Enfermedad arterial periférica de miembros inferiores
Abordaje inicial desde urgencia

López Quezada, Edgar Gabriel

edocUR

ENFERMEDAD	  ARTERIAL	  PERIFERICA	  DE	  MIEMBROS	  INFERIORES	  ABORDAJE	  INICIAL	  DESDE	  URGENCIAS	  	  	  Dr.	  Edgar	  Gabriel	  López	  Quezada	  Cirugía	  Vascular	  Periférica	  Fundación	  CardioinfanHl	  –	  Universidad	  del	  Rosario	  HISTORIA	  NATURAL	  DE	  LA	  ENFERMEDAD	  ARTERIAL	  PERIFERICA	  •  EAP	  representa	  una	  manifestación	  local	  de	  una	  enfermedad	  sistémica	  	  •  Incrementa	  de	  2	  a	  6	  veces	  riesgo	  de	  enfermedad	  coronaria	  y	  eventos	  cerebrovasculares	  •  $10	  –	  20	  billones	  de	  dólares	  anualmente	  en	  U.S.A.	  	  •  Más	  de	  202	  millones	  de	  personas	  alrededor	  del	  mundo	  1.	  Dua	  A,	  Lee	  CJ.	  Epidemiology	  of	  Peripheral	  Arterial	  Disease	  and	  CriHcal	  Limb	  Ischemia.	  Tech	  Vasc	  Interv	  Radiol.	  Elsevier;	  2016;1-­‐5.	  2.	  Conte	  MS,	  Pomposelli	  FB,	  Clair	  DG,	  Geraghty	  PJ,	  McKinsey	  JF,	  Mills	  JL,	  et	  al.	  Society	  for	  Vascular	  Surgery	  pracHce	  guidelines	  for	  atheroscleroHc	  occlusive	  disease	  of	  the	  lower	  extremiHes:	  Management	  of	  asymptomaHc	  disease	  and	  claudicaHon.	  J	  Vasc	  Surg.	  Elsevier;	  2015;61(3):2S	  -­‐	  41S.	  	  	  COEXISTENCIA	  DE	  ENFERMEDADES	  ATEROSCLERÓTICAS	  PAD	  &	  CVD,	  14%	   PAD,	  CAD,	  CVD,	  10%	  PAD	  &	  CAD,	  39%	  PAD	  alone,	  37%	  Boden	  WE,	  Cherr	  GS,	  Eagle	  KA,	  et	  al.	  Prior	  cardiovascular	  intervenHons	  	  are	  not	  associated	  with	  worsened	  clinical	  outcomes	  in	  paHents	  with	  symptomaHc	  atherothrombosis.	  Crit	  Pathw	  Cardiol	  2010;9(3):	  116-­‐25	  FACTORES	  DE	  RIESGO	  •  Raza:	  Negros	  7.8%	  –	  Blancos	  4.4%	  •  Género:	  M	  >	  F	  •  Edad:	  2.5%	  -­‐	  50	  años,	  14.5%	  -­‐	  70	  años	  	  •  Tabaquismo	  (3X)	  •  Diabetes	  Mellitus:	  HA1bc	  (4X)	  •  Dislipidemia:	  Colesterol	  >	  270	  mg/dl	  (2x)	  •  PCR	  •  HiperhomocisHnemia	  •  Insuﬁciencia	  renal	  crónica	  Norgren	  L,	  	  Hiap	  WR.	  Inter-­‐Society	  Consensus	  for	  the	  Management	  of	  Peripheral	  Arterial	  Disease.	  Eur	  J	  Vasc	  End	  Surg.	  2007	  Norgren	  L,	  	  Hiap	  WR.	  Inter-­‐Society	  Consensus	  for	  the	  Management	  of	  Peripheral	  Arterial	  Disease.	  Eur	  J	  Vasc	  End	  Surg.	  2007	  SOBREVIDA	  EN	  ENFERMEDAD	  ARTERIAL	  PERIFÉRICA	  DIAGNÓSTICO	  DIFERENCIAL	  Agrawal	  K,	  Eberhardt	  RT.	  Contemporary	  medical	  management	  of	  peripheral	  arterial	  disease:	  A	  focus	  on	  risk	  reducHon	  and	  symptom	  relief	  for	  intermipent	  claudicaHon.	  Cardiol	  Clin.	  Elsevier	  Inc;	  2015;33(1):111-­‐37.	  	  MANIFESTACIONES	  CLINICAS	  DE	  EAP	  	  -­‐  AsintomáHca	  -­‐  SintomáHca	  	  •  Claudicación	  intermitente	  •  Isquemia	  críHca	  Dua	  A,	  Lee	  CJ.	  Epidemiology	  of	  Peripheral	  Arterial	  Disease	  and	  CriHcal	  Limb	  Ischemia.	  Tech	  Vasc	  Interv	  Radiol.	  Elsevier;	  2016;1-­‐5.	  	  CLASIFICACION	  LESIONES	  AORTO	  ILIACAS	  Y	  FEMOROPOPLITEAS	  	  Norgren	  L,	  	  Hiap	  WR.	  Inter-­‐Society	  Consensus	  for	  the	  Management	  of	  Peripheral	  Arterial	  Disease.	  Eur	  J	  Vasc	  End	  Surg.	  2007	  EXAMEN	  FISICO	  •  Inspección	  –  Piel	  –  Coloración	  de	  la	  piel	  –  Ausencia	  de	  vellos	  –  Ulceracion,	  necrosis	  	  •  Palpación	  –  Temperatura	  –  Llenado	  capilar	  –  Presencia	  de	  pulsos	  	  	  	  INDICE	  TOBILLO	  BRAZO	  INDICE	  TOBILLO	  BRAZO	  •  E	  95%	  -­‐	  S	  100%	  	  Indicaciones:	  SintomáHcos,	  >50	  años	  +	  FR,	  >	  70	  a,	  	  PLETISMOGRAFIA	  Y	  MEDICION	  DE	  PRESIONES	  DEFINICION	  DE	  CLAUDICACION	  INTERMITENTE	  •  Sensación	  de	  calambre	  o	  dolor	  que	  aparece	  durante	  el	  ejercicio	  y	  se	  alivia	  al	  reposo	  •  Reproducible	  •  Mismo	  grupo	  muscular	  •  Conﬁrmación	  objeHva	  de	  EAP	  (ABI	  <0.9)	  •  3%	  -­‐40	  años,	  6%	  -­‐	  60	  años	  	  Dua	  A,	  Lee	  CJ.	  Epidemiology	  of	  Peripheral	  Arterial	  Disease	  and	  CriHcal	  Limb	  Ischemia.	  Tech	  Vasc	  Interv	  Radiol.	  Elsevier;	  2016;1-­‐5.	  	  CUESTIONARIO	  ROSE	  1962	  	  	  1.  ¿Tiene	  dolor	  de	  1	  o	  ambas	  pantorrillas?	  2.  ¿El	  dolor	  es	  provocado	  por	  el	  ejercicio?	  3.  ¿Tiene	  dolor	  similar	  en	  reposo?	  4.  ¿El	  dolor	  en	  las	  extremidades	  cesa	  al	  dejar	  de	  caminar?	  5.  ¿El	  dolor	  aumenta	  con	  10	  minutos	  de	  reposo?	  6.  ¿El	  dolor	  empeora	  al	  conHnuar	  haciendo	  ejercicio?	  Agrawal	  K,	  Eberhardt	  RT.	  Contemporary	  medical	  management	  of	  peripheral	  arterial	  disease:	  A	  focus	  on	  risk	  reducHon	  and	  symptom	  relief	  for	  intermipent	  claudicaHon.	  Cardiol	  Clin.	  Elsevier	  Inc;	  2015;33(1):111-­‐37.	  	  DEFINICION	  DE	  ISQUEMIA	  CRITICA	  •  Manifestación	  de	  EAP	  que	  describe	  dolor	  isquémico	  crónico	  en	  reposo,	  ulcera	  o	  gangrena	  atribuible	  a	  EAOC.	  	  •  Síntomas	  más	  de	  2	  semanas	  	  •  Presion	  de	  tobillo	  <	  50	  mmHg,	  artejo	  <	  30	  mmHg	  	  	  	  Norgren	  L,	  	  Hiap	  WR.	  Inter-­‐Society	  Consensus	  for	  the	  Management	  of	  Peripheral	  Arterial	  Disease.	  Eur	  J	  Vasc	  End	  Surg.	  2007	  Norgren	  L,	  	  Hiap	  WR.	  Inter-­‐Society	  Consensus	  for	  the	  Management	  of	  Peripheral	  Arterial	  Disease.	  Eur	  J	  Vasc	  End	  Surg.	  2007	  TRATAMIENTO	  DE	  LA	  ISQUEMIA	  CRITICA	  	  Norgren	  L,	  	  Hiap	  WR.	  Inter-­‐Society	  Consensus	  for	  the	  Management	  of	  Peripheral	  Arterial	  Disease.	  Eur	  J	  Vasc	  End	  Surg.	  2007	  TRATAMIENTO	  MEDICO	  EAP	  •  Ejercicio	  diario	  •  Control	  factores	  de	  riesgo	  	  MEDICAMENTOS	  	  •  ASA/Clopidogrel	  •  EstaHnas	  •  Cilostazol	  •  Pentoxiﬁlina	  *	  •  Prostanoides	  *	  	  Conte	  MS,	  Pomposelli	  FB,	  Clair	  DG,	  Geraghty	  PJ,	  McKinsey	  JF,	  Mills	  JL,	  et	  al.	  Society	  for	  Vascular	  Surgery	  pracHce	  guidelines	  for	  atheroscleroHc	  occlusive	  disease	  of	  the	  lower	  extremiHes:	  Management	  of	  asymptomaHc	  disease	  and	  claudicaHon.	  J	  Vasc	  Surg.	  Elsevier;	  2015;61(3):2S	  -­‐	  41S.	  	  TRATAMIENTO	  QUIRÚRGICO	  •  Indicaciones	  -­‐  Clínica	  del	  paciente,	  riesgos	  -­‐  Segmento	  vascular	  afectado	  (AF	  –	  IF)	  Opciones	  de	  tratamiento	  -­‐  Abiertas	  -­‐  Endovasculares	  	  GENERALIDADES	  •  Segmento	  aorto	  iliaco	  (uni	  o	  bilateral)	  -­‐  AFB	  e	  IFB:	  Patencia	  >80	  -­‐	  90%	  	  de	  5	  a	  10	  a.	  	  En	  pacientes	  de	  alto	  riesgo	  considerar	  FFB	  (morbilidad	  <2%,	  mortalidad	  <	  10%)	  •  Segmento	  femoropopliteo	  Conte	  MS,	  Pomposelli	  FB,	  Clair	  DG,	  Geraghty	  PJ,	  McKinsey	  JF,	  Mills	  JL,	  et	  al.	  Society	  for	  Vascular	  Surgery	  pracHce	  guidelines	  for	  atheroscleroHc	  occlusive	  disease	  of	  the	  lower	  extremiHes:	  Management	  of	  asymptomaHc	  disease	  and	  claudicaHon.	  J	  Vasc	  Surg.	  Elsevier;	  2015;61(3):2S	  -­‐	  41S.	  	  ABIERTAS	  ENDOVASCULARES	  •  Arteriograxa	  +	  angioplasya	  c/s	  stent	  •  Técnica	  “kissing	  stent”	  (AB)	  •  Procedimientos	  híbridos	  •  Endarterectomías	  •  DisposiHvos	  de	  reentrada	  Conte	  MS,	  Pomposelli	  FB,	  Clair	  DG,	  Geraghty	  PJ,	  McKinsey	  JF,	  Mills	  JL,	  et	  al.	  Society	  for	  Vascular	  Surgery	  pracHce	  guidelines	  for	  atheroscleroHc	  occlusive	  disease	  of	  the	  lower	  extremiHes:	  Management	  of	  asymptomaHc	  disease	  and	  claudicaHon.	  J	  Vasc	  Surg.	  Elsevier;	  2015;61(3):2S	  -­‐	  41S.	  	  PREGUNTA	  CLÍNICA	   ESTUDIOS	   HALLAZGOS	   CALIDAD	  DE	  EVIDENCIA	  Endovascular	   vs	   abierto	  en	   AIOD	   en	   mortalidad	  c o m p l i c a c i o n e s ,	  permeabilidad	  Metanálisis	   en	   estudios	  no	  randomizados.	  •  Cirugía	  abierta	  mayor	  compl i cac iones	   y	  mortalidad	  a	  30	  días	  	  •  Mayor	   permeabilidad	  primaria	   a	   1,	   3	   y	   5	  años	  B	  -­‐	  C	  AngioplasHa	  vs	  stent	   Metanálisis	  en	  estudios	  no	  randomizados	  •  Complicaciones	  =	  mortalidad	  •  Éxito	  PTA	  91%,	  Stent	  96%	  •  Permeabilidad	  4	  años	  PTA	  (65%	  estenosis,	  54%	  oclusión)	  y	  	  •  Stent	  (77%	  estenosis,	  61%	  oclusión)	  	  B	  -­‐	  C	  	  Conte	  MS,	  Pomposelli	  FB,	  Clair	  DG,	  Geraghty	  PJ,	  McKinsey	  JF,	  Mills	  JL,	  et	  al.	  Society	  for	  Vascular	  Surgery	  pracHce	  guidelines	  for	  atheroscleroHc	  occlusive	  disease	  of	  the	  lower	  extremiHes:	  Management	  of	  asymptomaHc	  disease	  and	  claudicaHon.	  J	  Vasc	  Surg.	  Elsevier;	  2015;61(3):2S	  -­‐	  41S.	  	  ENFERMEDAD	  AORTO	  ILIACA	  ENFERMEDAD	  FEMOROPOPLITEA	  PREGUNTA	  CLÍNICA	  ESTUDIOS	   HALLAZGOS	   CALIDAD	  DE	  EVIDENCIA	  Endovascular	  vs	  abierta	  4	  Ensayos	  clínicos	  y	  6	  estudios	  observacionales	  •  EVT	  menor	  morbilidad	  30	  días,	  mayor	  fallo	  técnico.	  •  No	  dif	  mortalidad	  •  Mayor	  permeabilidad	  primaria	  1,	  2	  y	  3	  años	  de	  abierta	  •  Libre	  de	  amputación	  a	  4	  años	  mayor	  abierta.	  	  C	  Conte	  MS,	  Pomposelli	  FB,	  Clair	  DG,	  Geraghty	  PJ,	  McKinsey	  JF,	  Mills	  JL,	  et	  al.	  Society	  for	  Vascular	  Surgery	  pracHce	  guidelines	  for	  atheroscleroHc	  occlusive	  disease	  of	  the	  lower	  extremiHes:	  Management	  of	  asymptomaHc	  disease	  and	  claudicaHon.	  J	  Vasc	  Surg.	  Elsevier;	  2015;61(3):2S	  -­‐	  41S.	  	  CONCLUSIONES	  •  La	  EAP	  sintomáHca	  se	  asocia	  con	  importante	  disminución	  funcional	  y	  la	  capacidad	  de	  vida.	  •  EAP	  importante	  asociación	  con	  morbilidad	  y	  mortalidad	  CV.	  •  La	  incidencia	  y	  prevalencia	  de	  EAP	  conHnua	  en	  ascenso	  por	  el	  incremento	  poblacional	  y	  longevidad	  •  Desarrollo	  de	  nuevas	  terapias	  endovasculares,	  quirúrgicas	  y	  médicas	  aumenta	  las	  opciones	  de	  manejo	  de	  la	  enfermedad.	  GRACIAS	  

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