Zusammenfassung: Das Auftreten eines Fettemboliesyndroms (FES) wird mit 0,9-2,2% als bekannte Komplikation bei Frakturen langer Röhrenknochen beschrieben. Die klassische Symptomtrias besteht aus Atemnot, neurologischen Symptomen und Petechien. Gemäß Literatur verringert eine frühzeitige Versorgung der Fraktur die Inzidenz eines FES. Diese Kasuistiken beschreiben jedoch interessanterweise die Entstehung eines FES trotz sofortiger operativer Versorgung der Unterschenkelfrakturen mittels Fixateur externe zweier völlig gesunder junger Männer. Somit sollte nach jeglichem Therapieverfahren bei der Versorgung langer Röhrenknochen an die Komplikation durch ein FES gedacht werde

Kleinert, K.

Marug, D.

Simmen, H.-P

Soklic, P.

RERO DOC Digital Library

Fall 1AnamneseEin 20-jähriger gesunder junger Mann wurde nach dem Absturz mit einem Pa-raglider in unsere Klinik eingeliefert. Ra-diologisch waren eine geschlossene Un-terschenkelfraktur rechts und eine zweit-gradig offene Unterschenkelfraktur links nachweisbar. Der Patient wurde notfall-mäßig (30 min nach Einlieferung) mittels Fixateur externe beidseits provisorisch versorgt. Postoperativ wurden 5000 IE Fragmin® s.c. einmal täglich zur Throm-boseprophylaxe verabreicht. Unter opti-maler Analgesie war der Patient kardio-pulmonal stabil.VerlaufAcht Stunden postoperativ begann der Pati-ent zu hyperventilieren und wurde zuneh-mend tachykard. Die zu diesem Zeitpunkt gemessenen Vitalparameter ergaben:F		Blutdruck 100/70 mmHg,F		Herzfrequenz 120/min,F		Sauerstoffsättigung 66%,F		Körpertemperatur 39,2°C.Am ganzen Körper breiteten sich diffus Petechien aus. Ein Abfall des Glasgow Coma Scale (GCS) auf 8 und eine zuneh-mende Dyspnoe führten zur umgehenden Intubation mit maschineller Ventilation. In der Folge kam es zu einer zögerlichen Erholung nach insgesamt 10 Tagen Beat-mung („positive endexpiratory pressure“, PEEP).Die Computertomographie des Schä-dels und die augenärztliche Untersuchung waren unauffällig. Im Labor imponierte eine Thrombozytopenie von 109.000/µl und ein Anstieg der Entzündungspara-meter (CRP 142, Leukozyten 18.000). Im Urin waren Fettkörperchen nachweisbar.OutcomeAusbehandlung im Fixateur externe. Durchbauung der Frakturen nach 3 Mo-naten. Schließlich war eine Restitutio ad integrum erreicht.Fall 2AnamneseEin 27-jähriger junger gesunder Mann wurde nach einem Skiunfall mit einer erstgradig offenen Unterschenkelfrak-tur ins Krankenhaus eingeliefert. Drei Stunden nach der Aufnahme erfolgte die primäre Versorgung der Verletzung mit einem Fixateur externe (.	Abb. 1). Als Thromboseprophylaxe wurden 5000 IE Fragmin® s.c. einmal täglich verabreicht. Postoperativ war der Pati-ent analgetisch kompensiert und kardio-pulmonal stabil.RedaktionW. Mutschler, MünchenUnfallchirurg 2009 · 112:796–798DOI 10.1007/s00113-009-1626-xOnline publiziert: 15. Mai 2009© Springer Medizin Verlag 2009K. Kleinert · D. Marug · P. Soklic · H.-P. SimmenUniversitätsspital ZürichFettemboliesyndrom nach Unterschenkelfraktur trotz sofortiger Versorgung mit einem Fixateur externeZwei Kasuistiken und LiteraturübersichtKasuistikenAbb. 1 9 Röntgen-bilder a.p./seitlich rechter Unterschenkel. Provisorische Versor-gung mit dem Fixateur externe796 |  Der Unfallchirurg 9 · 2009VerlaufAm 2. postoperativen Tag klagte der Pa-tient über Atembeschwerden und einen Visusverlust, den er als verschwommenes Sehen mit vereinzelt schwarzen Punkten innerhalb des Blickfeldes beschrieb. Die Werte der zu diesem Zeitpunkt gemes-senen Vitalparameter waren:F		Blutdruck 90/60 mmHg,F		Herzfrequenz 100/min,F		Sauerstoffsättigung 74%,F		Körperkerntemperatur 38,2°C.Weder durch Sauerstoffgabe noch durch Atemtherapie konnte die Sauerstoffsät-tigung auf akzeptable Werte angehoben werden. Aufgrund des Verdachts auf eine akute Lungenembolie wurde umgehend eine Spiral-CT-Untersuchung des Tho-rax durchgeführt, die aber keine patholo-gischen Befunde ergab. Eine Verlaufsun-tersuchung am Folgetag zeigte jedoch dif-fuse alveoläre Infiltrate in beiden Lungen-flügeln (.	Abb. 2).Ein „adult respiratory distress syn-drome“ (ARDS), die häufigste Komplika-tion eines Fettemboliesyndroms (FES; [1, 2]), wurde postuliert.Klinisch präsentierte der Patient einen diffusen petechialen Ausschlag am ganzen Körper. Ohne Sauerstoffzugabe hielt sich die Sättigung bei knapp 80%. Eine augen-ärztliche Untersuchung wies sog. „cotton wool spots“ nach. Hierbei handelt es sich um kleine embolische Areale innerhalb des arteriellen Systems am Augenhinter-grund. Neurologische Ausfälle konnten nicht festgestellt werden.OutcomeDie definitive Versorgung mit Nagelung wurde 7 Tage nach provisorischer exter-ner Stabilisation vorgenommen. Schluss-endlich kam es zu einer Restitutio ad in-tegrum.DiskussionIn beiden Kasuistiken wurde die Diagno-se „postoperatives Fettemboliesyndrom“ (FES) gestellt.Bei 0,9–2,2% der Frakturen langer Röhrenknochen und des Beckens kommt es zu dieser Komplikation. Die Inzidenz steigt jedoch bis zu 33% bei beidseitiger Femurfraktur und sinkt auf 0,5–0,8% nach operativer Versorgung [7]. Neben trauma-tischen Ursachen, Verbrennungen und prothetischer Versorgung werden auch Krankheiten wie Diabetes mellitus, Pank-reatitis, Sichelzellanämie u. a. mit diesem Syndrom assoziiert [4, 6].Einen Überblick über die klinische Symptomatik geben die Kriterien zur Di-agnosefindung nach Gurd u. Wilson ([2]; .	Tab. 1). Die klassische Symptomtrias mit Atemnot, zerebralen Ausfällen und petechialem Ausschlag beginnt in der Re-gel 24–48 h nach dem Trauma [3]. Patho-physiologisch erklären sich die Symptome durch Störung der Mikrozirkulation auf-grund von Fettablagerungen in der pul-monalen, zerebralen, dermalen und reti-nalen Strombahn [2, 3, 4].Innerhalb der Versorgungsmethoden von Frakturen langer Röhrenknochen wird v. a. die Marknagelung als Risikofak-tor für die Entstehung eines FES diskutiert [10], da es durch Erhöhung des intrame-dullären Drucks beim Aufbohren zum Einstrom von Fettkörperchen ins venöse System kommen kann [1]. Ohne Aufboh-ren des Knochenmarks [1] sowie bei rein konservativer Gipsbehandlung einer un-dislozierten Tibiafraktur wurde diese po-tenziell lebensbedrohliche Komplikation jedoch auch schon beschrieben [5].Um ein FES zu vermeiden, wird nicht nur die Operationsmethode, sondern auch der Operationszeitpunkt diskutiert [2]. Gemäß Literatur steigt die Inzidenz eines FES mit verzögerter Frakturversor-gung [4, 9]. Daraus wird gefolgert, dass Zusammenfassung · AbstractUnfallchirurg 2009 · 112:796–798DOI 10.1007/s00113-009-1626-x© Springer Medizin Verlag 2009K. Kleinert · D. Marug · P. Soklic ·  H.-P. SimmenFettemboliesyndrom nach Unterschenkelfraktur trotz sofortiger Versorgung mit einem Fixateur externe. Zwei Kasuistiken und LiteraturübersichtZusammenfassungDas Auftreten eines Fettemboliesyndroms (FES) wird mit 0,9–2,2% als bekannte Kompli-kation bei Frakturen langer Röhrenknochen beschrieben. Die klassische Symptomtrias besteht aus Atemnot, neurologischen Symp-tomen und Petechien. Gemäß Literatur ver-ringert eine frühzeitige Versorgung der Frak-tur die Inzidenz eines FES. Diese Kasuistiken beschreiben jedoch interessanterweise die Entstehung eines FES trotz sofortiger opera-tiver Versorgung der Unterschenkelfrakturen mittels Fixateur externe zweier völlig gesun-der junger Männer. Somit sollte nach jegli-chem Therapieverfahren bei der Versorgung langer Röhrenknochen an die Komplikation durch ein FES gedacht werden.SchlüsselwörterFettemboliesyndrom (FES) · Fixateur externe · Unterschenkelfraktur · „Adult respiratory  distress syndrome“ (ARDS)Fat embolism syndrome following lower limb fracture despite rapid external fixation. Two case reports and review of the literatureAbstractFat embolism syndrome (FES) is a rare com-plication occurring in 0.9–2.2% of patients following long bone fractures. Patients present  with a classical triad of respiratory manifesta-tions, cerebral effects and petechiae. The  incidence of FES is reduced by early immobi-lization of fractures and by minimally invasive operative management. Nevertheless, two healthy young men suffered from FES after immediate (within 3 h after trauma) external fixation of lower leg fractures. This postope-rative complication should always be consid-ered even after conservative or minimally  invasive therapy.KeywordsFat embolism syndrome (FES) · External fixa-tion · Lower limb fracture · Adult respiratory distress syndrome (ARDS)Abb. 2 8 CT Thorax. Diffuse alveoläre Infiltration beidseits797Der Unfallchirurg 9 · 2009  | eine frühzeitige (innerhalb von 10 h nach dem Trauma) Stabilisierung des Bruchs zur Verhinderung eines FES entschei-dend ist [2]. Dies gilt jedoch nicht bei po-lytraumatisierten Patienten mit schweren Lungenverletzungen, wo ein ARDS durch frühzeitige Nagelung begünstigt werden kann [8].SchlussfolgerungInteressant an unseren 2 Kasuistiken ist, dass 2 junge gesunde sportliche Männer trotz frühzeitiger (innerhalb von 3 h nach dem Trauma) minimalinvasiver Fraktur-versorgung ein FES entwickelten.Fazit für die PraxisAuch bei minimalinvasiver unverzüg-licher Versorgung von Frakturen langer Röhrenknochen muss an die Differen-zialdiagnose eines FES beim Auftreten postoperativer Symptome wie Atembe-schwerden, Verwirrtheit, Petechien und Sehstörungen gedacht werden.KorrespondenzadresseDr. K. KleinertUniversitätsspital ZürichZürich, Schweizkathi-kk@web.deInteressenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.Literatur  1.  Giannoudis PV, Tzioupis C, Pape HC (2006) Fat em-bolism: the reaming controversy. Injury 37:50–58  2.  Gurd AR, Wilson RI (1974) The fat embolism syn-drome. JBJS (Br) 56:408–416  3.  Habashi NM, Andrews PL, Scalea TM (2006) Thera-peutic aspects of fat embolism syndrome. Injury 37:68–73  4.  Jain S, Mittal M, Kansal A et al (2008) Fat embolism syndrome. Review article. J Assoc Physicians India 56:245–249  5.  Kamano M, Honda Y, Kitaguchi M, Kazuki K (2001) Cerebral fat embolism after a nondisplaced tibial fracture. Clin Orthop Relat Res 389:206–209  6.  Levy D (1990) The fat embolism syndrome: a re-view. Clin Orthop Relat Res 261:281–286  7.  Muller C, Rahn BA, Pfister U, Meinig RP (1994) The incidence, pathogenesis, diagnosis and treatment of fat embolism. Orthop Rev 23(2):107–117  8.  Pape HC, AufmKolk M, Paffrath T (1993) Primary in-tramedullary femur fixation in multiple trauma pa-tients with associated lung contusion – posttrau-matic ARDS? J Trauma 34(4):540–547  9.  Pinney SJ, Keating JF, Meek RN (1998) Fat em-bolism syndrome in isolated femoral fractures: does timing of nailing influence incidence? Injury 29(2):131–13310.  Talucci RC, Manning J, Lampard S (1983) Early in-tramedullary nailing of femoral shaft fractures: a cause of fat embolism syndrome. Am J Surg 146(1):107–111Tab. 1  Klinik des Fettemboliesyn-droms. Einteilung in Haupt- und Neben-kriterien nach Gurd u. Wilson [2]Haupt- kriterienPetechien (v. a. im Bereich der Hautfalten Axilla/Hals, Schleimhaut, Konjunktiven)Respiratorische Symptome  (Dyspnoe, Tachypnoe, diffuse fleckige Infiltrationen im Röntgenbild)Neurologische Symptome (Verwirrt-heit, Eintrübung, Krampfanfälle, Koma)Neben- kriterienTachykardie (>120/min)Fieber (>39,4°C)Augenhintergrund mit Fettembolie/ PetechienIkterusAnurie/OligurieLabor Thrombozytopenie (>150.000)FettmakroglobulämieErhöhte Blutsenkungsgeschwindig-keit (>71 mm/h)Beim Vorliegen eines Hauptkriteriums und 4 Neben-kriterien sowie Makrofettglobuli im Urin kann von einem FES ausgegangen werden.798 |  Der Unfallchirurg 9 · 2009Arzthaftpflichtverfahren nach Frakturbehandlung bei KindernIn den Gutachterkommissionen und Schlich-tungsstellen der Landesärztekammern werden Schadensersatzansprüche aufgrund vermuteter ärztlicher Behandlungsfehler geprüft. Falsch behandelte Knochenfrakturen bei Kindern sind einige der häufigsten Ärzte-fehler in schiedsrichterlichen Prozessen. In einer Studie der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der Norddeutschen Ärztekammern wurden 189 Arzthaftplicht-verfahren von beanstandeter Frakturbehand-lung bei Kindern ausgewertet. Bei Fällen mit Behandlungsfehlern bei Kindern handelte es sich in jährlich 24 Fällen um Frakturen, ge-folgt von Appendizitis mit 10 Fällen jährlich. Die Bestätigung einer fehlerhaften Behand-lung lag mit 64 % doppelt so hoch wie im Durchschnitt aller Schlichtungsverfahren. Die Fehler betrafen im Wesentlichen ungenaue klinische Befunderhebung, Fehldeutung des Röntgenbefunds, dem Frakturmuster nicht angemessene konservative oder operative Behandlung, unterlassene oder unzurei-chende Frakturkontrolle. Die Frakturbehandlung bei Kindern setzt Erfahrung in der klinischen Untersuchung, Kenntnis der Röntgenanatomie sowie der problembehafteten Frakturtypen und -lokali-sationen voraus. Literatur: Vinz H, Neu J (2009) Out of Court Settlement of Malpractice Claims Relating to the Treat-ment of Fractures in Children: Experience of the Arbitration Board of the North German Medical Associations. Dtsch Arztebl Int 106: 491–8Quelle: Schlichtungsstelle für Arzthaftpflicht-fragen der Norddeutschen Ärztekammern, www.norddeutsche-schlichtungsstelle.deFachnachrichten

Fettemboliesyndrom nach Unterschenkelfraktur trotz sofortiger Versorgung mit einem Fixateur externe: Zwei Kasuistiken und Literaturübersicht

http://doc.rero.ch/record/313952/files/113_2009_Article_1626.pdf

Fettemboliesyndrom nach Unterschenkelfraktur trotz sofortiger Versorgung mit einem Fixateur externe: Zwei Kasuistiken und Literaturübersicht

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

RERO DOC Digital Library