Bassin, F.

Montreuil, C.

Morin, D.

Serveur académique lausannois

FORMATION CONTINUEEn raison de l’hétérogénéité de la population âgée souffrant de diabète de type 2, et des variations en termes de statut fonctionnel, comorbidités et espérance de vie, l’accompa-gnement thérapeutique représente un défi  majeur. En effet, il s’agit de créer un contexte favorable pour l’apprentissage des autosoins (self-care) et l’autogestion du traitement (self-management), en adaptant les interventions thérapeutiques éducatives, les objectifs glycémiques et les traitements mé-dicamenteux aux besoins individuels, à la préférence des patients et à l’évolution de l’état de santé (1). Ce défi  ne saurait être relevé sans une approche coordonnée, le plus souvent, entre le médecin traitant, le diabétologue, l’infi r-mière en santé communautaire et l’infi rmière de pratique avancée en diabétologie.S’il est démontré que le suivi systématique des patients diabé-tiques de type 2 par une infi rmière de pratique avancée contri-bue à l’amélioration et au maintien de l’HbA1c (2) dans les  limites recommandées et à une diminution des coûts de santé (3), peu d’écrits permettent de comprendre le processus qui guide la pra-tique directe du soin – une compétence centrale de la pratique avancée en diabétologie. Cet article propose une description de la pratique clinique directe et de sa contribution singulière pour le soin à la personne âgée diabétique dans le contexte particulier de l’hyperglycémie inaugurale.La pratique clinique directe : une compétencede l’infi rmière de pratique avancée en diabétologieLa pratique clinique directe est considérée comme une compé-tence centrale de la pratique infi rmière avancée. Cette compétence est jugée fondatrice de toutes les autres compétences inhérentes à la pratique avancée (4). De manière plus spécifi que, la pratique cli-nique directe inclut six composantes : l l’utilisation d’une perspective holistique ; l le développement d’une relation thérapeutique et de confi ance avec le patient ; l le déploiement d’une expertise clinique ; l l’utilisation de la pratique réfl exive ; l l’utilisation des données probantes pour guider la pratique ; l et enfi n l’utilisation d’approches diversifi ées pour l’intervention dans les états de santé et de maladie (4).La section présente une vignette et décrit comment ces com-posantes sont traduites dans la pratique pour guider le processus d’évaluation clinique en diabétologie et le développement de stra-tégies d’intervention pour favoriser l’apprentissage des autosoins.Vignette cliniqueMme A est une patiente âgée de 79 ans habituellement en bonne santé, qui vit seule parce que veuve depuis 8 mois. Elle est mère de deux fi ls qui vivent tous deux à l’étranger. Cette patiente est réfé-rée par le médecin traitant à la consultation spécialisée en diabé-Contribution de l’infi rmière de pratique avancée en diabétologieLe soin à la personne âgée diabétiquetologie pour une prise en charge d’une hyperglycémie inaugurale caractérisée par une glycémie veineuse mesurée à 20 mmol/l et par la présence de symptômes de polyurie, polydipsie et une perte pondérale de 6 kilos en un mois. Au moment de l’admission dans la consultation ambulatoire, l’HbA1c est mesurée à 12 % par la méthode rapide par prélèvement capillaire. Le médecin traitant demande une évaluation et l’introduction d’auto-mesure de la glycémie capillaire et une prise en charge par l’infi rmière spéciali-sée en diabétologie durant la période d’ajustement du traitement. Il propose l’introduction d’une insulinothérapie de type Glargine (Lantus) à raison de 0,2 u/kg.Les fondements qui guident l’évaluation cliniqueDans le contexte de la diabétologie et du cas particulier de l’hy-perglycémie inaugurale, l’évaluation clinique de la personne âgée vise à établir les éléments essentiels pour le cheminement vers une autogestion effi  cace du diabète soit la capacité de la personne à : (a) s’auto administrer son traitement médicamenteux (5) dont l’in-jection d’insuline ; (b) eff ectuer et interpréter les valeurs mesurées par la glycémie capillaire (6) ; et enfi n (c) intégrer dans sa vie quoti-dienne, les recommandations pour une alimentation équilibrée et une activité physique. Il importe de préciser ce que signifi e « auto-gestion » et « autosoins », car la défi nition privilégiée par le soi-gnant infl uence l’évaluation clinique et surtout le déploiement des stratégies éducatives pour la personne âgée diabétique.Les concepts d’autogestion et d’autosoinsLe concept d’autogestion a été le plus souvent formulé à partir de la perspective des soignants, en mettant l’accent sur la responsabilité et la capacité du patient à gérer son traitement. Pourtant, selon la pers-pective des patients, l’autogestion est plus complexe : il s’agit d’un processus continu caractérisé par la mise en perspective du diabète ; le sentiment de confi ance et de compétence nourris par un soutien instrumental et aff ectif pour faire face aux situations habituelles et inhabituelles ; l’apprentissage de l’écoute de son corps ; et enfi n la capacité à assumer les inévitables fl uctuations de la glycémie. Chantal MontreuilInf MscLausanneFlorence BassinInf MscLausanneProf.Diane Morin,Inf PhDLausanne14 03 _ 2013 _ info@gériatrieFORMATION CONTINUEune priorité à l’évitement strict de l’hypoglycémie. Les objectifs glycémiques devraient se situer entre 5 et 8 mmol/l avant les repas et entre 6 et 12 mmol/l deux heures après le début des repas (1). Le rythme de l’auto mesure de la glycémie capillaire, doit être person-nalisé, adapté au rythme d’apprentissage de la personne et réévalué en fonction de l’évolution des tendances de la glycémie.Pendant la consultation ambulatoire, l’infi rmière de pratique avancée en diabétologie évalue avec la personne âgée la tendance des glycémies en vue du réajustement de l’insulinothérapie sous la supervision d’un diabétologue ou du médecin traitant ; poursuit la construction de repères pour des situations habituelles et inhabi-tuelles de la vie quotidienne (identifi cation des symptômes de l’hy-poglycémie et les moyens de correction et de prévention, ajustement de l’alimentation et de l’activité physique, sorties au restaurant et en famille) ; permet à la personne âgée de doser ses eff orts pour prendre soin du diabète afi n de lui permettre un engagement à long terme ; soutient le partage de la responsabilité du traitement avec la personne âgée en lui apprenant « quand il faut faire appel au soignant » ; et enfi n elle off re un espace pour exprimer le poids de la souff rance engendré par les conséquences de la maladie dans la vie quotidienne.ConclusionCe document avait pour but de décrire une compétence centrale de la pratique avancée en diabétologie : celle de la pratique directe du soin auprès de la personne âgée diabétique de type 2. En rendant explicite le processus d’intervention, dans le contexte particulier de l’hyperglycémie inaugurale, nous espérons faciliter la collabo-ration entre les professionnels engagés dans le soin à la personne âgée diabétique.Chantal MontreuilPoliclinique médicale universitaire de LausanneFlorence BassinPoliclinique médicale universitaire de LausanneProf. Diane Morin, Inf PhDInstitut universitaire de formation et de recherche en soins - IUFRSRte de la Corniche 10, 1010 Lausannediane.morin.iufrs@chuv.chB Références :sur notre site internet : www.medinfo-verlag.chQuant au concept d’autosoins, une analyse approfondie du concept a permis de le défi nir comme « une activité initiée, de façon consciente suite à un apprentissage, qui est appropriée à la situation et centrée sur un objectif particulier » (7, p.104). Pour eff ectuer cette activité, des conditions essentielles doivent être présentes : l’apprentissage ; le soutien ; le sentiment d’auto-effi  ca-cité ; les habiletés ; la motivation ; l’attention ; l’engagement ; le juge-ment ;  le déséquilibre ; et enfi n les ressources (7). Cette clarifi cation invite l’infi rmière à considérer l’apprentissage dans une perspec-tive à long terme, en portant une attention particulière au degré de présence de chacune des dimensions essentielles pour l’apprentis-sage de l’autosoin, et à favoriser le développement d’un sentiment de compétence et de confi ance pour faire face aux situations habi-tuelles et inhabituelles. Les dimensions de l’évaluation clinique La personne âgée a besoin de faire l’expérience de se sentir respec-tée, acceptée et mise en valeur par les professionnels de la santé : une telle attitude peut renforcer son identité et le sentiment de contrôle sur sa vie (9). De plus, l’expérience clinique nous montre que la per-sonne âgée diabétique est moins intéressée à connaître la maladie diabétique mais davantage les conséquences de la maladie dans sa vie quotidienne. Ainsi, il importe d’inclure dans le processus d’éva-luation des questions ouvertes qui visent à comprendre sa trajec-toire de vie ; sa relation à l’état de santé et à la maladie diabétique ; ses modes habituels d’apprentissage ; les conséquences actuelles ou potentielles perçues du diabète sur son rythme de vie, ses relations aff ectives, ses activités de loisir, et enfi n sur l’image d’elle-même.  L’évaluation initiale inclut aussi l’identifi cation des facteurs de risques d’accident cardiovasculaire et la présence anamnes-tique de complications micro-vasculaires du diabète (rétinopathie, néphropathie et neuropathie périphérique) (1, 8), car un pourcen-tage signifi catif de nouveaux cas de diabète de type 2 présente des complications en raison du caractère silencieux de la maladie qui peut retarder le diagnostic. De plus, en fonction de l’âge, il s’agit aussi de rechercher la présence de syndromes gériatriques tels les troubles cognitifs, les limites physiques, les conditions pour s’ali-menter (l’état dentaire, la capacité de mastiquer et d’avaler, l’hy-dratation) ; la dépression ; la polymédication ; la douleur d’origine neuropathique ou d’une autre origine ; et enfi n l’incontinence uri-naire, souvent la première manifestation du diabète (1, 8). De l’évaluation clinique vers le développementde stratégies d’apprentissage En regard de l’évaluation clinique partagée avec les diff érents  soignants et avec la personne âgée, il est possible de développer les stratégies thérapeutiques centrées sur la patiente. Même si elle se sentait motivée, l’état d’anxiété relié à l’annonce du diagnostic et le retour à domicile fragilisent la personne âgée, car elle s’interroge sur ses réactions en tant que personne diabétique dans ses activi-tés quotidiennes. Le suivi en ambulatoire vise à permettre à la personne âgée de reprendre progressivement confi ance en elle-même et d’ac-croître son sentiment de compétence. Les stratégies d’apprentissage consistent à construire avec la personne de nouveaux repères pour progressivement intérioriser le rythme de l’injection d’insuline et de la mesure de la glycémie capillaire. A moyen terme, le traitement devrait permettre de maintenir une HbA1c entre 7.5 et 8 % (1) avec Message à retenir◆ L’évaluation clinique par l’infi rmière de pratique avancée en diabéto-logie, partagée avec la personne âgée et les autres intervenants,permet d’adapter les interventions thérapeutiques éducatives, les objectifs glycémiques et les traitements médicamenteux aux besoins individuels, à la préférence de la personne et à l’évolution de l’étatde santé◆ L’accompagnement thérapeutique de la personne âgée en ambula-toire vise  à lui permettre de développer des repères et des stratégies  pour faire face aux situations habituelles et inhabituelles de la vie quotidienne◆ L’infi rmière de pratique avancée en diabétologie amène une contribu-tion singulière et complémentaire à celles des autres intervenants pour le soin à la personne âgée diabétique  info@gériatrie _ 03 _ 2013 15

Contribution de l'infirmière de pratique avancée en diabétologie: Le soin à la personne âgée diabétique

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Contribution de l'infirmière de pratique avancée en diabétologie: Le soin à la personne âgée diabétique

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