Endarterectomia vs. angioplastia na estenose carotídea

Abstract

Trabalho final de mestrado integrado em Medicina, área científica de Cirurgia Vascular, apresentada á Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraIntrodução: A estenose carotídea está implicada em cerca 30% dos acidentes vasculares cerebrais isquémicos. A endarterectomia carotídea constitui o tratamento padrão para a aterosclerose da artéria carotídea, visando sobretudo a profilaxia das suas complicações tromboembólicas, embora a angioplastia com stent tenha vindo a emergir como uma possível alternativa menos invasiva. Deste modo, têm sido realizados diversos ensaios clínicos que comparam as duas abordagens em diferentes classes de pacientes. Objectivos: Rever os princípios clínicos da endarterectomia e da angioplastia carotídea com stent e comparar as duas abordagens terapêuticas como profilaxia do acidente vascular cerebral. Desenvolvimento: Em pacientes com estenose carotídea sintomática, a angioplastia carotídea com stent está associada a um maior risco de acidente vascular cerebral e morte perioperatórias, assim como de bradicardia ou hipotensão. Por outro lado, apesar de ambas as abordagens apresentarem baixo risco, a endarterectomia tem uma taxa maior de enfarte agudo do miocárdio, lesão de nervos cranianos e hematoma no local de acesso. A médio prazo, a reestenose é mais frequente com a angioplastia, mas isso não se traduz num aumento da taxa de acidente vascular cerebral ipsilateral. Em pacientes assintomáticos, ainda não existem dados publicados suficientes. Em pacientes com elevado risco cirúrgico, a angioplastia com stent conseguiu provar a sua não inferioridade. Contudo, esta abordagem endovascular tem um custo mais elevado que a terapia convencional. Conclusões: A evidência actual parece indicar que a angioplastia carotídea com stent, ainda, não constitui um tratamento equivalente à endarterectomia na profilaxia do acidente vascular cerebral, mantendo-se esta como a intervenção padrão com este objectivo.Introduction: Carotid stenosis is implicated in about 30% of ischemic strokes. Carotid endarterectomy has been the standard treatment for carotid atherosclerosis, aiming at prophylaxis of ischemic episodes, but carotid angioplasty and stenting have emerged as a less-invasive treatment alternative. Therefore, there have been several randomized trials that compare the two interventions in different classes of patients. Objectives: To review the clinical principles of endarterectomy and carotid angioplasty with stenting and to compare the two therapeutic approaches for stroke prophylaxis. Development: In patients with symptomatic carotid stenosis, carotid angioplasty with stenting is associated with an increased risk of periprocedural stroke and death, as well as bradycardia or hypotension. On the other hand, although both approaches have a low risk, endarterectomy has a higher rate of myocardial infarction, cranial nerve injury and surgical site haematoma. During medium-term follow-up, restenosis is more frequently associated with carotid angioplasty and stenting, but this has not resulted in an increase rate of ipsilateral stroke. In asymptomatic patients, there is not enough published data. In patients at high surgical risk, carotid angioplasty and stenting was able to prove its noninferiority. However, endovascular treatment costs more than endarterectomy. Conclusions: Current evidence seems to indicate that carotid angioplasty and stenting isn’t yet an equivalent tratment to endarterectomy for stroke prophylaxis, and so the surgical procedure remains the standard approach