La mayor prevalencia de especies microbianas estrictamente anaerobias en las lesiones periapicales, particularmente Bacteroides pigmentados, y las recientes taxonomías aprobadas para determinadas especies de este grupo bacteriano ha motivado la revisión de la relevancia que tienen estos microorganismos en la etiopatogenia pulpoperiapical

Brau Aguadé, Esteban

Canalda Sahli, Carlos

Pumarola Suñé, José

Diposit Digital de la Universitat de Barcelona

ENDODONCIA Volumen 11 Número 3 Julio-Septiembre 1993 ]. Pumarola1 E. Brau2 C. Canalda2 1 Profesor Asociado de Patología y Terapéutica Dental 2 Catedrático de Patología y l'erapélUÍCa Demal Facultad de Odontología, Universidad de Rar<.:elona Correspondencia: Jos<? Pumarola Suñf: C/flalmes 397, 3º 2' 08022 Ran . .:elona RESUMEN La mayor prevalencia de especies microbianas estrictamente anaerobias en las les iones periapicales, particularmente Bacteroides pigmentados, y las recientes taxonomías aprobadas para determinadas especies de este grupo bacteriano ha motivado la revisión de la relevancia que tienen estos microorganismos en la etiopatogenia pulpo-periapical. Artículo Original Papel de las bacterias anaerobias en la etiopatogenia de la patología pulpo periapical ABSTRACT Severa! studies have shown the great prevalence of anaerobic microorganisms in apical periodontitis. Tbe recently accepted taxonomy of three species qf asaccharolytic, pigmenting, anaerobic, gram-negative rods; motívate us to review the importance of these bacterias in the etiopathogenic mechanisms in pulpo-periapical disease. 135 J. l'umarola E. Rrau C. Canalda 136 INTRODUCCIÓN Desde e l primer instante en que los dientes afloran a la cavidad bucal, entran en contacto con múltiples formas microbianas, constituyentes de la flora microbiana oro-faríngea. Esta flora está compuesta por un conjunto comple jo y e n eq uil ibrio de microorganismos d iversos. Normalmente, esmalte y dentina protegen a la pulpa dental de la infección por microorganismos de dicha flora. Esta barrera puede ser alterada en situaciones diversas: a) a través de un trauma dentinario profundo, con o sin exposición pul par; b) procedimientos iatrogénicos en operatoria dental y/ o prótesis; e) por caries profunda, o filtracio nes margina-les de las obturaciones; d) en enfermedad periodontal, a través de conductos laterales o de la bifurcación radicular; e) por extensión de una infección periapical de un diente adyacente, o D por un fenómeno de anacoresis, durante una bacteriemia. Así pues, se esta-blecerá, en estos casos, una invasión bacteriana de especies microbianas procedentes de la cavidad bucal, que a diferencia de la flora de dicha procedencia, siempre tiene trascendencia patógena en la pulpa sana. Uno de los objetivos de la terapéutica endodóncica en d ientes infectados se fundamenta en la máxin1a eliminación de los microorganismos presentes en los cond uctos radicu lares. Sin embargo, cuando no se pueden desinfectar adecuadame nte los cond uctos bien sea por dificultades anatómicas: delta apica l, calcifi caciones difusas intraconducto, pulpoli tos, conductos laterales, anfractuosidades, dilaceraciones, etc., bien por iatrogenia mecánica durante la instrumentació n: stops, deformaciones, traslació n del fo ramen apical, perforaciones, etc., y si las defensas celulares del organismo no han sido suficientes para neutralizar los microorganismos remanentes, se esta-blecerá un fracaso e ndodóncico, objetivable en ma-yor o me nor plazo, y que explicaría, en parte, el 5-8% de ~-f~os terapéuticos injustificado:. en manos el~ cialistasm. Para minimizar estas dificultades es impOitante ad-quirir un mayor conocimiento de cuáles son las princi-pales especies bacterianas involucradas en la patología pulpo-pcriapica l y los mecanismos por los cuales se perpetúan, en aras a conseguir una mayor eficacia en su eliminación del interior de los conductos radiculares. Papel de las bacterias anaerobias en la ctiopatogcnia de la patología pulpo pcriapical Es por este motivo, que en este trabajo nos plantea-mos como objetivos comentar las especies bacterianas de mayor trascendencia clínica en los conductos radiculares infectados y sus principales características químicas y biológicas que inciden de forma directa en la patogenia de las diferentes entidades nosológicas que de ellos derivan. FLORA MICROBIANA EN GANGRENAS Y PERIODONTITIS APICALES La aplicación en Odontología de los avances microbiológicos en las técnicas de toma de muestras, transporte y cu ltivo de anaerobios y de hibridación molecular , que demuestran las homologías ADN/ ADN y que permiten la clasificación de las familias en géneros y especies; y recientemente de dete rmina-c iones bioquímicas específicas que pe rmiten identi-ficacio nes de nuevas especies y serotipos<2•3>, ha permitido por un lado un conocimiento más real, tanto cuantitativo como cualitativo ele la compos i-ción de la flora microbiana de los condu ctos rad iculares en sus diferentes estadíos clínicos y por otro, la evolución constante y rápida , en algunos casos, de la taxono mía de determ inadas especies bacte rianas; conociendo mejor cuáles son los fac-tores de v iru lencia responsables de su acción patógen a<4 -61• Desde que Kakehasi y cols.<7> demostra ron , en 1965, que la contaminación bacteriana del tejido pulpar ex-puesto tenía una evolución natural hacia la necrosis, pasando por una inflamación crónica y evolucionando eventu a lmente a una p e rioclon t itis c ró nica granulomatosa, hasta finales ele la década de los setenta las especies más frecuentemente ais ladas, tanto en pulpitis como en necrosis, eran _aerobias y anaerobias facu ltativas: Streptococcus alja-hemolítico, Staphylococcus aureus y la especie sapró fita Staphylococcus epidermidis8 w, a excepción ele algún investigador que aisló e l género Veillonel/aen un 7% de todas las especies ha1Jadas(13>. Este fenómeno, obviamente, no demuestra una evolución de la flora microbiana ele los conductos radiculares a lo largo de los años, sino todo lo contrario, la evolución y mejora ele las técnicas bacte riológicas de ENDODONC!A Volumen 11 Número 3 Julio-Septiembre 1993 Tabla 1 Pocentaje de bacterias anaerobias y las principales bacterias prevalentes en la flora roicJ."obiana de conductos rndiculares infectados, asociados a patología periapical Autor Anaerobios Matusow 1983 43,8% Bystrom 1983 88% Winkelhoff 1985 93% Lewis 1986 74% MacFarlane 1990 1000!6 Frazier 1991 94% Bacterias predominantes f>cptostreptococcus Fusobacte rium Bac'teroides Bac'teroides Bactcroides Peptostreptococcus Bacteroides Streptococcus Vcillonclla Streptococcus Bacteroides 10% Bacteroides Peptostreptococcus f usobactcrium identificación de especies estrictamente anaerobias. I3erg y Nord04) e n 1973 demostraron la repercusión de la toma de muestras y la técnica de transporte en los resultados obtenidos; observaron que el 50% de bacterias aisladas mediante técnicas anaerobias no crecían cuando se empleaban métodos de aerobiosis, coincidiendo con las conclusiones a las que llegaron Zielke y cols.05) tres años más tarde. Sundqvist0 6), e n 1976, incrementó este porcentaje hasta un 90%, aunque sólo obtuvo e l 60% de cultivos positivos. Hasta principios de la década de los ochenta se realizaron diversos estudios de flora microbiana de conductos radiculares07-20), en los que, s i bien se a is-laban con mayor frecuencia, en ga ngre nas pul pares y periodontitis apicales, gérmenesanaerobios, todavía predo minaba el género Streptococcus; hasta que Grifee y cols.<zl) en 1981 compararon los resultados o btenidos mediante la utilización de dos medios de cultivo diferentes, obte niendo el 90% de cultivos po-sitivos cuando empleaba un medio de Tioglicolato reducido y el 40% cuando empleaba una metodología común de siembra. Asimismo, el análisis mediante microscopía óptica Papel de las bacterias anaerobias en la etiopatogenia de la patología pulpo periapical de los estudios bacteriológicos se considera de suma 137 importancia, tanto es así, que algunos investigadores podían observar o tras especies microbianas mediante técnicas microscópicas, que las que podían identificar mediante siembras en diferentes medios de cultivo. Crawford y Shankle<m observaron microscópicamente un incremento importante de microorganismos que no pudie ron aislarse del cultivo (cocos gram positivos, bacilos gram positivos y algunas espiroquetas). Los estudios de flora microbiana de los conductos radiculares realizados recientemente obtienen porcen-tajes de cultivos positivos de entre el 80% y 100%. Todos ellos coinciden en demostrar la presencia ele hasta un 90% ele anaerobios, siendo los géneros más habitua les: Peptostreptococcus, Fusobacterium y Bacteroídes (Tabla 1) . Sunclqvist y cols.<23) relacio naron la prevale ncia de Bacteroides pigmentados, en dientes afectados ele absceso apical agudo, en un 72%. Observaron que la especie Bacteroides gingivalis es responsable de la aparición de abscesos de instauración rápida y aguda, mientras que Bacteroides endodontalis y Bacteroides intermediusson responsables ele abscesos circunscritos acompañados de sintomatología más solapada, moti-vado en parte por la mayor capacidad proteo lítica de los primeros, aunque se encuentran asociados a otros especímenes. La relación causa/ efecto entre algunos Bacteroides pigmentados y la agudización ele cuadros clínicos periapicales ha motivado el estudio exhaustivo de sus características bioquímicas y su intervención en la patogenia de la patología periapical. BACTEROIDES PIGMENTADOS Los Bacteroides son bacterias gram-negativas, anaerobias estrictas, móviles, no formadoras de esporas y que pertenecen a la familia de las Bacteroidaceae, al igual que los géneros Fusobacterium y Leptotrichia. Tienen prevalencia habitual en la flora ele la cavidad oro faríngea, nasal y de los tractos gastrointestinal y urogenital, siendo más frecuente su localización en e l sulcus gingival e n donde hay mayor precariedad de oxígeno. La mayoría de los hábitats de los gérmenes anaerobios, tienen una baja tensión ele oxígeno y un potencial ele 138 j. Pumarola E. 13rau C. Canalda Papel de las bacterias anaerobias en la etiopatogenia de la patología pulpo periapical 'l'raumatbmo/Caries Desestructuración del tejido conectivo pulpar Disminución de la perfusión tisular + ...----------.. •~ Mayor consumo de oxígeno + Bacterias asociadas f Potencial de óxido-reducción (Eh) Microorganismos Aerobios Microaerofílicos Simbiosis Fagocitosis ineficaz Facilita el desarrollo y multiplic<tción bacteriana microorganismos anaerobios Figura l. Factoresfamrecedores del desarrollo de bacterias estrictamente anaemhias. óxido red ucció n (Eh) disminuido, resultado de la acti-vidad metabólica de los microorganismos que consumen oxígeno por mediació n de su respiración<24>. Si no hay reemplazamiento de oxígeno, el microclima permane-ce anaerobio (Fig. 1). La mayor parte ele abscesos apicales y gangrenas pulpares, originados por anaerobios, se trata de infec-ciones po limicrohianas que incluyen aerobios estrictos, anaerobios facul ta tivos o microaerofílicos como microorganismos concomitantes. Estos microorganismos actúan , junto a las modificacio nes histo patológicas pulpo-pe riapicales correspondientes (estasis vascular, necrosis tisular, etc.), d isminuyendo la tensión de oxí-geno y el potencial de óxido-reducción en los tej idos, propo rcionando las condiciones favorables para el desarrollo de las bacterias estrictamente anaerobias (Fig. 1). Entre las d iferentes especies del género bactero ides existe un gru po de gran trascendencia clínica, por su re lación con la exacerbación de procesos patológicos periapicalcs, de nominado Bacteroides p igmentados, que se caracterizan por la capacidad de producir un pigmento oscuro, en presencia de de rivados sa nguí-neos, debido a la producció n lenta de derivados de la bematina . Pa ra facilitar una mejor comprensión de la justifi-cación de la evolució n taxonómica q ue han experi-mentado los Bacteroides pigmentados, creemos conven iente sintetizar las princ ipales características de la pared celular de las bacterias gram negativas, componente q uímico-estructural fundamental en la acción tóxica que desempeña n estos microorga-nismos. PARED CELUlAR DE lAS BACTERIAS GRAM-NEGATIVAS La pared celular es un factor determinante del poder patógeno de las bacterias gram-ncgativas, en donde se E:\IJOIJO:'-ICIA Volumen 11 Número 3 Julio-Scptiemhre 1993 GRAM NEGATIVAS Liporolisae<íridos Capa lipoprotcica r M. citoplasmática GRAM POSITIVAS Ácidos teicoicos M. citoplasmática j Figura 2. Diferencias estructurales de /ti pared celular hacteriana entre bacterias Gram positivas y Gram negativas. locali¿a la estructura responsable de la acción tóxica (enclotoxina), parte integrante de la bacteria. La pared celular de las bacterias gram-negativas es químicamente más compleja que aquélla de las bac-terias gram-positivas (Fig. 2), aunque todas ellas tienen un componente común, que constituye el verdadero esqueleto ele la pared: el péptido -glicano, constituido por dos aminoazúcares. Al glicopéptido se le unen tres capas, químicamente bien diferenciadas y entre laza-das entre sí: proteica, fosfolipídica y lipopolisacárida (Fig. 3). Los liposacáridos constituyen la zona más impottan-te de la pared celular, ya que se les responsabiliza de la especificidad de las diversas cepas de una misma espe-cie bacteri ana. Se distinguen tres capas: a) Capa glucídica, disacárido que determina la especificidad tipo de estas bacterias, al estar asociada al antígeno O de superficie o somático, responsable de esa especificidad, y que varía según la natura leza química del polisacárido (dete rminando las diferencias entre cepas bacterianas distintas). b) Coreo fracción central, común a todas las bacterias gram-negativas y que es responsable de la especificidad de grupo. e) Lípido A o fracción interna, que corresponde a la endotoxina. Ellípido A está compuesto fundamental-mente por ácidos grasos. Parece ser que la antigenicidad de los polisacáridos es compartida, en parte, por el lípido A, que ostenta cierto poder inmunógeno y ca-pacidad de inducción en la producción de anticuerpos específicos para ellípido A. Papel de las bacterias anaerobias en la etioratogcnia de la patología pulpo reriarical l / C. g lucídica ~ 1---------l Lipopolisacáridos Corc Lípido A t----F_o_s~_o_lí_pi_d_o_s ---!~ Capa proteica '-----l'cpl-idoglicano Membrana citoplasmática Figura 3. &tntctura de la pared ceiltlar de ltts hacterias Grarn 11egalivas y localización de sus endotoxinas ( lípido A). EVOLUCIÓN TAXONÓMICA Hasta el año 1989, los Bacteroidespigmentados, que se relacionaban con infecciones de origen pulpar, se agrupaban y conocían , en Odontología, como Bacteroides melaninogenicus. Anteriores investigacio-nes microbiológicas, en Medicina, permitieron identifi-car en 1977, dentro de este grupo, tres especies que se diferenciabad25l en algunos constituyentes químicos de los liposacáridos de su pared celular. Así pues, sufrieron la primera evolución taxonómica al diferenciarse en las es pecies: melaninogenicus, intermedius y asacharo~yticus. A pattir ele entonces, los Bacteroides pigmentados se consideran genéticamente heterogéneos, siendo propuestas otras especies adicionales, distin-guiendo dos especies de la anterior conocida B. asaccharolyticus: B. gingiualisy B. asaccharolyticus, en la que la primera se diferencia por la producción de ácido fcnilacético. El diferente comportamiento de diferentes cepas de esta especie y su posterior análisis obligó a diferenciar dos subespecies de B. gingiualis: B. gingivalis y B. endodontalis (Fig. 4), por lo que las especies de Bacteroides pigmentados no fermentadoras de hidratos de carbono se distinguían en: asaccharolyticus, gingivalis y e¡¡dodontalis. Asimismo hay o tras especies de interés clínico del grupo Bacteroidespigmcntados, pero que se aíslan, con muy poca fi·ecuencia en lesiones periapicales: B. loeschíi, B. dentico/a y B. corporis. 139 140 ]. Pumarola E. flrau C. Canalda Bact.eroides melaninogenicus B. Endodontalis 1 Figura 4. Evolución taxonómica de los Bacteroides pigmentados. La gran implicación clínica de B. gingivalis y B. endodontalis y las dife rencias o bservadas con el resto de Bacteroidespigmentados ha originado que reciente-mente se haya propuesto y aceptado que las tres espe-cies asacarolíticas deberían ser traspasadas al nuevo gén e ro Porphyromonas com o Porphyromonas asaccharolyticus, Porphyromonas gingivalis y Porphyromonas endodontali126¡ (Fig . 5). Brondz y cols.cmjustificaron esta nueva reclasificación e n la determinació n de los ácidos grasos hidroxilados celulares de los lipop olisacáridos de su pared celular, demostrando su utilidad como marcadores taxonómicos, al igual que para todo el género Bacteroide128·29! . Los Bacteroides pigmentados, fennentaclores de azúcares: B. intermedius, B. melaninogenicus, B. denticola, B. toeschii y B. corporissiguen manteniendo su inclusión taxonómica en el género Bacteroides. ACCIÓN BIOLÓGICA DE LAS ENDOTOXINAS Las endotoxinas son toxinas localizadas en estructu-ras superficiales de las bacterias gram-negativas, que se pueden liberar durante la fase de crecimiento y por lisis de la célula bacteriana; a diferencia ele las exotoxinas, de naturaleza prote ica, comunes a determinadas espe-cies bacterianas (gram-negativas o gram-positivas), y que pueden liberarse sin la destrucción previa de la célu la bacteriana. La enclotoxina es capaz de activar determinados procesos biológicos que incidirán o perpetuarán la instauración de la patología pulpo-periapical: Papel de las bacterias anaerobias en la etiopatogenia de la patología pulpo periapical Bacteroides pigmentados ~~ Fermentadores de hidratos de carbono No fermentadores de hidratos de carbono ___j L_ __________ ~ R. Tntermedius 13. Denlicola B. Loeschü R. Corporis fl. Melanínogenícus ' Nueva taxonomía Porphyromonas P. Gingivalis P. End odontalís 1'. Assacharolytícus Figura 5. Taxonomía actual de los Bacteroides pigmentados y el nuevo género Porphyromonas. l. Sistema complemento, a través de la vía clásica (C1) o por la vía alternativa (sin presencia de anticuerpos), libe-rando fragmentos e,. y c)a que implica una acción quimiotáctica leucocitaria y anafllotóxica con degranulación de los polimorfonucleares y células cebadas, liberando substancias vasoactivas (histamina y heparina). 2. Agregación y lisis plaquetaria con liberación de sustancias vasoactivas. 3. FactordeHageman( factorXIT de la coagulación) y q ue a su vez es capaz de activar, por un lado el sistema intrínseco de la coagulación: el paso de protrombina a trombina, que sería responsable de la transformación de fibrinógeno en fibrina; y por o tro, la precalicreína, p ro ducie ndo pequeñas cantidades de qu ininas (bradiquininas). 4. Estimula la liberación de fnterleukina A por parte de los macrófagos y ele fonna inespecífica a los linfocitos B, pud iendo intervenir directamente en las reacciones inmunológicas específicas. Los Bacteroides y Porphyromonas son capaces tam-bién de libera r enz imas que ayudarán a la desestructuración de los tejidos conectivos pulpar y periap ical y facilitar la progresión de la invasión bacteriana: heparinasa, fibrinolisina, lipasa, proteasa, colagenasa y beta-lactamasa, producida esta última por algunas cepas de B. intermedius, lo que las hace es-pecialmente resistentes al tratamiento quimioterápico con penicilina<3o>. La relación de P. gingivalis con agudizaciones severas de procesos periapicales, se 

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