Els resultats disponibles ens indiquen que el cribratge de càncer de mama mitjançant mamografia és eficaç per reduir la mortalitat per aquest càncer en les dones més grans de 50 anys i que per sota d'aquesta edat hi ha més incerteses. Per altra banda, comença a haver-hi estudis que ens suggereixen que, a més d'eficaç, pot ser efectiu quan s'aplica com a programa poblacional

Borràs Andrés, Josep Maria

Espinàs Piñol, Josep Alfons

Diposit Digital de la Universitat de Barcelona

93ResumEls resultats disponibles ens indiquen que el cribratgede càncer de mama mitjançant mamografia és eficaç perreduir la mortalitat per aquest càncer en les dones mésgrans de 50 anys  i que per sota d’aquesta edat hi ha mésincerteses. Per altra banda, comença a haver-hi estudis queens suggereixen que, a més d’eficaç, pot ser efectiu quans’aplica com a programa poblacional.Introducció El càncer de mama és el càncer més freqüent i, també,la primera causa de mortalitat per càncer en les dones deCatalunya. En aquest càncer, la prevenció primària té unpaper limitat atès que els principals factors de risc estanmolt lligats a factors hormonals i reproductius de difícilmodificació per motius preventius. En aquest context, elcribratge d’aquest càncer desperta grans expectatives pel seupotencial en la reducció de l’impacte d’aquesta malaltia.No obstant això, hem de tenir present que el cribratgedel càncer de mama, com qualsevol altre cribratge o inter-venció, té un benefici potencial però també uns possiblesefectes adversos. Per una banda, el benefici potencial de lamillora del pronòstic, de la reducció de la mortalitat peraquest càncer i de la possibilitat d’una cirurgia conservado-ra d’una part de les dones en les que es detecta un càncerdurant el cribratge. Per altra banda, els efectes adversos queel cribratge potencialment té: les molèsties i riscos de laprova de cribratge, l’ansietat i exploracions innecessàries ila morbiditat originades pels falsos positius o la detecciói tractament de anormalitats de significat clínic dubtós (le-sions que no progressarien fins a malaltia clínica). Peraquests motius, abans de recomanar un cribratge hem d’es-tar segurs dels seus beneficis, de la seva eficàcia i, també,que els beneficis superen de manera raonable els seus efec-tes adversos.En un tercer nivell queden les consideracions sobre elsrecursos necessaris per al cribratge i la relació cost-efectivi-tat en comparació amb altres actuacions sanitàries en elsque no entrarem en aquest article.L’avaluació de l’eficàcia del cribratge El cribratge va inextricablement associat a una sèrie debiaixos potencials que dificulten l’avaluació de la sevaeficàcia1. Els principals biaixos són: el biaix per anticipacióen el temps del diagnòstic o "lead time bias" –amb el cri-bratge podem avançar el moment del diagnòstic sensenecessàriament  retardar el moment de la mort, sense unbenefici real–, el biaix de durada de la malaltia o "lengthtime bias" –el cribratge té major probabilitat d’identificarcasos amb un curs clínic més llarg, més favorable– o el biaixdel voluntari –els voluntaris que participen en cribratgestenen, en general, un millor estat de salut. Aquests biaixoslimiten la utilitat d’estudis observacionals en l’avaluació del’eficàcia del cribratge i fan que haguem de recórrer als as-saigs controlats per aleatorització, en els que es compara lamortalitat per càncer de mama entre les dones assignades,de manera aleatòria, al grup de cribratge i les dones assig-nades al grup en el que no es fa cribratge.El cribratge de càncer de mama mitjançantmamografia: el cribratge eficaç per excel·lència De les diverses proves que s’han proposat per al cribratgedel càncer de mama, la mamografia és la prova d’elecció. Al-tres tècniques com l’autoexploració mamaria o l’examen clí-nic tenen una eficàcia dubtosa o un paper complementari.El cribratge de càncer de mama mitjançant mamografiaha estat el cribratge, i segurament la pràctica preventiva,més analitzat mitjançant assaigs controlats aleatoris i delque tenim més dades sobre la seva eficàcia. Des del primerassaig, iniciat a mitjan dels anys 60, vuit assaigs controlatsaleatoris que han inclòs 500.000 dones en conjunt, diver-ses metaanàlisis d’aquests assaigs, una revisió conjunta deles dades individuals dels cinc assaigs suecs i una revisiódels estudis per un grup internacional, han avaluat l’eficà-cia d’aquest cribratge.Correspondència: Dr. Josep A Espinàs Servei de Prevenció i Control del CàncerInstitut Català d’OncologiaGran Via, s/n, km 2,708907 L’Hospitalet de LlobregatTel. 93 260 77 88Fax 93 260 79 56Adreça electrònica: ja.espinas@ico.scs.esAnnals de Medicina 2000; 83: 93-95.L'eficàcia del cribratge de càncer de mama mitjançantmamografiaJosep A. Espinàs, Josep M. Borràs Servei de Prevenció i Control del Càncer. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat.deBat a deBat: l’eficàcia de les mamografies en el cribratge del càncer de mamaANNALS DE MEDICINA  -  VOL. 83, NÚM. 2, 200094Què es pot concloure de tot aquest esforç? De maneraresumida es pot dir que els resultats de tots aquests estudisi revisions indiquen, i no hi ha gaire controvèrsia en aquestpunt, que el cribratge de les dones més grans de 50 anys éseficaç i redueix de manera estadísticament significativa lamortalitat per càncer de mama en el 23%-29%2,3,4.Pel que fa a l’eficàcia del cribratge en dones de menys de50 anys, hi ha major controvèrsia. La conferència de con-sens convocada pels National Institutes of Health l’any 1997per estudiar aquest tema específic va concloure que nos’observava una reducció estadísticament significativa de lamortalitat en el 7-9 primers anys de cribratge i que a par-tir dels 10 anys sí que hi havia una reducció de la mortali-tat, que era del 16%5. El motiu d’aquest retard relatiu enl’aparició de l’efecte beneficiós del cribratge, la part d’a-quest benefici que pot ser atribuïble a cribratge fet quan lesdones ja han complert 50 anys (l’anàlisi es fa segons l’edaten el moment de l’aleatorització), o els motius pels que lareducció de la mortalitat és menor que en les dones de 50anys o més han estat els principals punts de controvèrsia5-8.Aquests resultats han fonamentat la decisió de bona partde les organitzacions científiques i professionals de reco-manar el cribratge mamogràfic i també la d’un nombreimportant de països d’implantar programes poblacionalsde cribratge de càncer de mama des de finals dels 80. Pelque fa a l’aspecte més controvertit, la recomanació de cri-bratge per sota dels 50 anys, una part de les organitzacionsgovernamentals i de les societats científiques i professionalsno el recomanen basant-se en la incertesa sobre la sevaeficàcia abans comentada i/o en consideracions sobre larelació cost-efectivitat, mentre que una altra part sí que elrecomanen.Hem de deixar de recomanar el cribratge delcàncer de mama? En una època en què el paradigma de l’atenció sanità-ria és la pràctica basada en l’evidència, el cribratge del càn-cer de mama mitjançant mamografia semblava ser la pràc-tica preventiva d’eficàcia provada per excel·lència fins que,recentment, Gøtzsche i Olsen han publicat a la revista TheLancet un article (amb l’última metaanàlisi!) en el que con-clouen que el cribratge mamogràfic del càncer de mama noestà justificat perquè no hi ha evidència que disminueixi lamortalitat per aquest càncer9. Com és que els autors d’a-quest article arriben a conclusions tan diferents a les d’al-tres metaanàlisis i revisions anteriors? El motiu principal ésque els autors consideren que només en dos dels vuit as-saigs l’aleatorització entre el grup control i el grup ambintervenció (cribratge) és adequada; i la metaanàlisi d’a-quest dos estudis, que ells consideren els únics adequats, nomostra una reducció significativa de la mortalitat per càn-cer de mama.Ara bé, els resultats d’aquesta nova metaanàlisi es podenqüestionar per diversos motius. En primer lloc, els autorsbasen l’existència de biaix en l’assignació aleatòria, on tro-ben petites diferencies (d’1,1 a 5,4 mesos) en l’edat mitja-na entre el grup control i el grup amb intervenció (cribrat-ge). No pot sorprendre que, en alguns estudis, aquestesdiferències siguin estadísticament significatives si tenim encompte que el més petit dels estudis inclou quasi 40.000dones. El que és discutible és si aquestes petites diferències,ni que sigui amb una ‘p’ significativa, són suficients, per simateixes, per descartar totalment un estudi. A més a més,en diversos dels estudis la unitat d’aleatorització no erenindividus sinó conglomerats i, en aquests casos, és difícilque no es produeixin diferències en la distribució d’algunesde les variables entre els grups que es comparen. Exclouretotalment un assaig amb aquest disseny per unes diferèn-cies en l’edat de la magnitud de les comentades és, com amínim, molt discutible.Un altre punt important és que els autors han analitzattotes les edats conjuntament i no han tingut en compte ladiferència en l’efecte del cribratge segons l’edat que quasitots els estudis han posat de manifest. En aquest sentit,destaca que tots els estudis individuals mostren reduccionsde la mortalitat per càncer de mama (no totes estadística-ment significatives) en les dones de 50 anys o més. Per altrabanda, l’estudi canadenc, en dones de 50 a 59 anys, un delsconsiderats adequats pels autors, estudia l’eficàcia d’afegirla mamografia a l’exploració física i no l’eficàcia de cribrat-ge mamogràfic en si mateix (compara mamografia més ex-ploració física contra l’exploració física sola) i, per tant, l’e-fecte de la mamografia queda potencialment diluït.L’article de The Lancet posa de relleu la dificultat de dis-senyar, dur a terme i analitzar assaigs de cribratge de càn-cer (requereixen milers de persones i molt anys de segui-ment) i la necessitat de mantenir el màxim rigor meto-dològic però no dóna suficients arguments per canviar larecomanació de cribratge basada en les metaanàlisis i revi-sions anteriors.I l’efectivitat del cribratge? Un dels aspectes més important a efectes pràctics éscom es tradueix aquesta eficàcia dels assaigs en la reduc-ció de la mortalitat dels programes poblacionals de cri-bratge. Aquest és un aspecte difícil de mesurar ja que elscanvis en la mortalitat per càncer de mama poden serdeguts també a canvis en els tractaments o a canvis en laincidència d’aquest càncer i no sempre és fàcil o possibledeterminar l’efecte independent d’aquests factors. Peraltra banda, el temps en què avancem el diagnòstic amb elcribratge, la supervivència mitjana d’aquest càncer i laimplantació gradual dels programes de cribratge fan que elseu impacte no es pugui observar fins uns quants anys des-prés d’iniciar-los, i de manera gradual. En aquest àmbit, elsresultats d’un dels poc estudis que han pogut avaluar demanera adequada aquest impacte suggereixen que aFinlàndia  el programa poblacional de cribratge és efectiu10.95ConclusionsEls resultats disponibles ens indiquen que el cribratgede càncer de mama mitjançant mamografia és eficaç perreduir la mortalitat per aquest càncer en les dones de mésde 50 anys i que per sota d’aquesta edat hi ha més incerte-ses. Per altra banda, comença  a haver-hi estudis que enssuggereixen que, a més d’eficaç, pot ser efectiu com a pro-grama poblacional.REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Borràs JM, Obrador A, Espinàs JA. Factores de riesgo y la prevencióndel cáncer. Gastroenterol Hepatol 1997; 20: 222-30.2. Kerlikowske K, Grady D, Rubin SM, Sandrock C, Ernster VL.Efficacy of screening mammography. A meta-analysis. JAMA 1995;273: 149-54.3. Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, Lindgren A, Lindqvist M, Rydén S,et al. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedishrandomised trials. Lancet 1993; 341: 973-8.4. Fletcher SW, Black W, Harris R, Rimer BK, Shapiro S. Report of theInternational Workshop on Screening for Breast Cancer. J Natl CancerInst 1993; 85: 1644-56.5. National Institutes of Health Consensus Development Panel. NationalInstitutes of Health Consensus Development Conference Statement:breast cancer screening for women aged 40-49, January 21-23, 1997.National Institutes of Health Consensus Developmental Panel. J NatlCancer Inst Monogr 1997; (22):vii-xviii.6. Fletcher SW. Breast cancer screening among women in their forties: anoverview of the issues. J Natl Cancer Inst Monogr 1997; (22): 5-9.7. Kopans DB. An overview of the breast cancer screening controversy. JNatl Cancer Inst Monogr 1997; (22): 1-3.8. Kerlikowske K. Efficacy of screening mammography among womenaged 40 to 49 years and 50 to 69 years: comparison of relative and abso-lute benefit. J Natl Cancer Inst Monogr 1997; (22): 79-86.9. Gøtzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammo-graphy justifiable? Lancet 2000; 355: 129-34.10. Hakama M, Pukkala E, Heikkila M, Kallio M. Effectiveness of thepublic health policy for breast cancer screening in Finland: populationbased cohort study. BMJ 1997; 314: 864-7.J. A. ESPINÀS - L’EFICÀCIA DEL CRIBRATGE DE CÀNCER DE MAMA MITJANÇANT MAMOGRAFIA

L'eficàcia del cribratge de càncer de mama mitjançant mamografia

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Diposit Digital de la Universitat de Barcelona