Mazzocato, C.

Serveur académique lausannois

Prise en charge thérapeutiqueAntalgie et traitements topiques PD Dr méd. Claudia MazzocatoLausanneLe traitement de la douleur chez la personne âgée représente un véritable défi, en raison de sa sensibilité accrue aux effets pri-maires et secondaires des médicaments, de l’origine plurifacto-rielle de ses douleurs liée aux comorbidités ainsi qu’à la fréquente polymédication dans cette population. Dans ce contexte, les trai-tements antalgiques topiques sont particulièrement avantageux, puisqu’ils permettent une action locale sans effets secondaires systémiques ni interactions médicamenteuses. Ils sont utilisés seuls ou en association avec un traitement systémique, notam-ment lors de douleurs neuropathiques périphériques, musculo-squelettiques et consécutives à des plaies chroniques. Douleurs neuropathiques périphériquesElles sont fréquentes en gériatrie, en particulier la névralgie postherpétique (NPH) et la polyneuropathie diabétique (PND) douloureuse. Près de 30% des douleurs neuropathiques, toutes origines confondues, ne répondent pas aux traitements. Par ail-leurs, les antalgiques utilisés entrainent des effets indésirables se manifestant souvent avant que les doses thérapeutiques ne soient atteintes. Les traitements topiques sont donc particulièrement intéressants, notamment lorsque l’allodynie est au premier plan. l  Lidocaïne (1)La lidocaïne, sous forme de patchs (Neurodol®) ou de gel à 5% (EMLA®: lidocaïne / prilocaïne), est le traitement topique le plus communément utilisé. Bien que formellement évalué dans la NPH et la PND douloureuse, il est préconisé comme traitement de pre-mière ligne pour l’ensemble des douleurs neuropathiques périphé-riques localisées. Le patch, plus facile d’utilisation, s’applique sur la zone douloureuse, qui doit être saine. Il est maintenu en place douze heures par jour, avec un maximum de trois patchs. Ses effets secondaires se limitent à un occasionnel et modeste érythème ou œdème. La lidocaïne est contre-indiquée lors de prise concomi-tante d’anti-arythmique de classe 1 et d’insuffisance hépatique sévère.  l  Amitryptiline et kétamine (2)L’effet antalgique de l’application topique de l’amitryptiline et de la kétamine est depuis peu exploré, le plus souvent en combinai-son et à diverses concentrations (amitryptiline 2% à 4% / kétamine 0.5% à 2%). Des études préliminaires montrent un effet antalgique modeste à modéré dans la NPH, la PND et dans diverses autres conditions douloureuses, telles que l’érythromyalgie, la dermatite post-radique et la polyneuropathie périphérique chimio-induite. Le traitement est bien toléré, sans effets secondaires locaux ni sys-témiques. Des études sont en cours, visant à définir les concentra-tions les plus efficaces. Le gel d’amitryptiline / kétamine s’applique deux à trois fois par jour sur les zones douloureuses, l’effet analgé-sique ne se manifestant qu’après quelques jours d’application. Il est obtenu par préparation magistrale. l  Capsaïcine (3)La capsaïcine crème (0,075%) et sous forme de patch transder-mique (8%) a un effet antalgique modeste à modéré. La forme trans-dermique (Qutenza®) est disponible depuis peu en Suisse pour les douleurs neuropathiques non diabétiques. Son intérêt résiderait dans sa durée d’action prolongée. Son application requiert un pré-traitement par un anesthésique topique. Dans près de la moitié des cas, son application induit des brûlures, dont l’intensité nécessite un traitement opioïde. Celles-ci sont une cause fréquente d’arrêt du traitement. Par ailleurs, il n’est pas certain que la désensibili-sation nerveuse induite soit totalement réversible. Enfin, les effets de la capsaïcine sur le système nerveux autonome pourraient aug-menter le risque d’ulcères cutanés chez le patient diabétique.Douleurs musculo-squelettiquesPlus de 50% des douleurs en gériatrie sont musculo-squelettiques. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) systémiques sont aujourd’hui déconseillés sur le moyen et long terme chez la per-sonne âgée, en raison de leurs effets secondaires gastro-intesti-naux, cardio-vasculaires et rénaux et, pour certains d’entre eux, du fait de leurs interactions médicamenteuses.  l AINS topiques (4)Parmi les divers agents topiques étudiés, seuls les AINS topiques ont fait la preuve d’une efficacité et d’une innocuité suffisantes. Leur effet antalgique a été évalué sur les douleurs arthrosiques légères à modérées des doigts, d’autres articulations proches de la surface cutanée telles que les genoux, de péri-arthropathies, d’at-teintes musculaires, tendineuses et ligamentaires. Les plus fré-quemment testés sont le diclofénac gel ou en patch et le ketoprofène gel, avec une diminution significative de la douleur après quelques semaines de traitement et une amélioration du status fonction-nel lors d’articulation traitée. L’effet antalgique de l’ibuprofène est plus modeste. Les effets secondaires locaux, tels qu’érythème et irritation, touchent 1 à 2% des patients. Le kétoprofène gel peut néanmoins induire des réactions d'hypersensibilité ou une photo-sensibilisation. Les zones traitées ne doivent donc pas être expo-sées au soleil.la gazette médicale _ info@gériatrie _ 05-06 _ 2013 13FORMATION CONTINUEDouleurs sur plaies chroniquesLes plaies chroniques, toutes origines confondues, sont source de douleurs modérées à sévères chez 87% des patients. En plus de leurs effets délétères sur la qualité de vie, elles ont un impact néga-tif sur le processus cicatriciel et altèrent la coopération du malade pendant les soins.  l Lidocaïne (5)Son effet antalgique a été principalement étudié lors de procédures de débridement d’ulcères veineux. Appliquée sous forme de gel à 5% (EMLA®: lidocaïne / prilocaïne) sur la plaie 60 minutes avant le soin, elle diminue significativement la douleur procédurale. Message à retenir◆ L’utilisation d’agents topiques analgésiques, seuls ou en combinaison avec un traitement antalgique systémique, représente une stratégie particulière-ment intéressante en gériatrie en raison du faible taux d’absorption systémique et d’effets secondaires locaux◆ Des études complémentaires sont néanmoins nécessaires pour confirmer ces bénéfices pour cer-tains d’entre eux, définir leurs meilleures concentra-tions et explorer l’effet antalgique topique d’autres moléculesTAb. 1 Principaux analgésiques topiques Agent topique Indications Avantages RemarquesLidocaïne gel 5/patch Douleurs neuropathiques périphériquesPatch facile d’utilisationContre-indiqué si :prise d’anti-arythmique de classe 1insuffisance hépatique sévèreLidocaïne gel 5% Pré-analgésie lors de débride-ment d’ulcères veineuxAmitryptiline (2-4%) + kétamine (0.5-1%)NPHPND Polyneuropathie périphérique chimio-induiteBien toléré localementPréparation magistraleDonnées scientifiques encore insuffi-santesCapsaïcine patch Douleurs neuropathiques périphériquesLongue durée d’action ?Contre-indi-quée si PNDBrûlures sévères lors de l’applicationRéversibilité de la désen-sibilisation nerveuse incertaineAINS topiquesdiclofénac gel/patchketoprofène gelibuprofène gelDouleurs arth-rosiques légères à modérées des articulations proches de la surface cutanée Péri-arthropa-thiesAtteintes musculaires, tendineuses, ligamentaires.Bien toléré localementEffet antal-gique de l’ibuprofène plus modesteRisque de réaction d'hy-persensibilité ou photosensi-bilisation avec kétoprofène gel Morphine 0.2%NPH : névralgie postherpétique ; PND : polyneuropathie diabétique douloureuse l Opioïdes topiques (6)Plusieurs études ont évalué leur effet antalgique sur des plaies cancéreuses et non cancéreuses. Le rationnel d’une telle pratique repose sur la mise en évidence de récepteurs opioïdes périphériques dans les lésions inflammatoires. Les résultats préli-minaires montrent une diminution significative de la douleur, pour autant que l’opioïde soit appliqué sur une plaie ouverte, enflammée, sans exsudat excessif ni tissus morts. L’effet antalgique se mani-feste dans un délai d’une heure environ et dure de 2 à 48 heures. L’opioïde le plus communément uti-lisé est la morphine, sous forme de gel à 0.2% obte-nu par préparation magistrale ou dilué dans du NaCl (5 mg/ml) appliqué directement sur la plaie ou une compresse.PD Dr méd. Claudia Mazzocato, MDmédecin cheffeService de soins palliatifs, Unité d’éthique biomédicale, CHUV, UNILMont Paisible 14CHUV, 1011 LausanneClaudia.mazzocato@chuv.chRéférences :1. Mick G, Correa-Illanes G. Topical pain management with the 5% lidocaine medicated plaster--a review. Curr Med Res Opin 2012; 28: 937–9512. Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Sullivan MJ.Topical 2% ami-triptyline and 1% ketamine in neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Anesthe-siology 2005; 103:140–1463. Derry S, Sven-Rice A, Cole P, Tan T, Moore RA. Topical cap-saicin (high concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 4: CD007393 4. Altman RD, Barthel HR. Topical therapies for osteoarthritis. Drugs 2011; 71: 1259–1279 5. Briggs M, Nelson EA. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 4: CD0011776. LeBon B, Zeppetella G, Higginson IJ. Effectiveness of topical administration of opioids in palliative care: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2009; 37: 913–91714 05-06 _ 2013 _ la gazette médicale _ info@gériatrieFORMATION CONTINUE

Antalgie et traitements topiques. Prise en charge thérapeutique.

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