El propòsit d'aquest article és incitar a una reflexió: què volem dir quan diem 'aquest pacient és un bon pacient'? I sobre tot: els pacients han de ser 'bons o dolents' segons el que nosaltres entenem per aquests qualificatius?..

Borrell i Carrió, F. (Francesc)

González-Casanovas, Juan Carlos

Monés, Joan

Moretó, Júlia

Diposit Digital de la Universitat de Barcelona

107Introducció El propòsit d’aquest article és incitar a una reflexió: quèvolem dir quan diem ‘aquest pacient és un bon pacient’? Isobre tot: els pacients han de ser ‘bons o dolents’ segons elque nosaltres entenem per aquests qualificatius?Potser en aquest punt el metge-lector s´estigui dient: ‘jonomés tinc problemes amb els pacients mal educats’. I estàben clar que tenim tot el dret d´enfadar-nos amb els pa-cients (i amb les persones) mal educades, sempre amb l'edu-cació i el control que hem de tenir com a persones al serveide la comunitat. Però l'abast dels raonaments que volem ferés més ample: estem parlant dels pacients que, sense arribara la mala educació, ens cauen malament. Per tant, pacientsque tenen el risc de tenir una relació metge-pacient inadequa-da. Reflexionem una mica més sobre pacients que sense sermal educats ens cauen malament per circumstàncies sovintdesconegudes i ho farem a partir de dues situacions:Situacions típiques Situació 1— El Dr. Ferit* estava cada vegada més em-pipat amb la Sra. Brígida. Aquesta senyora, en diàlisi, pre-sentava un problema amb la fístula i feia comentaris comara: ‘ja veu, si no m’haguessin tocat la fístula, ara estaria lamar de bé’. El Dr. Ferit es notava tractat de manera injus-ta, ja que s’havia esmerçat en donar a la Sra. Brígida una as-sistència de qualitat màxima. Aquest punt d’irritació elportava a delegar en la infermera tasques que li haurien es-tat pròpies i, fins i tot, a oblidar, de forma gairebé invo-luntària, algunes mesures de seguiment protocol·litzadesque realitzava als altres pacients.Situació 2— El Dr. Cansat* va fer entrar el pacient nú-mero 42 de la seva molt carregada jornada de guàrdia i ambun to una mica brusc li digué: ‘quin és el seu problema?’. Elpacient es va expressar amb certa timidesa, quequejant, laqual cosa encara va posar més nerviós el metge. ‘Però vostèconcretament per què ve avui aquí, a aquest hospital?’, lipreguntà el metge. El pacient finalment es va atrevir a ma-nifestar que venia perquè estava refredat. ‘I vostè creu queper un simple refredat ha de venir a l’hospital? Perquè noha anat al seu metge de capçalera? Si tothom fes com vostè,no sé on aniríem a parar!’ El malalt aleshores tractà de dir-li que havia estat el metge de capçalera qui l’havia adreçatallí, tot allargant-li un informe; però això encara enfurismàmés el metge, que gairebé ni el va llegir. Li va prescriure unmucolític i quan el pacient ja se’n anava va tossir, tot treienuna petita gleva de sang. ‘Ho veu doctor, el que trec desd’ahir?’, va dir tímidament, mentre li ensenyava un esputclarament hemoptoic.Hi ha moltes maneres de qualificar els pacients, peròquasi totes tenen un rerafons ideològic que cal esbrinar. Elspacients que hom qualifica d’‘interessants’, delimiten perpassiva a la resta de pacients anodins. El pacient amb mol-tes queixes, però sense lesions orgàniques objectivables (el‘piti’), queda qualificat dintre dels ‘funcionals-histèrics-no-sé-què-li-passa-però-tampoc-tindrà-importància’. Per al-tra banda, el pacient ‘personal-casa’ ens posa els pèls depunta perquè ‘cal quedar bé i segur que li passa el que nopassa amb la resta’. És un pacient que ens obliga a ser com-plaents i a la vegada a prendre precaucions.Tots aquests qualificatius ens haurien d’alertar sobre unfenomen important que s’ha anomenat ‘contratransferènciagrupal’1,2,3. Consisteix en què els grups humans, en aquestcas els metges, ens posem d’acord de manera inaparent perqualificar i etiquetar d’una determinada manera a les perso-nes que ens envolten. Aquests acords són ‘d’estil’ (una de-terminada manera de dirigir-se a les persones, desenvolu-pant en el pitjor dels casos una irritació de fons en contra‘d’aquests pesats’ pacients, o àdhuc demostrar sempre un es-til culpabilitzador vers el pacient) i ‘de normes’ (per exem-ple, refusar el telèfon de manera sistemàtica com mitjà decomunicació amb els pacients, o posar normes molt estric-tes a les demandes dels pacients). Tots els grups humansdesenvolupen contratransferències grupals, i resulta del major interès analitzar-les i veure’n les conseqüències pràc-tiques que tenen sobre l’assistència que donem als pacients4.Però hem mencionat una altra forma d’actuació impor-tant, a la qual caldria aturar-nos uns moments: l’‘estil cul-pabilitzador’. L’estil culpabilitzador consisteix en una manera de fer que impregna les relacions amb els pacients,amb els companys de feina i, quasi sempre, amb els nostresCorrespondència: Dr. Francesc BorrellComissió de DeontologiaCol·legi de Metges de BarcelonaPasseig de la Bonanova, 4708017 BarcelonaTel. 93 418 88 88Fax 93 418 60 48Adreça electrònica: c_deonto@comb.esAnnals de Medicina 2001; 84: 107-109.És vostè un “bon” pacient?Francesc Borrell, Júlia Moretó, Juan Carlos González-Casanovas, Joan MonésComissió de Deontologia. Col·legi de Metges de Barcelona.El pols de l’ètica i la deontologia108ANNALS DE MEDICINA  -  VOL. 84, NÚM. 2, 2001familiars. És un estil de comunicació que porta a situacionscom ara:—Doctora em fan mal tots els ossos...—No m’estranya res. Li vaig dir que s’aprimés al menys5 quilos i n’ha guanyat un; així no anem enlloc.Discussió L’estil culpabilitzador no sols és o pot passar en els sani-taris en general sinó que també ve del pacient i ens porta ala situació 1 que descrivíem mes amunt. El metge restabloquejat pel clima de falta de confiança i no sap reaccio-nar apropiadament. El més greu és que aquesta manca depercepció el fa incórrer involuntàriament en mala praxi.Cal, per tant, tenir en compte que un notable nombre d’er-rors clínics deriven d’encaixos emocionals inadequats.Què hauria d’haver fet el Dr. Ferit? Hauria d’haver por-tat els seus sentiments al pla de la relació, adonar-se del pe-rill de mala praxi i clarificar sentiments amb la pacient: ‘heprocurat fer el millor per vostè, però m’adono que potser noés això el que vostè pensa, és així?’, i àdhuc en casos extrems:‘preferiria vostè que un altre company es fes càrrec de la sevaassistència, o creu que puc continuar essent el seu metge?’.A més, amb certa freqüència, davant de plantejaments si-milars el pacient reacciona dient: ‘no, no, prefereixo seguiramb vostè’. I també sovint es reinicien unes noves i bones, oalmenys millors, relacions metge-pacient.Com s’explica que hi hagi gent (metges, no metges, pa-cients, etc.) que utilitzi un estil culpabilitzador? La perso-na que utilitza aquest estil  es situa en un pla superior. Enel fons és una estratègia de poder. També és una estratègiaemocional: la culpa estalvia o posa fora de lloc altres emo-cions, com l’estimació. El  metge fa de tècnic que sap el queha de fer i el pacient  no ha d’interferir en les decisions.Quan és el pacient qui utilitza la culpa ens treu de polle-guera. Per exemple: ‘Doctor, vostè és molt jove i em va do-nant  pastilles per anar provant, però si vostè es prenguésmés interès penso que em trauria aquest dolor’. Aquest ti-pus d’intervenció ens fa perdre la paciència, tota vegadaque la culpa és una de les emocions més potents que po-dem sentir en una relació interpersonal.Per sota dels processos que analitzem sempre hi ha unairritabilitat emocional. Encaixar les relacions interpersonalsno és senzill, i més si la feina és justament de tractar ambgent, un dia rera l’altre.En la situació 2 veiem un metge cansat i molt irritable.Potser en el seu cansament també hi té una part de res-ponsabilitat la institució (sovint una part considerable), alno saber organitzar períodes de descans, ni  tenir cura delsseus professionals. Ara bé, això no ens pot estalviar de dirque el Dr. Cansat no ha integrat automatismes bàsics delquè ha de voler dir ‘ser metge’. Un d’ells és: ‘primer escoltai fes-te’n una idea cabdal del que li està passant al pacient;evita perjudicar-lo!’.Aquests automatismes requereixen un cert grau de ma-duració de la persona, però també una actitud inequívocade servei. I és aquí on ve la reflexió ètica... Ens preguntà-vem més amunt: per què hi ha pacients que ens cauen ma-lament? Potser ara ja ens podem apropar a una resposta deles possibles. Podríem dir, per exemple, que hi ha moltesraons: potser perquè no ens agrada el seu aspecte, perquè laseva manera de parlar ens repel, perquè és un mal educat...Però immediatament, aquestes predileccions o repel·lèn-cies, quan dominen el nostre estil de relacionar-nos amb elpacient (i el matís és important, ja que tothom és molt lliu-re de sentir major o menor afinitat personal amb els altres)denoten per damunt de tot que no hem prioritzat prou unestil empàtic. Denoten que no hem interioritzat la quinta-essència d’ésser metge: solidaritzar-nos amb el sofrimentdel consultant. Invitem el lector a consultar la Taula 1 perdetectar altres perfils o situacions de risc.Els estils grupals classificatoris, aquests estils que ensjustifiquen de parlar dels pacients en termes de pacients‘bons i dolents’, ens haurien de posar en alerta. Diguem-hod’una altra manera: de quina manera parlem en el nostreequip dels pacients? Se’n fa burleta o broma? Se’n parlaamb respecte? Tampoc cal exagerar, també hi pot haver es-pai per l’anècdota en un moment determinat... però el cai-re global dels comentaris, quin tarannà denota? I pensem,a més a més, en el caràcter testimonial que aquests comen-taris tenen sobre els residents i estudiants de medicina.Pensem, per exemple, en diverses generacions d’especialis-tes formats en serveis determinats, i que hom els coneix permirar a tothom per damunt l’espatlla, o per tractar als pa-cients amb certa petulància... fixa’t, quina manera de fer es-cola! El professional que ha liderat aquests equips docentsha assumit una responsabilitat molt important: el transcen-dental currículum inaparent dels seus residents.El ‘currículum inaparent’5,6 és aquell que es fa en elscomentaris de passadís, en les valoracions que venen des-prés de la presentació del cas clínic. Són els comentarisque donen valor ‘de debò’ a allò que passa en el servei. Va-lor als pacients. I massa vegades no en som plenamentconscients, ni els cuidem prou! Tot l’esforç de l’etapa pre-clínica, de les classes de bioètica o de relació assistencialpot quedar deslegitimitzat per aquest clima, que és compluja fina que acaba impregnant la manera futura de serdel resident.A tall de conclusió Tampoc hem d’oblidar en aquesta reflexió que els cui-dadors no som éssers d’un altre planeta, sinó persones quetenim recursos limitats, i que també nosaltres hem de sercuidats per les nostres institucions. D’aquest tema, en par-larem un altre dia, ja que és important.També cal recordar que el metge, a la seva tasca assis-tencial, ha de ser respectat pels seus pacients. No hem d’o-blidar les nostres obligacions, però tampoc les obligacionsdels altres. Cada tipus d’especialitat hauria de reflexionarsobre la manera en què es produeix un desgast emocionalque deteriora la relació assistencial, i hauria d’enginyar les109maneres de refrescar aquestes emocions, i saber-ne trobarespais de reflexió. Tot plegat, estem en les beceroles! Peròaixò no treu que siguin aquestes unes reflexions de la mà-xima importància... pràctica i ètica! F. BORRELL - ÉS VOSTÈ UN “BON” PACIENT?TAULA 1. Situacions èticament perilloses en la relació metge-pacientEdat Pacient de certa edat - metge jove Sexe Pacient home - metge dona, i al contrari Factors del pacient Pacient assabentat, que ha llegit i consultat InternetPacient que fa comentaris irritants, que poden ser manipuladors o culpabilitzadors, maniqueus o provocadorsPacient informal, tardaner, que no ve a les cites, que no es responsabilitza de la seva part del tractamentPacient pare o mare de menor mal educat que té la pretensió que el seu angelet és meravellósFamiliar sobreprotector del malalt, li respon totes les preguntes, fa comentaris inadequats, etc.Pacient directiu, vol dirigir ell la visita (i a vegades és bo que li ho permetem!)Pacient de diferent ideologia (per exemple, contrari a ‘tot el que és química’) Pacient que s’ha sotmès a un  pearcing, tatuatge, tractament per un protètic i que té problemes que el metge li ha de solucionarPacient que ens fa quedar malament davant d’un altre metge de jerarquia superior atemptant contra el nostre prestigiPacient amenaçador (menciona la paraula reclamació o denúncia) Pacient controlador de la intimitat del metge o d’altres pacientsPacient que compara un metge amb un altre metgePacient manipulador del dolor i de la culpaPacient simuladorFactors associats al metgeMetge que es sobrevalora: ‘vostè està parlant amb un científic’Metge que porta l’interrogatori, l’anamnesi, fent suposicions i amb suspicàcies de què el malalt l’enganyaMetge que no informa el malaltMetge que no escolta, posseïdor de la veritatMetge mal educat, que tuteja al pacient encara que sigui d’edat superiorMetge cansat, amb son, hipoglicèmia, atabalat per les moltes visites i el poc temps...Metge amb malaltia pròpia o d’un familiar (‘jo estic pitjor que aquests pacients que em consulten’)Metge alcohòlicMetge que entén la seva feina com ‘exclusivament tècnica, els problemes emocionals han d’anar al psiquiatre que per això n’ésespecialista’Metge que no està disposat a compartir el sofriment: ‘per això no em paguen, així que em bloquejaré i no sentiré ni veuré quanun pacient pateix’Metge autoritari: ‘vostè prengui això i ja veurà com anirà bé’Factors de l'entorn institucional Mala avinença entre els membres que composen l’equip mèdic i que, de retruc, ho fan pagar indirectament al pacientConsignes contradictòries donades al pacient per dos metges del mateix equip creant-li confusió i angoixaCrispació per part del metge o del pacient per un estímul negatiu del qual n’és responsable la institució i que afecta el bon trans-curs de la relació, per exemple, despatx situat en un lloc tancat, humit, sorollós, etc.NOTES I REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES*Els noms són inventats.1. Bofill P, Folch-Mateu P. Problèmes cliniques et techniques du contre-transfert. Rev Fran Psychanal 1999.2. Tizón J. Componentes psicológicos de la práctica médica. Barcelona:Doyma, 1988.3. Tizón J. Atención primaria en salud mental y salud mental en atenciónprimaria. Barcelona: Doyma, 1992.4. Epstein R, Borrell F, Caterina M. Communication and mental health inprimary care. A: New Oxford Psychiatry Textbook. Oxford: OxfordPress; 2000: 87-93.5. Hundert EM. Characteristics of informal curriculum and trainees´ethicalchoices. Acad Med 1996; 71 (6): 624-628.6. Hundert EM, Douglas-Steele D, Bickel J. Context in medical education:the informal ethics curriculum. Med Education 1996; 30: 353-364.

És vostè un 'bon' pacient?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Diposit Digital de la Universitat de Barcelona