Büla, C.

Rochat, S.

Seematter-Bagnoud, L.

Serveur académique lausannois

www.medien-medizin.ch GERIATRIE PRATIQUECME    2010 | 3 33certifiéeFormationPrévention des troubles cognitifsFaut-il prescrire de l’activité  physique?Laurence Seematter-Bagnoud, Christophe Büla, Stéphane Rochat, LausanneLe bénéﬁ ce d’une activité physique régulière tout au long de la vie n’est plus à démontrer, en particulier en ce qui concerne la prévention des maladies cardiovas-culaires. Chez l’adulte plus âgé, l’activité physique per-met de lutter contre la perte de masse osseuse et mus-culaire, et  joue un rôle important dans le maintien de l’indépendance fonctionnelle. Mais qu’en est-il d’un éventuel bénéﬁ ce cognitif? Cet article décrit d’abord les évidences d’un effet protecteur de l’activité physique venant d’études observationnelles, discute les hypothèses biologiques qui pourraient expliquer cet effet et leur évaluation dans des études d’interventions, et fi-nalement propose des conseils d’activités adaptées aux per-sonnes âgées. Etudes observationnellesLes études observationnelles aboutissent à des résultats quasi unanimes: la survenue de troubles cognitifs est réduite chez les personnes qui déclarent une activité physique régulière [1]. Par exemple, une étude a observé durant six ans l’évolution des performances cognitives de personnes âgées de 65 ans et plus selon la fréquence à laquelle elles effectuaient une activité de type marche, course, vélo, natation, gym, ou autre (durant ≥15 min). La pratique d’une activité physique au moins trois fois par semaine permettait de diminuer de 32% le risque d’apparition d’une démence, ou d’en retarder la survenue d’environ deux à trois ans [2]. Notons que les auteurs reconnaissent que les par-ticipants à l’étude étaient sans doute plus actifs que la popula-tion générale du même âge, puisque les trois-quarts d’entre eux déclaraient effectuer au moins trois fois 15 minutes d’activité physique par semaine.Néanmoins, pratiquer la marche ou d’autres activités moins sportives comme le jardinage semble apporter aussi un bénéfice. Dans la «Nurses’ health study», les performances cognitives des femmes marchant au moins une heure et demie par semaine étaient meilleures que celles des femmes marchant moins de45 minutes par semaine, de telle sorte qu’elles étaient équiva-lentes aux performances cognitives de femmes plus jeunes d’environ trois ans [3]. Par ailleurs, les résultats aux tests cogni-tifs déclinaient moins durant les deux ans de suivi chez les femmes non sédentaires. Une autre étude américaine menée chez des femmes âgées de 70 ans et plus aboutissait à des résul-tats similaires: au cours du suivi de sept ans, les femmes qui  marchaient régulièrement perdaient moins de points au Mini Mental State Test que les femmes sédentaires [4].En France, l’étude «Personnes Agées: QUID?» a suivi durant 15 ans plus de 3000 personnes de 65 ans et plus, et a trouvé que la pratique d’un sport diminuait de 25% le risque de survenue de démence [5].Les études observationnelles ne permettent cependant pas d’établir de lien de causa-lité entre activité physique et performances cogni-tives. D’une part, de nom-breux facteurs confondants peuvent jouer un rôle dans les associations étudiées. D’autre part, une réduc-tion de l’activité physique peut s’observer lors d’une démence débutante et être interprétée à tort comme un facteur de risque de démence. La plupart des études citées ci-dessus tentent de se prémunir contre ce biais en excluant au départ les sujets ayant des tests cognitifs perturbés et en éliminant, dans des analyses de sensibilité, ceux développant des troubles cognitifs durant les premières années de suivi. Hypothèses biologiquesQuels sont les mécanismes potentiellement impliqués dans l’effet protecteur de l’activité physique sur les performances cognitives? La figure 1 résume les différentes hypothèses  actuellement proposées. En premier lieu, on peut postuler un effet indirect de l’activité physique sur le cerveau, qui agirait en réduisant les facteurs de risque cardiovasculaires, entraînant secondairement une diminution des lésions vasculaires cérébrales. Cette hypo-thèse est soutenue par plusieurs études faisant état d’un effet préventif de l’activité physique plus marqué envers les démences vasculaires qu’envers la maladie d’Alzheimer [6]. D’autres hy-pothèses ont été essentiellement étudiées sur des modèles ani-maux [7]. Dans ces modèles, l’activité physique agirait directe-ment en améliorant la perfusion cérébrale par stimulation de l’angiogenèse. Le maintien d’une perfusion cérébrale optimale est un facteur important pour garantir des performances cogni-tives adéquates, en particulier chez les personnes âgées. L’activité physique entraîne également une augmentation de la concen-tration cérébrale de «brain-derived neurotrophic factor» (BDNF), une neurotrophine qui semble jouer un rôle crucial dans les performances cognitives. Le BDNF est en effet associé non seulement à une neurogenèse accrue, mais également à une amélioration de la plasticité neuronale.Dr méd. Laurence Seematter-BagnoudLaurence.Seematter-Bagnoud@chuv.ch34 CME    2010 | 3www.medien-medizin.chGERIATRIE PRATIQUEEtudes interventionnellesDe nombreux essais randomisés ont cherché à vérifier les hypo-thèses générées par les études d’observation. La plupart des études ont examiné l’effet de programmes d’entraînement de l’endurance chez des personnes habituellement sédentaires, comparé à l’absence d’intervention ou à un programme d’entraînement de l’équilibre ou de la force. Leurs résultats ont fait l’objet de plusieurs méta-analyses, dont les conclusions sont en partie convergentes [8–10]. La difficulté majeure de tels tra-vaux de synthèse réside dans l’hétérogénéité des études évaluées, la plupart utilisant des tests neuropsychologiques différentes pour évaluer les performances cognitives des participants. Il est par ailleurs difficile de déterminer la signification clinique des améliorations observées par ces tests. La méta-analyse publiée récemment pour le compte de la revue Cochrane (portant sur onze études) atteste d’un effet significatif des interventions d’entraînement de l’endurance sur certaines fonctions cognitives testées, en particulier sur l’attention visuelle et auditive, ainsi que sur la rapidité (temps de réaction, etc.), mais pas sur toutes [8]. L’entraînement de l’endurance améliorerait aussi les fonc-tions exécutives, mais on ne retrouve pas de gain significatif en ce qui concerne la mémoire. Les effets observés semblent dé-pendre également des modalités du programme d’entraînement: les séances d’exercice durant moins de 30 minutes ne suffiraient pas à produire de bénéfice. Notons encore qu’une méta-analyse observait un bénéfice plus marqué chez les sujets âgés de 66–80 ans que chez les plus jeunes (55–65 ans) [9].  Globalement, ces résultats confirment l’hypo-thèse que la condition physique est associée aux performances cognitives, mais cette relation semble complexe. Dans une autre méta-analyse, l’absence de relation dose-réponse entre amé-lioration de l’endurance et des performances cognitives suggère que d’autres facteurs physio-logiques ou psychologiques sont impliqués [10]. Prévention secondaireMalgré les bénéfices encourageants observés en prévention primaire des troubles cognitifs, le rôle d’une activité physique régulière chez des personnes souffrant déjà de troubles cognitifs reste peu étudié. Des effets positifs ont été ob-servés dans une méta-analyse de 2004, qui portait sur 30 études interventionelles assez hétéro-gènes, incluant aussi bien des sujets présentant une démence que des sujets avec troubles cognitifs sans critères de démence [11]. Une méta-analyse plus récente n’a pu inclure que deux études correspondant à des critères d’inclusion assez restrictifs (essai randomisé de qualité suffisante, sujets avec un diagnos-tic de démence, disponibilité des données nécessaires à la méta-analyse) et concluait à l’insuffisance d’éléments permet-tant de se prononcer quant au bénéfice de l’activité physique en prévention secondaire de la démence [12]. Les études indi-viduelles fournissent tout de même certaines données intéres-santes. Par exemple, une étude a testé une intervention con-sistant à encourager activement des sujets souffrant de trou-bles cognitifs sans critères de démence à effectuer au moins trois fois 50 minutes hebdomadaires d’activité physique d’intensité modérée (marche, renforcement musculaire, etc.) durant six mois. Un bénéfice discret au test d’évaluation co-gnitif a été observé dans le groupe d’intervention, au moins équivalent à celui du traitement par un inhibiteur de l’acétyl-choline-estérase [13].Activité physique à conseiller Le type d’exercice le plus approprié pour agir sur les perfor-mances cognitives n’étant pas clairement établi, plusieurs ap-proches sont donc possibles. Dans l’état actuel des connais-sances, les exercices d’endurance (p. ex. marche rapide, vélo, natation) semblent à privilégier. Cependant, une intervention simple déjà bénéfique consiste à proposer aux personnes Tab. 1 Recommandations d’exercice pour les personnes âgéesModalité Endurance (aérobie) Force (résistance)Fréquence ≥3 fois/semaine ≥2 fois/semaineVolume 30–60 min/séance (au minimum 3x10 minutes)1–3 séries de 8–12 répétitions pour les groupes  musculaires principauxIntensité Modérée Progressive, de modérée à intenseExemples d’exercices Marche rapide, vélo, natation, course à piedBandes élastiques, haltères, appareil de musculation,  accroupissement, flexion-extension des jambes et des bras contre résistance progressived’après [14]Fig. 1 Association entre l’activité physique et performances cognitives  Mécanismes hypothétiques pouvant expliquer l’association entre activité physique et  performances cognitives. *BDNF= «Brain derived neurotrophic factor»PerformancescognitivesDiminutiondesfacteursde risquecardio-vasculaireAugmentationperfusioncérébraleNeurogenèsePlasticiténeuronaleAugmentationBDNF*++36 CME    2010 | 3www.medien-medizin.chGERIATRIE PRATIQUEd’augmenter leur activité physique en modifiant certaines habitudes de vie. Par exemple se lever du fauteuil pour chan-ger de chaîne TV, utiliser les escaliers plutôt que l’ascenseur, ou marcher plus en utilisant moins la voiture ou les transports publics. En pratique, même si cette approche peut se révéler difficile et insuffisante, elle constitue la première étape  souvent indispensable, pour des personnes devenues trop sédentaires, vers la mise en place d’un programme d’exercice spécifique et la poursuite d’une activité physique régulière. Le tableau 1 donne quelques exemples d’exercices, ainsi que des recom-mandations de fréquence et d’intensité. La participation à une activité physique adaptée se pratiquant en groupe est souvent très appréciée, l’émulation et la composante sociale étant des facteurs décisifs pour le maintien à long terme d’une activité physique. Le tableau 2 donne les coordonnées des principales institutions organisant ce type d’activité.Dr méd. Laurence Seematter-BagnoudService de Gériatrie et Réadaptation Gériatrique,Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV)Rte de Sylvana 10, 1066 EpalingesLaurence.Seematter-Bagnoud@chuv.chA RETENIR POUR LA PRATIQUE˘ Les personnes âgées qui s’engagent dans une activité phy-sique, en particulier de type endurance, pourraient améli-orer ou maintenir certaines de leurs capacités cognitives,  contrairement à celles qui restent sédentaires. ˘ Si les hypothèses permettant d’expliquer l’eff et de l’activité physique sur les performances cognitives restent à confi rmer, la littérature fournit suffi  samment d’éléments pour encoura-ger les personnes âgées à maintenir ou débuter une activité physique régulière et adaptée à leurs possibilités. ˘ Dans l’état actuel des connaissances, les exercices d’endurance (p. ex. marche rapide, vélo, natation) semblent à privilégier dans ce contexte.Tab. 2 Adresses d’organismes proposant des activités physiques pour les seniorsMouvement des aînés Gymnastique, randon-nées, etc…VaudGenèveValaisNeuchâtel/BerneFribourg021 320 12 61022 329 83 84027 322 14 27032 721 44 44026 424 45 02www.mda-vaud.chwww.aines.chwww.mda-neuchâtel.chPro Senectute Gymnastique, ski alpin/de fond, walking, jog-ging, randonnées, etc…Suisse Romande 021 925 71 10 www.pro-senectute.chLigue suisse contre le rhumatismeGymnastique, gym du dos, Tai ChiZurich 044  487 40 00 www.rheuma-net.chInstitut Jacques  DalcrozeGymnastique rythmique Genève 022 718 37 60 www.dalcroze.chwww.rythmique.ch/seniorEspace Prévention Gymnastique, gym Pila-tes, gym du dos, Tai ChiLausanne et régionLa CôteNord VaudoisEst Vaudois021 644 04 24022 365 77 50024 424 94 200844 55 55 00www.espace-prevention.chLittérature:1. Hamer M, Chidy Y: Psychological Medicine 2009; 39: 3–11.2. Larson EB, et al.: Ann Intern Med. 2006; 144(2): 73–81.3. Weuve J, et al.: JAMA 2004; 292(12): 1454–1461.4. Yaffe K, et al.: Arch Intern Med 2001; 161(14): 1703–1708.5. Le Goff M, et al.: C R Biol 2009; 332(4): 378–384.6. Ravaglia G, et al.: Neurology 2008; 70(19 Pt 2): 1786–1794.7. Cotman CW, Berchtold NC: Alzheimer & Dementia 2007; 3: S30–37.8. Angevaren M, et al.: Cochrane Database Syst Rev 2008; (3): CD005381. 9. Colcombe S, Kramer AF: Psychol Sci 2003; 14(2): 125–130.10. Etnier JL, et al.: Brain Res Rev 2006; 52(1): 119–130. 11. Heyn P, et al.: Arch Phys Med Rehabil 2004; 85(10): 1694–1704.12. Forbes D, et al.: Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; (3): CD006489. 13. Lautenschlager NT, et al.: JAMA 2008; 300: 1027–1037. 14. Seematter-Bagnoud L, et al.: Gériatrie Pratique 2004.

Prévention des troubles cognitifs: Faut-il prescrire de l'activité physique?

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