Caci, M.

Monod, S.

Serveur académique lausannois

Code Civil et pratique gériatriqueLe nouveau droit de la protection de l’adulte et de l’enfant en quelques pointsLe 1er janvier 2013 le nouveau droit de la protection de l’adulte et de l’enfant (ancien droit de la tutelle) est entré en vigueur (1). Le droit de la tutelle n’avait pas subi de modifi cations depuis son entrée en vigueur en 1912, à l’exception des dispositions sur la privation de liberté à des fi ns d’assistance (1978). Cette révision du Code Civil Suisse (CCS) amène d’importantes modifi cations dont il faudra tenir compte dans la pratique médicale. Cet article propose de passer en revue les points essentiels de cette révision et de discuter briève-ment des implications pratiques dans le domaine de la gériatrie. Encouragement de la personne à disposer d’elle-mêmeAfi n de renforcer le principe de l’autodétermination (2), le législa-teur fédéral a intégré deux nouvelles mesures dans le CCS (fi g. 1) :Le mandat pour cause d’inaptitude (art. 360 ss)Toute personne capable de discernement pourra désigner une personne chargée de sauvegarder ses intérêts dans le cas où elle deviendrait incapable de discernement. Cette personne pourra être chargée : 1)  de lui fournir une assistance personnelle (p. ex. mise en place d’un encadrement médical, résiliation du bail, démarches d’aide sociale, etc. (3)) 2)  de gérer son patrimoine  3)  de la représenter dans les rapports juridiques avec les tiers.  Ce dernier point pourra concerner la représentation dans le domaine médical. La personne désignée sera alors mandatée pour consentir ou non à un traitement médical au nom de la personne. Ce mandat médical prendra alors la forme de directives antici-pées et les règles applicables à ces dernières s’appliqueront (cf. para-graphe suivant) (4).Le mandat devra défi nir les domaines dans lesquels le manda-taire est autorisé à représenter le mandant. S’il ne précise pas les tâches attribuées, on pourra admettre qu’il est global et porte sur les trois domaines précités (5).Le mandat devra désigner nommément le ou les mandataires. S’il désigne plusieurs mandataires sans délimiter leur domaine d’intervention, leur pouvoir de décision sera conjoint et chaque décision devra être prise en commun pour être valable (6). Le mandat devra être constitué sous forme olographe (manuscrite) ou authentique (établi devant un offi  cier public, p. ex. le notaire), et être daté et signé de la main du mandant qui pourra révoquer en tout temps son mandat.  Les directives anticipées (art. 370 ss)Cette disposition existait déjà dans de nombreuses législations cantonales. Elles permettent au patient d’exprimer par avance sa volonté dans des situations déterminées dans lesquelles il ne serait plus capable de discernement. Les directives doivent être respec-tées par le médecin, sauf en cas d’urgence où le médecin doit agir conformément à la volonté présumée de la personne.Par le biais d’une directive anticipée, le patient pourra dési-gner une personne chargée de décider, en son nom, des soins médicaux à lui administrer s’il devenait incapable de discerne-ment (représentant thérapeutique dans certaines législations can-tonales). Contrairement au mandat pour cause d’inaptitude, un majeur sous curatelle et capable de discernement pourra valable-ment rédiger des directives anticipées et nommer un représentant thérapeutique.Dr méd. Stéfanie Monod-ZorziLausanneFIG. 1Le mandat pour cause d’inaptitude et les directives anticipéesinfo@gériatrie _ 01 _ 2013 15FORUMMÉDICALRenforcement de la solidarité familiale et réduction del’intervention de l’Etat dans le domaine médical (art. 374 ss)Le CCS précise dorénavant qui sera habilité à représenter la per-sonne incapable de discernement (tab.  1). Une hiérarchisation précise a été mise en place, que le corps médico-soignant devra respecter. Ainsi, en présence d’un patient incapable de discerne-ment, il est du ressort du médecin de déterminer le représentant du patient. En cas de pluralité des représentants, le médecin pour-ra, de bonne foi, présumer que chacun d’eux agit avec le consente-ment des autres. D’offi  ce ou sur demande du médecin ou d’un proche, l’autorité de protection de l’adulte pourra intervenir pour désigner un repré-sentant ou nommer une curatelle de représentation si 1) personne n’est habilité à représenter la personne; 2) la ou les personne(s) habilitée(s) à le faire n’accepte(nt) pas de la représenter; 3) le repré-sentant ne peut être déterminé clairement; 4) les représentants ne sont pas tous du même avis; 5) les intérêts de la personne sont com-promis ou risquent de l’être.Protection des personnes résidant dans un établissement médico-social (EMS) (art. 382 ss)L’assistance qui est apportée aux personnes incapables de discer-nement résidant dans un EMS devra dorénavant faire l’objet d’un contrat écrit qui établira les prestations à fournir par l’institution et leur coût. Les souhaits de la personne devront, dans la mesure du possible, être pris en considération lors de la détermination des prestations. Les mêmes règles que celles de la représentation de la personne dans le domaine médical seront applicables. En outre, le nouveau droit fédéral règlera maintenant le cadre des mesures de contention, en instituant le principe de propor-tionnalité (conditions pour l’instauration de mesures) ainsi que le protocole de surveillance (7).Nouvelles mesures de protection « personnalisées »(art. 388 ss)Ces mesures remplaceront les anciennes tutelle, curatelle et conseil légal (tab. 2). Les diff érentes formes de curatelles pourront être TAB. 1 Hiérarchisation des personnes habilitées à représenter le patient incapable de discernement dans le domaine médicalPosition Personne désignée pour représenter la personne1ère La personne désignée dans les directives anticipées (représentant thérapeutique) ou dans un mandat pour cause d’inaptitude s’il prévoit expressément le domaine médical. 2ème Le curateur qui a pour tâche de représenter la personne dans le domaine médical  (curatelle de représentation dans le domaine médical ou curatelle de portée générale).3ème Le conjoint ou le partenaire enregistré, s’il fait ménage commun avec la personne ou s’il lui fournit une assistance personnelle régulière.4ème La personne qui fait ménage commun avec la personne malade et qui lui fournit une assistance personnelle régulière.5ème Les descendants, s’ils lui fournissent une assistance personnelle régulière.6ème Les père et mère, s’ils lui fournissent une assistance personnelle régulière.7ème Les frères et sœurs, s’ils lui fournissent une assistance personnelle régulière.TAB. 2 Les nouvelles mesures de protection « personnalisées »*Type de mesure de protection Champ d’application Limitation des droits civils Anciennement La curatelle d’accompagne-ment, p. ex. aide et assis-tance, informations, conseils dans l’accomplissement de certains actes.Instituée avec le consentement de la per-sonne qui a besoin d’aide, lorsque celle-ci doit être assistée pour accomplir certains actes.Pas de limitation des droits civils. Curatelle volontaireLa curatelle de représentation, p. ex. gestion du revenu et de la fortune (comptes bancaires, etc.)Instituée lorsque la personne qui a besoin d’aide ne peut accomplir certains actes et doit être représentée.L’autorité de protection de l’adulte peut limiter l’exercice des droits civils de la personne concernée. La personne concernée est liée par les actes du cura-teur qui est son représentant légal.Curateur de gestion, de représentation et conseil légal gérant (art. 395 al. 2 CC)La curatelle de coopération,p. ex., pour prêter et emprun-ter, pour acheter ou vendre des immeubles, etc.Instituée lorsque, pour sauvegarder les intérêts d’une personne qui a besoin d’aide, il est nécessaire de soumettre certains de ses actes à l’exigence du consentement du curateur.L’exercice des droits civils de la per-sonne concernée est limité de plein droit par rapport à ces actes. Les actes sou-mis au consentement du curateur sont déterminés par l’autorité de protection de l’adulte.Conseil légal de coo-pération (art. 395 al. 1 CC) La curatelle de portée générale Instituée lorsqu’une personne a particuliè-rement besoin d’aide, en raison notamment d’une incapacité durable de discernement. Elle couvre tous les domaines de l’assistance personnelle, de la gestion du patrimoine et des rapports juridiques avec les tiers.La personne concernée est privée de plein droit de l’exercice des droits civils.Interdiction (tutelle)*N.B. : Les différentes formes de curatelles d’accompagnement, de représentation et de coopération pourront être combinées.FORUM MÉDICAL 16 01 _ 2013 _ info@gériatriecombinées. En outre, la publication offi  cielle de la limitation ou du retrait de l’exercice des droits civils sera abandonnée. Placement à des fi ns d’assistance (PAFA) (art. 426 ss) Les conditions sous lesquelles une personne pourra être placée dans une institution appropriée ont été précisées. Il s’agit de la pré-sence de troubles psychiques, d’une défi cience mentale ou d’un grave état d’abandon, et d’une situation dans laquelle l’assistance nécessaire ne peut être fournie d’une autre manière. La charge que la personne concernée représente pour ses proches est toujours prise en considération.C’est l’autorité de protection de l’adulte qui sera compétente pour ordonner le placement d’une personne ou sa libération. La compétence pourra toutefois être donnée aux médecins qui seront désignés par les cantons. La compétence du médecin pour ordon-ner un placement sera limitée dans le temps à un délai de six semaines suite auquel une confi rmation de la décision devra inter-venir par l’autorité de protection de l’adulte. Le nouveau droit introduit la possibilité pour la personne pla-cée de faire appel à une personne de confi ance pour l’assister pen-dant la durée de son séjour. Il pourra s’agir d’un membre de la famille, de la personne désignée dans un mandat pour cause d’inaptitude ou dans les directives anticipées, ou d’une personne tierce (8). La personne de confi ance pourra, si elle dispose d’une procuration (levée du secret médical), consulter le dossier médical de la personne placée (9).Le nouveau droit règle également les soins médicaux en cas de troubles psychiques (y compris démence), notamment lorsque la personne refuse les soins médicaux. Le médecin chef du service concerné pourra prescrire par écrit les soins médicaux si les condi-tions cumulatives suivantes sont remplies : 1) le défaut de traite-ment met gravement en péril la santé de la personne ou la vie ou l’intégrité corporelle d’autrui; 2) la personne n’a pas la capacité de discernement requise pour saisir la nécessité du traitement; 3) il n’existe pas de mesures appropriées moins rigoureuses.Le CCS précise encore que, s’il existe un risque de récidive, le médecin traitant devra prévoir avec le patient, avant sa sortie de l’institution, quelle sera la prise en charge thérapeutique en cas de nouveau placement. L’entretien de sortie devra être consigné par écrit.Enfi n, le nouveau droit mentionne la possibilité pour les can-tons de prévoir des mesures ambulatoires de placement à des fi ns d’assistance. La décision désigne le médecin chargé du traitement et fi xe le cadre du suivi ambulatoire de la personne. Si cette der-nière se soustrait aux contrôles prévus, ou compromet le traite-ment ambulatoire, le médecin chargé du traitement devra aviser l’autorité de protection qui statuera sur le placement ou la réinté-gration en institution. Commentaires générauxMême si ces modifi cations du CCS clarifi ent un certain nombre de points (représentation en cas d’incapacité de discernement, FORUM MÉDICAL contention, etc.) et amènent de nouvelles mesures (PAFA ambulatoire, refus de traitement, etc.), cette révision suscite aussi des commentaires plus réservés. D’abord, ces nouvelles dispositions limitent le recours à l’Etat pour l’ordonnance de mesures de protection de l’adulte. Or, la contrepar-tie en est un transfert de responsabilité au corps médical. Les nou-velles procédures vont imposer pour ce dernier une charge et des contraintes chronophages non négligeables (contacts systématiques avec les proches, documentation des téléphones et des avis donnés par les proches, recherche des termes de mandat, clarifi cation des termes «  d’assistance régulière  », etc.). L’intégration de ces nouvelles tâches dans une pratique quotidienne déjà chargée risque de poser problème.Un deuxième constat est que, avec cette révision, le champ médico-légal investit encore plus le champ de la relation thérapeutique. Plusieurs dispositions limitent encore plus la marge de manœuvre du médecin pour décider avec le patient et ses proches des meilleures options thé-rapeutiques. Cette modifi cation du CCS, qui impose une représenta-tion au patient incapable de discernement, pourrait conduire à une certaine déresponsabilisation du médecin. Par ailleurs, en demandant aux proches de se prononcer sur les traitements envisagés en lieu et place de la personne, le nouveau droit fait porter une lourde responsa-bilité à ces proches, parfois eux-mêmes âgés et vulnérables. Enfi n, on peut aussi se questionner sur la hiérarchisation des proches établie dans le CCS. Celle-ci n’a probablement pas de valeur en termes de qualité de représentation de la personne. Le fait de faire ménage com-mun ou d’être marié, même depuis très longtemps, ne signifi e pas pour Message à retenir◆ Systématiquement s’informer de l’existence de directives anticipées chez tout patient incapable de discernement.◆ Préciser, si le patient a réalisé un mandat pour cause d’inaptitude, si celui-ci concerne le domaine médical.◆ Identifier et documenter précisément qui est habilité à représenter le patient incapable de discernement dans le domaine médical.◆ Connaître la nouvelle terminologie des mesures de protection et les nouvelles procédures en cas de placement à fins d’assistance.autant savoir ce que son conjoint souhaite en termes de soins (10, 11). Des études ont aussi montré que, confronté à des choix thérapeutiques diffi  ciles, le proche agit très souvent par rapport à ce qu’il souhaiterait lui-même et non pour représenter l’avis du patient (12, 13).Il s’agira donc d’être vigilants et d’adapter nos compétences rela-tionnelles et de communication à cette nouvelle situation. Dr méd. Stéfanie Monod-ZorziService de Gériatrie et Réadaptation gériatriqueCUTR Sylvana, Chemin de Sylvana 10, 1066 Epalingesstefanie.monod-zorzi@chuv.chDr méd. Mirela CaciDirection médicale,CHUV, Rue du Bugnon 46, 1011 LausanneFORUM MÉDICAL Références :1. Code civil suisse (Protection de l’adulte, droit des personnes et droit de la fi -liation), modifi cation du 19 décembre 2008. http://www.admin.ch/ch/f/as/2011/725.pdf2. Cf. Message du Conseil fédéral (CF) du 28.6.2006, FF 2006 6635, pp. 6645 ss.3. Cf. P. Meier, S. Lukic, Introduction au nouveau droit de la protection de l’adulte, Ed. Schulthess 2011, p. 200.4. Idem, p. 87.5. Idem, p. 876. Idem, p.90.7. Cf. art. 23d ss Loi vaudoise sur la santé publique. 8. Cf. P. Meier, S. Lukic, cité supra, p. 318.9. Idem, p. 319.10. Fried TR. Using the experiences of bereaved caregivers to inform patient- and ca-regiver-centered advance care planning. J Gen Intern Med. 2008;23(10):1602–7. 11. Fried TR. Agreement between older persons and their surrogate decision-makers regarding participation in advance care planning. J Am Geriatr Soc. 2011;59(6):1105–9.12. Hirschman KB. Why doesn’t a family member of a person with advanced demen-tia use a substituted judgment when making a decision for that person? Am J Ge-riatr Psychiatry. 2006;14:659–667.13. Vig EK. Beyond substituted judgment: how surrogates navigate end-of-life deci-sion-making. J Am Geriatr Soc. 2006;54:1688–1693.

Le nouveau droit de la protection de l'adulte et de l'enfant en quelques points : Code Civil et pratique gériatrique

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