Monitorage hémodynamique invasif aux soins intensifs lors de chocs septiques ou cardiogènes Indications et préférences des médecins quant à la Swan-Ganz ou au PiCCO

Abstract

L'investigation hémodynamique est cruciale chez les patients critiques en soins intensifs. Le cathétérisme cardiaque droit (Swan-Ganz) et la mesure du débit cardiaque en continu par analyse de pouls (PiCCO ou Pulse Contour Continuous Cardiac Output) sont fréquemment utilisés. Ces méthodes requièrent des compétences spécifiques quant à la précision des mesures, l'interprétation des données physiologiques et physiopathologiques, et leur signification clinique. Les connaissances de leurs limites, complications et spécificités font également partie des compétences. L'émergence de l'échocardiographie va certainement encore modifier la place de ces techniques dans la pratique de la médecine intensive. Dans la présente étude, observationnelle et prospective, nous avons cherché à déterminer les préférences des médecins quant à la Swan-Ganz ou au PiCCO, lors de prise en charge de patients avec choc cardiogène et choc septique. Nous avons inclus 117 patients sur une période de 5 mois, 42 chocs cardiogènes et 75 chocs septiques, parmi lesquels 57 ont été équipés d'un monitoring. Les chocs cardiogènes sont plus fréquemment monitorés que les chocs septiques (64% versus 40 %, p = 0.005. Les médecins privilégient la SG lors du CC plutôt que le PI (24 SG vs 5 PI), alors que l'inverse est observé lors de CS, avec 23 PI vs 7 SG (p < 0.001). L'emploi de la Swan-Ganz, au vu des mesures relevées dans le dossier du patient, apparaît moins bon que l'usage du PiCCO, ce qui soulève des questions quant aux compétences des utilisateurs. La mortalité du choc cardiogène est plus élevée que celle du choc septique (p = 0.05), sans mise en évidence d'un effet du monitoring sur cette dernière. Un profil d'hypervolémie et d'hypercinétisme dans le choc septique impliquerait un mauvais pronostic, résultat à confirmer vu le petit collectif de notre étude. De manière attendue, des indices de gravité de l'état de choc en phase initiale, telles que hypotension artérielle, hyperlactatémie et doses de Noradrénaline administrées sont prédictifs d'une mortalité accrue. Durant cette période d'observation, il y a eu une consommation toute aussi importante de Swan-Ganz et PiCCO pour d'autres pathologies, avec 106 patients monitorés. L'aide au diagnostic et au monitoring par ces techniques est bien ancrée dans la pratique de la médecine intensive. En conclusion, dans le service de médecine intensive adulte du CHUV, en 2014, le choc cardiogène est plus souvent l'objet d'un monitoring invasif et la préférence est la Swan-Ganz en comparaison avec le choc septique. Le monitoring invasif n'est pas systématique dans ces pathologies, représentant un peu moins de 50% des chocs cardiogènes et septiques. Il n'apparaît pas avoir d'influence sur la mortalité dans notre collectif