INTRODUCCIÓN. El aumento de la esperanza de vida ha comportado un incremento de patologías crónicas. La evolución de las enfermedades crónicas es causa de disfunciones orgánicas y sistémicas, las cuales causan limitaciones físicas y psíquicas que obligan a establecer ayudas para poder realizar las tareas vitales básicas. La Atención Primaria (AP) tiene un papel clave en el seguimiento de la fragilidad, cronicidad y complejidad de la población, pero para atender la alta complejidad de forma adecuada es preciso conocer y coordinar los distintos recursos existentes en el territorio. DESARROLLO DEL MODELO DE ACTUACIÓN: CREACIÓN DE UNA UNIDAD FUNCIONAL. La AP debe garantizar la equidad, la accesibilidad, la longitudinalidad y la continuidad asistencial, sin olvidar que los resultados en salud deben ser óptimos. En el SAP Delta del Llobregat existen varios proveedores de la salud, por lo que se elaboró un plan estratégico centrado en la coordinación i/o conciliación de todos los dispositivos implicados en la asistencia para dar una atención integral a la persona. Los pacientes incluidos en este programa debían estar identificados como PCC, en fase evolucionada y tributaria de seguimiento intensivo. CONCLUSIONES. La identificación de las persones catalogadas como PCC y en situación de riesgo clínico permite un seguimiento exhaustivo a fin de evitar exacerbaciones y la hi
