Después de observar la existencia de un caso de bloqueo articular y apertura normal, nos debemos preguntar si diagnosticamos todos los bloqueos articulares, dándose unas pautas para intuir su presencia

Nogueras Clemente, Joaquin

Peraire Ardèvol, Maria

Salsench Cabré, Juan

Samsó Manzanedo, Jorge

Diposit Digital de la Universitat de Barcelona

·ll'RMAdos ORIGINAI.U] UNIVERSIDAD DE BARCELONA DEPARTAMENTO DE C. M. Y ODONTO-ESTOMATOLOGIA UNIDAD DOCENTE DE OCLUSION Y PROSTODONCIA APERTURA MANDIBULAR NORMAL CON BLOQUEO ARTICULAR. REVISION A PARTIR DE UN HALLAZGO CASUAL JUAN SALSENCH CABRE* MARIA PERA/RE ARDEVOL* por JORGE SAMSO MANZANEDO** JOAQUIN NOGUERAS CLEMENTE** BARCELONA RESUMEN: Después de observar la existencia de un caso de bloqueo articular y apertura normal, nos debemos preguntar si diagnosticamos todos Jos bloqueos articulares, dándose unas pautas para intuir su presencia. SUMMARY: After observing the existance of ~case of articular blockade and normal aperture, we must ask ourselves if we can diagnose all such articular blockade following this example as a guide to predict articular blockades. INTRODUCCION Por diversos autores se admiten 4 estadios en el trastorno interno de la A.T.M.: 1) Desplazamiento discal con reducción. 2) Desplazamiento con reducción intermi-tente (bloqueo intermitente). 3) Desplazamiento sin re-ducción (bloqueo continuado). 4) Perforación y/o dege-neración discal (1, 2). Cada uno de estos estadios se manifiesta a través de unos signos que han sido demostrados artrográficamente (3). Así, en el estadio 1 se encuentra un solo ruido seco, también denominado "clic". En el estadio 2 coexisten en la misma serie exploratoria o en los mismos días, apertura limitada o apertura normal con "clic". En el estadio 3 existe limitación en la apertura y ausencia de ruidos. En el estadio 4 se encuentra ruido de frote o "crepitus" (4). En el estadio 3 o de bloqueo articular, se ha podido (*)Profesor Titular de Oclusión y Prostodoncia. (**) Profesor Asociado de Oclusión y Prostodoncia. demostrar que en estado de reposo o máxima intercuspi-dación (PIM), el disco articular se encuentra desplazado anteriormente. Cuando el cóndilo se desplaza a lo largo de la eminencia articular, llega un momento en que dicho cóndilo no puede avanzar más debido al menisco que actúa como cuña anterior. Por ello se acepta que en estos casos hay limitación de la apertura entre 8-30 mm., dependiendo del grado de espasmo (5) muscular acompa-ñante, aceptándose que puede ir ganando unos mm. de apertura a medida que aumenta la cronicidad del mismo. Por lo general existe consenso en aceptar una apertura de unos 12-14º, que corresponde a unos 30 mm., aunque se acepta que existe limitación de apertura cuando no se alcanzan los 40 mm. (6). La limitación de apertura por bloqueo articular, da lugar a la ausencia de signos acústicos en la articulación afectada y desvío de la mandíbula en la apertura hacia la zona afectada. En el caso de que las dos articulaciones estén afectadas, no existirán ruidos ni sensibles desviacio-nes de la mandíbula en la apertura (7). Fig. 1 Rx. ATM derecha. Transcraneal oblicua (simple de ATM) en posición de reposo. Se observa un espacio intraarticular normal y un posicio-namiento condilar normal dentro de la cavidad. Las flechas limitan la cavidad. ,.. Fig. 2 Rx. ATM derecha. Posición de arcadas apretadas (PIM). Se observa la disminución del espacio Interarticular a expensas de un ascenso y traslación ventral del cóndilo en comparación con la Flg. 1. Las flechas limitan la cavidad. Fi!l· 3 Rx. TA Tlzquierda. Posición de maxima apertura. Se observa como el cóndilo se desplaza muy poco dentro de la cavidad, no llegando en ningún caso a situarse por delante del polo Inferior de la eminencia, como ocurre en una apertura normal. La flecha grande indica el polo de la eminencia, la flecha pequeña, la su~rficie-superlordel cóndilo. Fig.1-A Rx. ATM izquierda. Transcraneal oblicua (simple de ATM) en posición de reposo. Dentro de los parámetros normales. Fig. 2-A Rx. ATM izquierda. Posición de arcadas apretadas (PI M). Se observa al igual que en la Fig. 2 una dismin~ción del espacio interarticular, en comparación con la Fig. 1-A. -Fig. 3-A Rx. ATM. Transcraneal oblicua (simple de ATM) en máxima apertura. Se produce la misma situación que en la Fig. 3. TRABAJOS ORIGINALES Flg.4 Esquema de la apertura mandibular normal en el plano sagital, en la cual se producen conjunta-mente: una rotación, más una traslación condllar. o ---AP\:~TURA PRol'vs,·oiV l.Afc~AU DAP Fig. 5 Fig. 4-A Esquema de la apertura mandibular en el plano sagital, en el cual el componente de rotación es mayoritario respecto al de traslación. Este sería el caso presentado. Axlografía condllar en el plano sagital. Se observa un trayecto rectilíneo y corto en comparación a los trayectos normales. 319 320 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOLOGIA MATERIAL Y METODOS En una exploración a una mujer joven (20 años) con antecedentes familiares de T .I. de la ATM y personales de tratamiento ortodóncico y bruxismo céntrico, se obsenió una apertura máxima de 50 mm., ausencia de ruidos articulares y desvíos mandibulares. Se solicitó, no obstan-te, unas Rx de ambasATM (transcraneales oblicuas) en las siguientes posiciones: Arcadas en reposo (Fig. 1 y Fig. 1-A). Arcadas apretadas (Fig. 2 y Fig. 2-A). Máxima apertura (Fig. 3 y Fig. 3-A). El motivo por el que se solicitó estas pruebas comple-mentarias en ausencia de clínica, fue la existencia de dos hermanas menores de la paciente, con sus mismos antece-dentes personales y con T.l. de la ATM. La visualización de la Rx demostró una apertura de 50 mm., con muy poco desplazamiento anterior condilar (Fig. 3 y 3-A). Se aplicó axiografía sagital que demostró un trayecto corto condilar en apertura (Fig. 5). En la prueba de reflexión del pulgar sobre el antebra-zo, no se observó que se alejara de los parámetros nor-males. Se diagnosticó de T.l. de ambas ATM en estadio 3 y se instauró tratamiento farmacológico miorrelajante, in-formación a la paciente respecto al bruxismo y consejos dietéticos. A pesar del tratamiento instaurado y de las maniobras de manipulación condilar realizadas, no se pudo resolver el bloqueo de ambas articulaciones. Por ello se confeccio-nó e insertó una férula de contacto dental total sin promi-nencias para desocluir en lateralidad (ya que no existía bruxismo excéntrico) con la indicación de usarla las 24 horas del día, incluso en las comidas. A los dos meses de instaurado el tratamiento aparecie-ron ruidos esporádicos en ambas A TM y a los 4 meses los ruidos eran continuos. A los 8 meses desaparecieron los ruidos y en este momento se practicaron nuevas pruebas complementarias (Rx y Axiografías) que demostraron una buena movilidad articular en ambas pruebas. DISCUSION Hasta ahora estaba admitido que en el estadio 3 del T.l. de la Disfunción Cráneomandibular, existían sínto-mas y signos como manifestaciones clínicas tales como: dolor o sensación de tirantez en la ATM en la apertura o lateralidad, limitación de la apertura alrededor de los 30 mm. y ausencia de ruidos articulares. El hallazgo de un caso de bloqueo articular que no cumple esos requisitos, nos da pie a pensar que pueden existir otros casos que pasan desapercibidos al no existir síntomas ni signos que lo hagan sospechar, pero que pueden hacerse evidentes al practicar pruebas comple-mentarias como las RX transcraneales (invasiva) o a la axiografía, inocua (no invasiva) que nos conduzcan a un mejor diagnóstico de estos trastornos. Ante lit imposibilidad de practicar este tipo de pruebas a todos los pacientes que no presenten síntomas ni signos, hemos de tomar una actitud precavida y sospechar la existencia de bloqueos articulares cuando en un movi-miento de máxima apertura, la mandíbula hace el movi-miento colocándose el mentón en una posición marcada-mente más dorsal que en los casos habituales sin patolo-gía. Ello sería debido a que en un caso de bloqueo con apertura superior a 40 mm. el cóndilo hace un movimien-to de rotación muy marcado, con muy poca traslación, cosa que no ocurre en los casos de funcionalismo normal (Figs. 4 y 4-A). BIBLIOGRAFIA l . FARRAR. W.: Characteristics ofthecondylarpath in interna! derangementof the TMJ, J. Prosthet. Dent. . 39. 319. 1978. 2. MC CARTY, W.: Diagnosis and treatment of interna! derangement of the articular disk and mandibular condyle. In. Solberg, W.K. , and Clark, G.T. (eds.) : Temporomandibular Joint Problems. Chicago. Quintessence Publis-hing Co. , 1979. 3. MC CARTY, W.: Op. cit. 4. DOLWICK, F., RIGGS, R. R.: Diagnóstico y tratamiento de los traumatismos internos delaATM. In. Disfunción de la A TM. Ctin. Odont. deNort. Vol. 3, 1983. 5. MC CARTY, W.: Op. cit. 6. GELB, H.: Patient Evaluation in clinical management of head, neck and TMJ pain and dysfunction. Philadelphia, Saunders. Co., 1977. 7. MONGINI, F.: The Stomatognatic System. Chicago, Quintessence, Publis-hingCo. 

Apertura mandibular normal con bloqueo articular. Revisión a partir de un hallazgo casual

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