doch nur in 9–13 der Fäl le dar stel len [1, 2]. Die his to-lo gi sche Nach weis quo te dürf te al ler dings stark da von ab hän gen, wie in ten siv ge-sucht wird.Die Ge we be kul tur gilt nach wie vor als Stan dard me tho de des My ko bak te ri en-nach wei ses. Bei un se rem Pa ti en ten konn-te die Di ag no se mit tels Kul tur von bi op-tisch ent nom me nem, na ti ven Ge we be ge stellt wer den. Ab stri che sind un zu rei-chend. Das Un ter su chungs ge we be wur-de auf un be leb ten Flüs sig- und Fest me-di en bei 28 und 37°C wäh rend 8 Wo chen bei Raum at mo sphä re in ku biert [4]. Mo le-ku lar bio lo gi sche Me tho den wie die In-si-tu-Hy bri di sie rung und PCR kön nen zur Dia gno se si che rung bei tra gen. Im vor lie-gen den Fall wur de so wohl durch die Kul-tur als auch durch die par ti el le Se quen zie-rung des Gens, das die 16S-Un ter ein heit des bak te ri el len Ri bo soms ko diert, M. ma-ri num iden ti fi ziert.Letzt end lich be ruht die Di ag no se auf dem Nach weis von M. ma ri num. Bei feh-len dem M.-ma ri num-Nach weis muss sie sich auf die In te gra ti on von Anam ne-se und kli ni schen so wie hi sto pa tho lo gi-schen Be fun den stüt zen. Das An spre chen auf die an ti my ko bak te ri el le The ra pie ist ein zu sätz li ches In diz für die rich ti ge Di-ag no se.The ra pieUm fas sen de The ra pie stu di en feh len bis-her. Sinn voll ist eine re sis tenz ge rech te an ti-bio ti sche The ra pie. Ini ti al wird häu fig Mi-no cy clin oder Doxy cy clin (2-mal 100 mg/Tag p. o.) und/oder Tri me tho prim-Sul fa-me thoxa zol (TMP/SMX; 2-mal 80 mg/400 mg/Tag p. o.) ein ge setzt. Bei un ge nü-gen dem An spre chen kann auch Ri fam pi-cin (600 mg/Tag p. o.) plus Etham bu tol (15 mg/kg/Tag) an ge wen det wer den. Al-ter na tiv bie tet sich in Ab hän gig keit von der Lo ka li sa ti on und Aus deh nung die lo-ka le Ex zi si on an.Un ser Pa ti ent wünsch te die lo ka le Ex zi-si on des Haut be fun des.Kor re spon die ren der Au torDr. V. von Fel bert Kli nik für Der ma to lo gie und All er go lo gie, Uni ver si täts kli ni kum der RWTH, Pau wels s tra ße 30, 52074 Aa chen, Deutsch landE-Mail: ver ena von fel bert@ya hoo.deDank sa gungWir dan ken Herrn Dr. T. Glau ser für die Zu wei sung des Pa ti en ten und Herrn Dr. T. Bod mer für die my ko bak te ri el le Di ag nos tik.In ter es sen kon flikt: Der kor re spon die ren de Au tor ver si chert, dass kei ne Ver bin dun gen mit ei ner Fir ma, de ren Pro dukt in dem Ar ti kel ge-nannt ist, oder ei ner Fir ma, die ein Kon kur renz -pro dukt ver treibt, be ste hen.Li te ra tur1. Ang P, Rat ta na-Api ro mya kij N, Goh CL (2000) Re tro-spec ti ve stu dy of M. ma ri num skin in fec ti ons. Int J Der ma tol 39:343–3472. Edel stein H (1994) M. ma ri num skin in fec ti ons. Re-port of 31 ca ses and re view of the li te ra ture. Arch In tern Med 154:1359–13643. Jer ni gan JA, Farr BM (2000) In cu ba ti on pe ri od and sources of ex pos ure for cu ta neous M. ma ri num in-fec ti on: case re port and re view of the li te ra ture. Clin In fect Dis 31:439–4434. Leu en ber ger R, Bod mer T (2000) Kli ni sche Prä sen-ta ti on und The ra pie der My co b ac te ri um ma ri num-In fek ti on an hand von 12 Fall bei spie len. Dtsch Med Wo chen schr 125:7–105. Pa len que E (2000) Skin dis ease and non tu ber cu-lous aty pi cal my co b ac te ria. Int J Der ma tol 39:659–6666. Weyers W, Weyers I, Bon cz ko witz M et al. (1996) Haut in fek tio nen durch M. gor do nae. Haut arzt 47:771–775Pa tho ge ne seAty pi sche My ko bak te rien wer den zu neh-mend als Er re ger von Haut er kran kun gen nach ge wie sen. Dies ist auf die wach sen de Zahl im mun sup pri mier ter Pa ti en ten so-wie ver bes ser te di ag nos ti sche Tech ni ken zu rück zu füh ren. Der zeit un ter schei det man über 40 ver schie de ne aty pi sche My-ko bak te rien, von de nen etwa die Hälf te als po ten zi ell pa tho gen ein ge stuft wird [6].Als Le bens raum von M. ma ri num gilt Salz- und Süß was ser (Meer, Seen, Flüs se, Schwimm bä der, Aqua ri en, Brun nen). Ei-ne Über tra gung kann aber auch durch Kon takt mit Fi schen, Krab ben, Schne cken etc. er fol gen [3]. Als be son ders ge fähr det gel ten Fi scher und in der Fi sch in dus trie Tä ti ge, Zoo händ ler, Aqua ri en lieb ha ber, Schwim mer und Tau cher [5]. Wie im hier be schrie be nen Fall liegt häu fig ini ti al ei-ne per fo rie ren de Ver let zung mit nach fol-gen der In oku la ti on der Bak te ri en vor. Bei ge naue rer Er he bung der Anam ne se be-schrieb un ser Pa ti ent Kon takt mit Aqua-ri en was ser. Die In ku ba ti ons zeit be trägt 2–20 Wo chen.Ver laufM. ma ri num ver ur sacht in der Re gel lo ka-li sier te Haut ver än de run gen, bei im mun-sup pri mier ten Pa ti en ten auch dis se mi-nier te In fek tio nen. Das kli ni sche Spekt-rum reicht von röt li chen Pa peln und Pa pu-lo pus teln zu ver ru kö sen Plaques, schlecht hei len den Ul ze ra tio nen, Pan ni ku li tis, Lym-phan gi itis, Arth ri tis und Fis teln [4, 6]. In 20 der Fäl le wird eine An ord nung von Pa peln und No du li ent lang der Lymph ge-fä ße (sog. spo ro tri choides Mus ter) be ob-ach tet. Der Ver lauf ist häu fig pro tra hiert. Die Haut ver än de run gen neh men über Mo na te an Grö ße zu und kön nen nach 1–3 Jah ren spon tan ab hei len [5]. Es ver ge hen durch schnitt lich 3–4 Mo na te bis die Di ag-no se ge stellt wird [2, 4].686 | Der Hautarzt 7 · 2005Wie lautet Ihre Diagnose?

Persistierender erythematöser Nodulus des Handrückens

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Persistierender erythematöser Nodulus des Handrückens

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