Biller-Andorno, Nikola

Brauer, Susanne

Wiesemann, Claudia

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Mit der Patientenverfügung werdenzwei für die Ethik zentrale Begriffe prak-tisch wirksam, welche die Schwerpunktedieses Themenheftes der Zeitschrift „Ethikin der Medizin“ bilden: die Selbstbestim-mung des Patienten oder der Patientin,mit einer Vorausverfügung Behandlungs-optionen im Falle der Einwilligungsunfä-higkeit prospektiv festzulegen; und dasSelbstverständnis des Patienten oder derPatientin, welches durch persönliche Ein-stellungen zu Krankheit, Sterben und Todsowie durch die Beziehungen zur Ärzte-schaft, Pflege und zu Angehörigen geprägtist und in der Vorausverfügung reflektiertwird. Ausgangspunkt der weiteren Überle-gungen bildet die Frage, ob die Patienten-verfügung nur in jenen Kulturkreisen zurAnwendung kommt (oder kommen kann),in denen ein individualistisches Ideal desPatienten oder der Patientin als ein vonanderen unabhängiges, nur für sich ent-scheidendes Individuum den Ausschlaggibt, oder ob der Einsatz von Patienten-verfügungen (oder Modifikationen dersel-ben) auch in kulturellen Kontexten denk-bar ist, in denen Autonomie und Identitäteher als sozial verortet verstanden werdenund die Familie als der relevante mora-lische Akteur bei medizinischen Entschei-dungen angesehen wird. Setzen die Kon-zeption der Patientenverfügung und ihrEinsatz in der medizinischen Praxis einbestimmtes Selbstbild der verfügendenPerson, bestimmte kulturell geprägte Vor-stellungen von deren Entscheidungsspiel-raum oder ein kulturspezifisches Arzt-Pa-tienten-Verhältnis voraus? Solche Fragenwerden in diesem Themenheft aus derPerspektive der Bioethik, Philosophie,Theologie, Ethnologie, Medizin und desRechts beleuchtet.Der Versuch einer Antwort wird aufzwei Ebenen unternommen. Zum einenwerden unter Verweis auf empirischeUntersuchungen implizite kulturelle Vor-annahmen in der Konzeption und Praxisvon Patientenverfügungen herausgearbei-tet. Zum anderen wird aufgezeigt, welcheKonsequenzen eine Kulturvarianz für diebegriffliche Formulierung von Selbstbe-stimmung und Selbstverständnis und da-mit für das normative Fundament der Pa-tientenverfügung nach sich ziehen. Undschließlich wird kritisch diskutiert, an wel-cher Stelle und in welcher Weise ein Bezugauf „Kultur“ überhaupt angemessen ist.Aus der Perspektive der Ethnologiewarnt Michi Knecht vor der Verwendungeines statischen Kulturbegriffes, der Ho-mogenität von Alltagswelten vortäuscheund auf Differenz und Abgrenzung hinorientiert sei. In einer Übersicht zu so-zial- und medizinanthropologischen For-schungsbeiträgen zum Thema Patienten-verfügung hält Knecht fest, dass die Gefahrbesteht, soziale Ungleichheiten zu kultura-lisieren. Sie plädiert dafür, in der Analysevon Handlungsfähigkeit des Patienten oderder Patientin jene Kontexte nicht zu ver-Ethik in der Medizin 3 · 2008166EditorialEthik Med 2008 · 20:166–168DOI 10.1007/s00481-008-0580-4© Springer Medizin Verlag GmbH 2008Susanne Brauer · Zürich, Claudia Wiesemann · Göttingen,Nikola Biller-Andorno · ZürichSelbstbestimmung undSelbstverständnis –Themenschwerpunkte imUmgang mit derPatientenverfügunggessen, in denen Akteure, Infrastrukturen,Technologien und Regularien eine Inter-aktionsdynamik entwickeln, welche dieHandlungsfähigkeit des Einzelnen ent-scheidend mitbestimmt.Auch Silke Schicktanz betont den Ein-fluss soziokultureller, religiöser und insti-tutioneller Faktoren auf individuelle Ein-stellungen zur Patientenverfügung undEntscheidungen am Lebensende. Ihrer An-sicht zufolge ist die PatientenverfügungAusdruck einer soziokulturell geprägtenantizipierten Selbstinterpretation; auchder Verzicht auf eine Verfügung oder dieEntscheidung, eine Vertrauensperson ein-zusetzen, spiegle ein bestimmtes Selbstver-ständnis wider. Eine allgemeine Empfeh-lung, eine Patientenverfügung abzufassen,um so individuelle Handlungsspielräumezu erweitern, ignoriere die soziokulturelleDimension von Identität.Ein Augenmerk auf die sozialen Bezie-hungen, welche die Selbstbestimmungs-spielräume eines Patienten oder einer Pa-tientin bestimmen, richtet Reiner Anselm.Die Ergebnisse einer empirischen Studiemit Tumorpatienten und -patientinnen amUniversitätsklinikum Jena legten es nahe,in der Patientenverfügung vor allem einKommunikationsinstrument zu sehen, mitdessen Hilfe die Arzt-Patient-Beziehunggestaltet werden soll. Nicht Substitutionärztlicher Entscheidungskompetenz sei ihrZweck, sondern Sicherung eines Vertrau-ensverhältnisses zum Medizinalpersonalsowie gemeinsame Entscheidungsfindung.Die Patientenverfügung richte sich darü-ber hinaus auch an die Angehörigen und –zu dem Zweck der Klärung eigener Wert-positionen – die verfügende Person selbst.Im Beitrag von Caroline Zellweger,Susanne Brauer, Christopher Geth undNikola Biller-Andorno steht die Rolle derAngehörigen in der Konzeption derPatientenverfügung im Fokus. In einer Un-tersuchung der rechtlichen Rahmenbedin-gungen in der Schweiz sowie der dortverfügbaren Patientenverfügungsformula-re fragen die Autorinnen und der Autornach formal vorhandenen Spielräumen, inPatientenverfügungen Angehörige mit ein-zubeziehen. Damit versuchen sie demArgument entgegenzutreten, Patienten-verfügungen implizierten ein verkürztesVerständnis von Autonomie, welches vonder Relationalität als Grundgegebenheitmenschlicher Existenz abstrahiert. Es zeigtsich, dass Angehörige in den Patienten-verfügungsformularen, wie sie derzeit imSchweizer Kontext genutzt werden, in viel-fältiger Weise integriert werden können.Die potentielle Rolle von Angehörigen trittnoch stärker hervor, wenn Patientenverfü-gungen nicht allein als Dokumentationantizipativer Entscheidungen, sondernauch als hermeneutische und kommunika-tive Instrumente verstanden werden. Pa-tientenverfügungen sind daher durchausmit kulturellen Kontexten kompatibel, indenen auf den Einbezug nahe stehenderPersonen bei medizinischen Entscheidun-gen Wert gelegt wird.Mit demKlischee, die ostasiatische Ethiksei familienorientiert und mit einer für einunabhängiges und selbständiges Individu-um konzipierten Patientenautonomie nichtvereinbar, räumtPhillan Joung in ihremBei-trag auf. Sie kritisiert die Ignoranz gegen-über interkulturellen moralischen Gemein-samkeiten und weist auf die außermora-lische Natur mancher scheinbar normativerUnterschiede hin, um so vor einem „kul-turalistischen Fehlschluss“ zu warnen. Ineiner Analyse der Debatte in Südkorea übereinen „würdigen Tod“ sowie der Rechts-sprechung, ärztlichen Richtlinien und Ge-setzesinitiativen dieses Landes weist sienach, dass ein individuelles Recht aufSelbstbestimmung Grundlage der Patien-tenverfügungen in liberalen und demokra-tischen Gesellschaften ist.Ilhan Ilkilic geht von der Prämisse aus,dass die ethische Legitimität einer Patien-tenverfügung mit dem Stellenwert, den dieindividuelle Entscheidungsfindung in ei-ner Gesellschaft und Kultur hat, verbundenist. Jedoch kann eine Kultur durchaus bin-nendifferenziert sein und damit mehrereBewertungsoptionen zulassen. Der inner-islamische Pluralismus gibt hierfür einEthik in der Medizin 3 · 2008 167Beispiel. So wird zwar im Islam der Körpernicht als Eigentum des Menschen, sondernals Gottesgabe verstanden, und ein explizi-tes Recht auf Sterben ist im Islam aus-geschlossen. Jedoch sind innerhalb diesernormativen Vorgaben verschiedene Hal-tungen gegenüber Patientenverfügungendenkbar. Treffen ein Arzt oder eine Ärztinund ein Patient oder eine Patientin aus un-terschiedlichen Kulturen zusammen, ist ei-ne Sensibilität für derartige binnenkultu-relle Differenzierungen von Wertvorstel-lungen und Wünschen erforderlich.Um eine konzeptuelle Verbindung vonAutonomie, Persönlichkeit und Beziehun-gen zu anderen Menschen bemüht sichSusanne Brauer. Sie geht der Frage nach,ob der Begriff der Entscheidungsautono-mie, der dem informierten Einverständniszugrunde gelegt wird, ebenfalls auf diePatientenverfügung angewendet werdenkann. Ihrer Ansicht nach müssen zwarbeim Verfassen einer Vorausverfügung dieBedingungen für Entscheidungsautonomienotwendigerweise erfüllt sein, jedoch rei-chen diese nicht aus, damit die Voraus-verfügung ein Instrument der Selbstbe-stimmung von Patienten und Patientinnenist. Die Autonomiekonzeption müsse inVorausverfügungen um die Aspekte derPersönlichkeit und der Beziehung zu ande-ren Menschen erweitert werden. Abschlie-ßend fragt Brauer nach dem normativenFundament einer Vorausverfügung, dasDrittpersonen verpflichten kann, dem Do-kument Folge zu leisten, und diskutiert, obdieses Fundament universale oder kultur-relative Gültigkeit besitzt.Gerhard Ernst entwickelt letztere Pro-blemstellung weiter, indem er verschiedeneFormen des Relativismus diskutiert. Er ver-tritt einen gemäßigten moralischen Rela-tivismus, nach dem unterschiedliche Wert-systeme prinzipiell gleich gute Optionendarstellen. Ob es vernünftig ist, der Patien-tenverfügung im Namen der Patienten-autonomie Priorität einzuräumen, hängtvon den Gesamtzielen ab, die eine Gesell-schaft verfolgt. Ein Pluralismus grund-legender Haltungen gegenüber Patienten-verfügungen könnte also vom ethischenStandpunkt aus durchaus gerechtfertigtsein.Für eine prinzipielle Verbindlichkeit derPatientenverfügung setzt sich hingegenMartino Mona aus der Perspektive desRechts ein. Die Patientenverfügung sollenicht bloß als ein Indiz für einen mutmaß-lichen Willen, sondern als eine für das Me-dizinalpersonal verbindliche Willensäuße-rung des Patienten oder der Patientin gel-ten. Diese Auffassung ist nach Mona auchmit relationalen Autonomie-Konzeptionenvereinbar: Wer Bezugspersonen Platz inmedizinischen Entscheidungen einräumenmöchte, kann dies entweder tun, indem erexplizit entsprechende Hinweise in der Pa-tientenverfügung gibt oder indem er garkeine Patientenverfügung abfasst und so-mit dem Prinzip des mutmaßlichen Wil-lens Vorrang einräumt, welcher üblicher-weise unter Einbezug von nahe stehendenPersonen eruiert wird.Bei den hier versammelten Beiträgenhandelt es sich um begutachtete und über-arbeitete Fassungen von Vorträgen der Ar-beitstagung „Patientenverfügung aus derPerspektive einer kulturübergreifendenBioethik“ in Zürich im November 2007.Die Arbeitstagung wurde vom Institut fürBiomedizinische Ethik der UniversitätZürich in Kooperation mit dem Institut fürEthik und Geschichte der Medizin der Uni-versität Göttingen veranstaltet und fand imRahmen des Universitären Forschungs-schwerpunkts Ethik der Universität Zürichstatt. Ein besonderer Dank für die sorg-fältige redaktionelle Arbeit und Mithilfebeim Lektorat für das vorliegende Heftgeht an Frau Dipl.-Psych. Vera Rahner,Freiburg i.Br., sowie an Frau Dr. GiselaBockenheimer-Lucius, Frankfurt, und FrauAndrea Bojarra, M.A., Göttingen.AnschriftSusanne Brauer, PhDInstitut für Biomedizinische EthikUniversität ZürichE-Mail: brauer@ethik.uzh.chEthik in der Medizin 3 · 2008168Editorial

Selbstbestimmung und Selbstverständnis - Themenschwerpunkte im Umgang mit der Patientenverfügung

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