Algarra, R. (Rubén)

Barba, J. (Joaquín)

Pardo, F. (Fernando)

Queipo, F.J. (Francisco Javier)

Romero, L.M. (L.M.)

Rosell, D. (David)

Dadun, University of Navarra

An. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, Nº 3, septiembre-diciembre  493An. Sist. Sanit. Navar. 2011; 34 (3): 493-498  opinión/cartas0tumor neuroectodérmico renal primitivo. a propósito de un casoPrimitive neuroectodermal tumour of the kidney. A case reportr. algarra, J. Barba, L.M. romero, F.J. Queipo, D. rosell, F.J. pardosr. Director:Los tumores neuroectodérmicos primi-tivos de origen renal (rPNET) son neopla-sias excepcionales y pertenecen al grupo de tumores neuroectodérmicos periféricos malignos1-3.Su origen no está claro, aunque se cree que se originan a partir de células migra-das desde el tubo neural con capacidad de diferenciación ectodérmica o neuronal variable.Son tumores extremadamente agresi-vos, con tendencia a la recurrencia y a la metastatización temprana. La presentación clínica, el patrón histológico y las técnicas de inmuhistoquímica orientan a un diag-nóstico que no deja de ser dificultoso de-bido a su escasa frecuencia y a que en oca-siones ha de verse apoyado en técnicas de citogenética y de análisis molecular.Esta entidad puede ser confundida con toda la variedad de tumores de células re-dondeadas de pequeño tamaño. De mane-ra que es importante hacer el diagnóstico diferencial con ellas por sus implicaciones terapéuticas y pronósticas.Paciente de 29 años de edad que acu-de a la consulta de urología por presentar dolor en fosa lumbar izquierda, febrícula y microhematuria, de varios meses de evolu-ción.Como antecedentes personales de inte-rés destaca una obesidad mórbida con un índice de masa corporal (IMC) >35 Kg/m2. No se palparon masas abdominales ni en flancos a la exploración física.Dentro de las exploraciones comple-mentarias, se objetivó en la analítica unas cifras de creatinina de 1,2 mg/dl. Se realizó una ecografía abdominal en la que se ob-servó la presencia de una lesión quística de unos 13 x 8 centímetros en el riñón izquier-do. Ante estos hallazgos se decidió com-pletar el estudio con una tomografía axial computerizada abdominal (TAC).El scanner confirmó la presencia de una colección subcapsular sin captación de contraste sugestiva de hematoma (Fig.1).Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.Recepción: 14 de julio de 2011Aceptación provisional: 1 de agosto de 2011Aceptación definitiva: 24 de agosto de 2011correspondencia:Rubén Algarra NavarroDepartamento de UrologíaClínica Universidad de NavarraAvda. Pío XII, 36.31008 Pamplona. Navarra. España.E-mail: ralgarra@unav.esR. Algarra y otros494 An. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, Nº 3, septiembre-diciembreFigura 1. A. Corte coronal de tomografía axial en fase vascular que muestra un aumento global del riñón izquierdo principalmente de forma secundaria a una colección subcapsular de 12,4 x 8,6 cm de diametro, hipodensa y sin realce significativo de contraste. En tercio medio y en su cara anteromedial presenta zonas hiperdensas que sugieren zonas de sangrado reciente en relación con un hematoma de evolución aguda-subaguda. Mediante esta técnica no se observan masas que sugieran un carcinoma. B. Corte transversal en fase tardía. No se observa eliminación de contraste por parte del sistema colector izquierdo.Dicha colección condicionaba una com-presión del parenquima y del hilio renal, siendo el riñón no funcionante.No pudo confirmarse un punto de san-grado activo con la tomografía. Tampoco podía descartarse la existencia de una neo-plasia como causa del hematoma.Por ello se realizó una arteriografía renal observándose permeabilidad de la arteria renal izquierda con un calibre nor-mal. Además se identificó una lesión con neovascularización en el polo inferior, que no desaparecía tras la inyección de 0,01 mg de adrenalina. La imagen resultó ser com-patible con un hipernefroma.Se programó de manera electiva una nefrectomía ampliada laparoscópica iz-quierda, que tuvo que realizarse con carác-ter urgente a los pocos días debido a una reagudización del cuadro clínico, y a un in-cremento del hematoma objetivado en un nuevo scanner.El diagnóstico anatomopatológico in-formó de tumor neuroectodérmico primiti-vo de origen renal (rPNET), de 9 centíme-tros (Fig. 2).El tumor producía infiltración de la gra-sa adyacente, de la vena y de la cápsula renal. Los márgenes de resección se encon-traron libres de tumor.El estudio inmunohistoquímico reveló unas células que presentaban positividad para los marcadores vimentina, O13 (CD-99), y WT1, siendo negativos para citoque-ratina, desmina, S-100 y CD-34 (Fig. 3).Tumor neuroecTodérmico renal primiTivo. a propósiTo de un casoAn. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, Nº 3, septiembre-diciembre  495Figura 2. Corte coronal de pieza quirúrgica de 1.255 gramos correspondiente a riñón izquierdo. Se observa en el polo inferior una tumoración de 76 x 89 mm. Superior al tumor aparece un hematoma de 80 mm, se observa además una colección de aspecto piógeno en estrecho contacto con la colección he-mática. Las paredes laterales muestran un aspecto inflamatorio (La regla del lado derecho mide 50 mm).Figura 3. A. Neoformación de estirpe mesenquimal de crecimiento difuso, constituida por células de pequeño tamaño, escaso citoplasma y nucleo ovalado, con disminución irregular de la cromatina. Hay gran número de mitosis y zonas de necrosis acompañadas de hemorragia, como se describen macros-cópicamente (Hematoxilina-cosina x 10). B. Inmuhistoquímica fuertemente positiva para el marcador CD-99. C. Cóctel de citoqueratinas negativo para adenocarcinoma renal.R. Algarra y otros496 An. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, Nº 3, septiembre-diciembreTres meses más tarde, se realizó una tomografía emisora de positrones (PET) de control, evidenciando focos hiperme-tabólicos compatibles con implantes peri-toneales. En los segmentos hepáticos VI y VII también se observaron depósitos hiper-captantes sugiriendo enfermedad metastá-sica.Bajo control tomográfico se realizó una biopsia de un implante siendo informado de tumor neuroectodérmico periférico.Debido a la situación actual de progre-sión de la enfermedad, el paciente inició tratamiento quimioterápico siguiendo el esquema VAC-IE (vincristina, adriamicina, cisplatino, ifosfamida y etopósido), con adecuada respuesta y buena tolerancia ac-tual al mismo.El riñón de Page supone un cuadro de constricción parenquimatosa renal debi-do a un hematoma subcapsular o un gran hematoma perirrenal, capaces de alterar la microcirculación intrarrenal, alterando el equilibrio hemodinámico y provocando fenómenos isquémicos que provocan la hiperplasia de las células yuxtaglomerula-res, aumentando así la cantidad de renina circulante y elevando las cifras de tensión arterial. Actualmente la causa más frecuen-te de este tipo de hipertensión hiperreni-némica es el hematoma subcapsular, deri-vado de la biopsia renal en los pacientes después de la realización de un trasplante.Dado estos datos, el riñón de Page fue un posible diagnóstico que se incluyó en el diagnóstico diferencial de esta patología. La hemorragia retroperitoneal atraumática o Síndrome de Wünderlich fue otra de las opciones que se barajaron como primera impresión diagnóstica. El adenocarcinoma renal seguido del angiomiolipoma, suelen ser las causas más habituales de esta infre-cuente entidad, que puede comprometer seriamente la vida del paciente.Los tumores neuroectodérmicos inclu-yen a un grupo heterogéneo de entidades patológicas formadas por neoplasias con células redondeadas de pequeño tamaño, tales como el tumor de Wilms, el neuro-blastoma, el linfoma, el sarcoma de células claras, el sarcoma de Ewing, la variante de célula pequeña del osteosarcoma, el rabdo-miosarcoma, el carcinoma neuroendocrino anaplásico de células pequeñas, el tumor carcinoide y el tumor neuroectodérmico renal primitivo, entre otros1-3.Se caracterizan por ser uno de los tu-mores malignos histologicamente más indiferenciados, extremadamente raros y agresivos, y con una elevada tendencia a recurrir localmente y a la diseminación temprana a distancia. Tal es su grado de desdiferenciación y agresividad que en el momento del diagnóstico, el 25-50% de los sujetos presentan metástasis3. Los ganglios linfáticos, el pulmón, el hígado, el hueso y la médula osea, son los órganos de in-vasión más habituales, condicionando su afectación un peor pronóstico.La localización renal es muy rara, ade-más presenta un comportamiento más agresivo que los tumores neuroectodérmi-cos de otras localizaciones y que los tumo-res renales convencionales. La invasión de la cápsula de Gerota y de la grasa perirre-nal suele ser la norma en más de la mitad de los casos.La clínica no difiere a la de otros tumo-res renales. La hematuria, el dolor lumbar o abdominal y la masa palpable suelen ser los síntomas más frecuentes. Las pruebas de imagen tampoco aportan característi-cas específicas.Es importante aplicar un repertorio diagnóstico completo, ya que la utilización de una única herramienta puede ser insufi-ciente para excluir el gran número de diag-nósticos diferenciales1.La microscopía óptica convencional del rPNET muestra una neoformación de estir-pe mesenquimal de crecimiento difuso, con células desdiferenciadas redondeadas y de pequeño tamaño, de nucleos ovalados uni-formemente teñidos con disminución irre-gular de la cromatina. En ocasiones estas células adquieren una disposición que tien-de a formar rosetas y pseudorrosetas, se conocen con el nombre de rosetas de Hom-mer-Wright2,3, generalmente escasean en el sarcoma de Ewing mientras que si pueden encontrarse en el caso del neuroblastoma.Pueden observarse también abundan-tes zonas de necrosis acompañadas de he-morragia y un gran número de mitosis.Tumor neuroecTodérmico renal primiTivo. a propósiTo de un casoAn. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, Nº 3, septiembre-diciembre  497El parénquima renal no tumoral suele mostrar atrofia tubular e infiltración linfo-citaria.El análisis inmuhistoquímico es necesa-rio para este tipo de tumores. La expresión de productos génicos relacionados con las citoquinas inhibitorias de macrófagos (MIC-2), conocidos como CD-99, 12 E7, E2, O13 y HBA71, son sugestivos de PNET aunque no específicos. Actualmente se considera clave la expresión de CD-99, sin embargo no puede utilizarse de manera ais-lada ya que su positividad es compartida con el sarcoma extraóseo de Ewing.Se deben utilizar entonces marcado-res neuronales para excluir el sarcoma de Ewing.De esta manera, la reactividad a mar-cadores neuronales tales como la vimenti-na, enolasa de neurona específica (NSE), y S-100, no siendo patognomónicos pueden facilitar el diagnóstico6.Los estudios citogenéticos y las técni-cas de análisis molecular quedarían rele-gados a aquellos casos en los que la com-binación de la histopatología e inmuno-histoquímica resultasen insuficientes para establecer un juicio clínico.La técnica de hibridación fluorescente in situ (FISH) ha demostrado una trasloca-ción cromosómica, t (11:22) (q 24; q12)3-5,7.Esta mutación corresponde al locus específico EWS/R1 (región 1 del punto de rotura del sarcoma de Ewing) (22q12). La traslocación lleva a la fusión del gen FLI-1 ubicado en el cromosoma 11, produciendo trasncripción de información quimérica.Mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha confirmado que el transcripto de fusión EWS/FLI-1 está pre-sente en el 85% de estos tumores.No obstante no es la única mutación descrita, ya que se han encontrado otras variantes aunque con menor frecuencia.Autores como Kumar et al. refieren téc-nicas que permiten describir con seguri-dad la fusión EWS/FLI-1 a partir de material fijado, pero estas técnicas aun no están ge-neralizadas3,7.Debido a la semejanza biológica con el sarcoma de Ewing, el PNET puede ser ma-nejado con el mismo protocolo quimiote-rápico, EFT-2001 (Ewing’s family tumors)2. Consiste en la administración intensiva de un ciclo que suele alternar una media de dos fármacos quimioterápicos con una du-ración semanal. Ciclofosfamida, Actinomi-cina, Vincristina, Doxorubicina, Ifosfamida y Etoposido suelen ser las drogas emplea-das. El ciclo se repite cada tres semanas hasta cumplir un total de 49 semanas, con una media de 17 ciclos.Otros protocolos como el RCT II (round cell tumor), VAC (vincristina, adriamicina, cisplatino) y VA (vincristina, adriamicina), también han sido en ocasiones utilizados.El consenso es difícil debido a la esca-sez de estudios randomizados publicados sobre la efectividad de los diferentes regí-menes de quimioterapia.La radioterapia adquiere su papel en aquellos casos en los que la cirugía no es posible y para un adecuado control local de la enfermedad, pacientes con márgenes positivos o con afectación de la fascia de Gerota. La dosis de radiación empleada va-ría entre 5040-6000 rads.En cuanto al pronóstico, con tratamien-to agresivo multimodal combinando ciru-gía, quimioterapia y radioterapia, la tasa libre de enfermedad a los 5 años es de un 45-55%1-3. Cuando la enfermedad está di-seminada al diagnóstico, la supervivencia media es de 2 años.BiBLioGraFÍa 1. Cabrera-Meirás F, Duque ruiz G, Martínez-silva vM, leiva-Galvis O. Primitive neuroectoder-mal tumor of the kidney: Case report. Actas Urol Esp 2010; 34: 730-732. 2. Yuvaraja b, thYavihallY Yb, tOnGaOnkar hb, Gupta s, kurkure pa, aMare p et al. Primitive neuroectodermal tumor of the kidney: a sin-gle institute series of 16 patients. Urology 2008; 71: 292-296. 3. Mallén MateO e, sanChO serranO C, pasCual re-GueirO D, GarCía De jalón Martínez a, Gil sanz Mj, riOja sanz la. Primitive neuroectoder-mal tumor. Ewing’s Sarcoma. Actas Urol Esp 2005; 29: 311-313. 4. Cuesta alCalá ja, sOlChaGa Martínez a, Caballe-rO Martínez Ma, GóMez DOrrOnsOrO M, pasCual pieDrOla i, ripa salDías l et al. Tumor neuroec-todérmico primitivo renal (PNET): 26 casos. R. Algarra y otros498 An. Sist. Sanit. Navar. 2011, Vol. 34, Nº 3, septiembre-diciembreEstado actual de su diagnóstico y tratamien-to. Arch Esp Urol 2001; 54: 1081-1093. 5. kuMar s, paCk s, kuMar D, Walker r, quezaDO M, zhuanG z et al. Detection of EWS-FLI-1 fu-sion in Ewing’s sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumor by fluorescence in situ hybridization using formaling-fixed pa-raffin –embedded tissue. Hum Pathol 1999; 30: 324-330. 6. GOnzalO valerO F, arturO esCalOna l, rODriGO leYtOn n. Tumor neuroectodérmico primi-tivo de riñón. Caso clínico. Rev Méd Chile 2001; 2: 191-195. 7. kuMar r, GautaM u, srinivasan r, lal a, sharMa u, kuMar s et al. Primary Ewing’s sarcoma/primitive neuroectodermal tumor of the kidney: Report of a case diagnosed by fine needle aspiration cytology and confirmed by inmunocytochemistry an RT-PCR along with review of literature. Diagnostic cytopatholo-gy 2011 May 4 DOI 10.1002/dc.21717 (Epub ahead of print).

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Tumor neuroectodérmico renal primitivo. A propósito de un caso

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