Bomberg, H

Eichenberger, U

Lorenzana, D

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Zurich Open Repository andArchiveUniversity of ZurichUniversity LibraryStrickhofstrasse 39CH-8057 Zurichwww.zora.uzh.chYear: 2022Thermokoagulation als Therapie bei fazettogenen zervikalen oder lumbalenRückenschmerzenLorenzana, D ; Bomberg, H ; Eichenberger, UPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of ZurichZORA URL: https://doi.org/10.5167/uzh-227792Journal ArticlePublished Version  The following work is licensed under a Publisher License.Originally published at:Lorenzana, D; Bomberg, H; Eichenberger, U (2022). Thermokoagulation als Therapie bei fazettogenen zervikalenoder lumbalen Rückenschmerzen. Rheuma Schweiz:40-42.Rheuma Schweiz Fachzeitschri!Schwerpunkt: Rückenschmerzen 4 | 2022 40ZusammenfassungChronische zervikale oder lumbale Rückenschmer-zen können durch eine Affektion der Fazettenge-lenke bedingt sein. Die Diagnose erfolgt durch di-agnostische Lokalanästhesie der sensiblen Nerven des entsprechenden Gelenkes. Wenn die diagnos-tische Blockade zu einer Schmerzreduktion über 50 % führt, können die Nerven mittels #ermokoa-gulation verödet werden. In diesem Fall kann die #erapie bei über 50 % der Patienten zu einer län-ger anhaltenden Schmerzfreiheit führen. EinführungChronische zervikale und lumbale Rückenschmerzen können unterschiedliche Ursachen haben. Der Ur-sprung dieser Schmerzen kann eine Affektion der Fazettengelenke sein. Patienten mit entsprechen-dem Verdacht sollen einer weiteren invasiven Diag-nostik zugeführt werden, da mit der #ermokoagu-lation der sensiblen Fazettengelenksversorgung eine sehr erfolgreiche Methode zur lang andauern-den Schmerzlinderung vorhanden ist 1–5.Auswahl der PatientenNicht bei allen Patienten mit chronischen zervikalen (Kopf- und Nackenschmerzen) oder lumbalen Rü-ckenschmerzen ist eine diagnostische Infiltration indiziert 2, 4, 5. Bevor die Indikation für ein invasives Verfahren gestellt wird, sollte eine nicht invasive #erapie erfolgen, bei zervikalen Rückenschmerzen mindestens sechs Wochen und bei lumbalen Rü-ckenschmerzen mindestens drei Monate 2, 4.Bei zervikalen Fazettengelenksschmerzen liegt in der Anamese häufig eine rheumatologische Erkran-kung oder ein Halswirbelsäulen-Beschleunigungs-trauma vor. Es ist bekannt, dass bis zu 50 % der Patienten mit einseitigen chronischen Nacken- oder Kopfschmerzen nach Halswirbelsäulen-Be-schleunigungstrauma eine Schmerzursache in ei-nem oder mehreren Fazettengelenken haben  1, 6. Die Lokalisation der Schmerzen kann Hinweise liefern auf die betroffenen Fazettengelenke (Abb. 1) 1, 7.Die Häufigkeit von chronischen lumbalen Rücken-schmerzen mit fazettogenem Ursprung ist umstrit-ten, in Studien werden Häufigkeiten von 5 % bis über 60 % berichtet 3, 8. Diese Patienten sind üblicherwei-se im fortgeschrittenen Alter und haben deutliche Zeichen einer Degeneration der Wirbelsäule. Die Schmerzausstrahlung ist meist diffus lumbosakral, gluteal, in die laterale Hü'region und die proxima-len Oberschenkel.DiagnostikDie Diagnose erfolgt durch die selektive Blockade der sensiblen Nerven des entsprechenden Fazet-tengelenks; der sogenannten «medial bran-ches» 1, 2, 4, 5. Jedes Fazettengelenk hat eine sensible Nervenversorgung von zwei «medial branches» (Ausnahme: das Fazettengelenk C2/3 ist nur durch einen Nerven, den dritten Occipitalnerven, iner-viert). Um diese kleinen Nervenäste möglichst selektiv zu blockieren, sollte zervikal nicht mehr als 0,3 ml und lumbal nicht mehr als 0,5 ml Lokalanäs-thetikum pro Nerv injiziert werden  2, 4, 5. Die Anzahl geforderter positiver diagnostischer Blockaden vor einer perkutanen #ermokoagulation ist unter-schiedlich (meist ein bis zwei) 2, 4, 5. Die geforderte Schmerzreduktion, um eine Blockade als diagnos-tisch positiv zu interpretieren, ist ebenfalls unter-schiedlich (zwischen 50 bis 100 %), sollte aber min-destens 50 % betragen  2, 4, 5.Dr. med.  Hagen Bomberg*Prof. Dr. med.  Urs EichenbergerDr. med.  David Lorenzana*Dr. med. David Lorenzana*, Dr. med. Hagen Bomberg*, Prof. Dr. med. Urs Eichenberger, Abteilung für Anästhesiologie,  Intensivmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinik Balgrist, Zürich!ermokoagulation als !erapie bei fazettogenen zervikalen oder lumbalen Rückenschmerzen* Diese Autoren haben glei-chermassen zu dieser Arbeit beigetragen und teilen sich die Erstautorscha'.Schwerpunkt: Rückenschmerzen 4 | 2022 41Rheuma Schweiz Fachzeitschri!Abb. 1: Mögliche Lokalisation der Schmerzen nach betroffenem zervikalem Fazettengelenkv. Abb. 2: Zervikale Fazettengelenke und zugehörige sensible Nerven  («medial branch» = MB) im Ultraschallbild. TON = «third occipital nerve»/ dritter Occipitalnerv.Ursprünglich wurden zervikale «medial branch» – Blockaden nur unter Bildwandlerkontrolle durchge-führt. 2006 wurde erstmals für das Fazettengelenk C2/3 die Blockade des dritten Occipitalnerven mit-tels Ultraschall beschrieben 9. Mittlerweile ist die ultraschallkontrollierte Blockade der zervikalen Fa-zettengelenke ein etabliertes Verfahren in Zentren mit gut geschultem Personal 4, 10, 11. Neben der Vermei-dung von Strahlenbelastung können mittels Ultra-schall die «medial branches» direkt visualisiert wer-den (Abb.  2) und die individuellen anatomischen Verläufe wie auch benachbarte Gefässe sichtbar gemacht werden. Damit kann das Risiko z. B. einer Verletzung der Arteria vertebralis bei unüblichen anatomischen Verläufen reduziert werden 12, 13.Die lumbalen Nervenblockaden werden auch noch heute üblicherweise unter Durchleuchtung (Abb. 3) durchgeführt 2, 5. Das Risiko, umliegende relevante Strukturen zu verletzen, ist geringer als bei zervika-len Nervenblockaden. Ferner ist die direkte sonogra-phische Visualisierung der lumbalen «medial bran-ches» (im Gegensatz zu den zervikalen, vergl. Abb. 2) in der Regel nicht möglich, da die Sichtbarkeit der Nerven durch die Tiefe und Artefakte in Knochennä-he beeinträchtigt ist. Bei der Anwendung des Ultra-schalles zur Durchführung von lumbalen Fazetten-gelenksblockaden (wie z. B. bei Schwangeren) orientiert man sich wie in der Durchleuchtung an Landmarken der Knochenoberfläche 14–16. #erapieDie #ermokoagulation verödet Nerven mittels Hit-ze (80–90 °C). Dazu werden speziell konfigurierte isolierte Nadeln tangential an die Zielnerven plat-ziert. Bei diesen Nadeln wird durch Stromapplikati-on an der abisolierten Nadelspitze die Hitze punktu-ell auf wenigen Millimetern am Nerven appliziert. In den Händen von gut ausgebildeten und erfahrenen Schmerztherapeuten ist die #ermokoagulation ein sicheres und effektives Verfahren. Allerdings können sich die Nerven nach erfolgter #ermoablation rege-nerieren, weswegen Wiederholungseingriffe nach Monaten oder wenigen Jahren nötig werden kön-nen 2, 4, 5, 17. Eine Wiederholung ist nach mindestens drei bis sechs Monaten Schmerzfreiheit und selten mehr als zweimal pro Jahr sinnvoll 2.Die Wirksamkeit der #ermokoagulation bei zervi-kalen fazettären Schmerzen ist seit mehr als 20 Jah-ren mit Evidenz gut belegt 1,  4,  5. Eine vollständige Schmerzfreiheit kann bei adäquater Diagnostik, das Rheuma Schweiz Fachzeitschri! Schwerpunkt: Rückenschmerzen 4 | 2022 42heisst mehrfach positiven Probeblockaden der «me-dial branches» für über 70 % der Patienten erreicht werden 1,  17. Auch für lumbale fazettäre Rücken-schmerzen konnte die Wirksamkeit der # ermokoa-gulation und das Erreichen von Schmerzfreiheit in über 50 % der Fälle gezeigt werden 2, 3, 5. Die # ermo-koagulation ist ein invasives Verfahren mit zwar seltenen aber möglichen Komplikationen wie Blu-tungen, Infektionen und auch Nervenschäden. Des-wegen ist eine gute Indikationsstellung, die richtige Patientenauswahl und das Einholen des «informed consent» wichtig 2, 5.Literatur1. Lord, S.M., et al., Percutaneous radio-frequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain. N Engl J Med, 1996. 335(23): p. 1721–6. 2. Cohen, S.P., et al., Consensus practice guidelines on interventions for lumbar facet joint pain from a multispecialty, international working group. Reg Anesth Pain Med, 2020. 45(6): p. 424–467. 3. Falco, F.J., et al., An update of the systematic assessment of the diagnostic accuracy of lumbar facet joint nerve blocks. Pain Physician, 2012. 15(6): p. E869–907. 4. Hurley, R.W., et al., Consensus practice guidelines on interventions for cervical spine (facet) joint pain from a multispecialty international working group. Reg Anesth Pain Med, 2022. 47(1): p. 3–59. 5. Manchikanti, L., et al., Comprehen-sive Evidence-Based Guidelines for Facet Joint Interventions in the Management of Chronic Spinal Pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines Facet Joint Interventions 2020 Guidelines. Pain Physician, 2020. 23(3s): p. S1–s127. 6. Lord, S.M., et al., Chronic cervical zygapophysial joint pain a' er whiplash. A placebo-controlled prevalence study. Spine (Phila Pa 1976), 1996. 21(15): p. 1737–44; discussion 1744–5. 7.Dwyer, A., C. Aprill, and N. Bogduk, Cervical zygapophyseal joint pain patterns. I: A study in normal volunteers. Spine (Phila Pa 1976), 1990. 15(6): p. 453–7. 8. Long, D.M., et al., Persistent back pain and sciatica in the United States: patient characteristics. J Spinal Disord, 1996. 9(1): p. 40–58. 9.Eichenberger, U., et al., Sonographic visualization and ultrasound-guided block of the third occipital nerve: prospective for a new method to diagno-se C2-C3 zygapophysial joint pain. Anesthesiology, 2006. 104(2): p. 303–8. 10. Siegenthaler, A., et al., Accuracy of ultrasound-guided nerve blocks of the cervical zygapophysial joints. Anesthesiology, 2012. 117(2): p. 347–52. 11. Siegenthaler, A., et al., Ultrasound anatomy of the nerves supplying the cervical zygapophyseal joints: an exploratory study. Reg Anesth Pain Med, 2011. 36(6): p. 606–10. 12. Elgueta, M.F., et al., Anatomical Variations of the Vertebral Artery in the Upper Cervical Spine: Clinical Relevance for Procedures Targeting the C1/C2 and C2/C3 Joints. Reg Anesth Pain Med, 2018. 43(4): p. 367–371. 13. Lorenzana, D. und Eichenberger, U., Ultraschall – eine Revolution in der Schmerztherapie? # er Umsch, 2017. 74(5): p. 269–275. 14. Greher, M., et al., Ultrasound-guided lumbar facet nerve block: accuracy of a new technique confi rmed by computed tomography. Anesthesiology, 2004. 101(5): p. 1195–200. 15. Greher, M., et al., Ultrasound-guided lumbar facet nerve block: a sonoanatomic study of a new methodologic approach. Anesthesiology, 2004. 100(5): p. 1242-8. 16. Shim, J.K., et al., Ultrasound-guided lumbar medial-branch block: a clinical study with fl uoroscopy cont-rol. Reg Anesth Pain Med, 2006. 31(5): p. 451–4. 17. McDonald, G.J., S.M. Lord, and N. Bogduk, Long-term follow-up of patients treated with cervical radiofrequency neurotomy for chronic neck pain. Neurosurgery, 1999. 45(1): p. 61–7; discussion 67–8.Abb. 3: Mit Bildwandler kontrollierte lumbale diagnosti-sche «medial branch» Blockaden für das Fazettengelenk L3/4 rechts. Schrägaufnahme der Wirbelkörper LWK3 und LWK4 mit Darstellung der Fazettengelenke L2/3 und L3/4. Nadelposition jeweils am Übergang des Processus transversus zum Processus articularis superior zur Blockade des «medial branch» L2 resp. L3 rechts (nach Kontrastmittelinjektion).FazitChronische zervikale oder lumbale Rückenschmerzen können einen fazettogenen Ursprung haben. In diesen Fällen können sie erfolgreich und sicher mit ! ermokoagulation der gelenkversorgenden Nerven therapiert werden. Die ! ermokoagulation ist ein invasives Verfahren mit möglichen Komplikationen. Daher bedarf es einer guten Indikationsstellung und der richtigen Patientenauswahl. Die Durchfüh-rung muss von gut geschulten und erfahrenen Schmerz therapeuten erfolgen.

Thermokoagulation als Therapie bei fazettogenen zervikalen oder lumbalen Rückenschmerzen

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