Therapie intrakranieller duraler arteriovenöser Fisteln - Behandlungserfolg in Abhängigkeit vom endovaskulären Zugangsweg (transarteriell versus transvenös)

Abstract

Im Zeitraum von Juni 2010 bis November 2020 wurden 44 Patienten (17 weiblich, 27 männlich; Durchschnittsalter: 62,5 Jahre) aufgrund einer intrakraniellen duralen arteriovenösen Fistel am Institut für Neuroradiologie des Universitätsklinikums Leipzig endovaskulär und kombiniert endovaskulär-chirurgisch behandelt. Diese seltene vaskuläre Malformation, bei der es sich um einen pathologischen Shunt zwischen duralen Arterien und duralen Sinus oder leptomeningealen Venen handelt, wurde über unterschiedliche endovaskuläre Zugangswege (transarteriell, transvenös oder kombiniert transarteriell und transvenös) insbesondere mit Flüssigembolisaten und Coils embolisiert; wenige DAVF wurden mittels Polyvinyl-Alkoholpartikel, Amplatzer Vascular Plugs oder Stents behandelt. Durch die am Ende einer Intervention durchgeführte DSA wurde das Behandlungsergebnis (vollständiger vs. teilweiser Verschluss der Fistel) erfasst. In weiteren Verlaufskontrollen (2 - 42 Monate postinterventionell, Median: 6 Monate), die eine DSA, CTA und MRA einschlossen, wurde die behandelte DAVF erneut untersucht, um den Langzeitverlauf zu beurteilen. Das klinische Outcome wurde im Zeitraum zwischen der letzten Intervention und der Entlassung der Patienten ermittelt. Folgende Fragestellung sollte in dieser Arbeit beantwortet werden: Welcher endovaskuläre Zugangsweg führt zu einem vollständigen Verschluss einer DAVF? Nach Untersuchung der erzielten Verschlussrate der bei 44 Patienten durchgeführten DAVF-Embolisationen soll ein Behandlungsschema abgeleitet werden, das sich an der jeweiligen Anatomie und dem Drainagemuster der DAVF orientiert und im klinischen Alltag eine Hilfestellung für die Wahl des Zugangsweges bieten soll. Eine TVE erfolgte bei 12 Patienten (27%), eine TAE bei 23 Patienten (52%) und ein kombinierter transarterieller-transvenöser Zugangsweg bei 8 Patienten (18%). In einem Fall erfolgte nach primärer TAE die Versorgung der DAVF mittels Clipping. Damit der Fistelpunkt erreicht werden konnte, wurde bei einer CCF Typ Barrow A und zwei CCF Typ Barrow D die drainierende V. ophthalmica superior operativ freigelegt. Im Rahmen der Behandlung einer DAVF Typ Cognard IIa+b, Typ III und Typ V erfolgte die Präparation des isolierten Sinus transversus. Eine TAE führte bei 14 Patienten (61%), eine TVE bei 11 Patienten (92%) und eine kombinierte TAE/TVE bei allen 8 Patienten direkt postinterventionell zu einem vollständigen Verschluss der Fistel. In den bei 25 Patienten erfolgten bildgebenden Verlaufskontrollen zeigt sich in keiner der initial vollständig verschlossenen DAVF ein Rezidiv oder einer Verschlechterung einer teilweise verschlossenen Fistel. Eine vollständige Symptomregredienz konnte bei 75% der Patienten, die mittels einer TVE, bei 39% mittels TAE und bei 25% mittels einer kombinierten TAE/TVE erzielt werden. Für den vollständigen Fistelverschluss war nur eine Intervention bei 91% der TVE, 79% der TAE und 13% der kombinierten TAE/TVE notwendig. Im Fall einer initial teilweise verschlossenen DAVF Cognard IV konnte diese in einem weiteren Eingriff mittels Clipping vollständig behandelt werden. In der nach sechs Monaten durchgeführten DSA war die DAVF weiterhin verschlossen. Bei einem Patienten wurde im Rahmen einer TAE aufgrund einer Migration von Histoacryl in die A. stylomastoidea eine Fazialisparese hervorgerufen, die sich jedoch wieder vollständig zurückbildete. Darüber hinaus zeigten sich keine weiteren Komplikationen während der Interventionen. Auch die sechs Eingriffe mit zusätzlicher operativer Freilegung der Venen und der duralen Sinus konnten komplikationslos durchgeführt werden. Nach Auswertung insbesondere des bildgebenden Behandlungsergebnisses nach Embolisation unterschiedlich konfigurierter und lokalisierter DAVF zeigen ein rein transvenöser und kombiniert transarterieller-transvenöser Zugangsweg im Vergleich zur TAE eine höhere Verschlussrate. Darüber hinaus war mittels TVE ein vollständiger Fistelverschluss häufiger in nur einer Intervention möglich. Als wichtige Komplikation während der TAE ist eine Ischämie zu nennen, die infolge einer Verteilung des Flüssigembolisates in Gefäße, die das Hirnparenchym sowie die Vasa nervorum versorgen, auftreten kann. Sind nur wenige, gut sondierbare Feeder nachweisbar, kann eine TAE in Erwägung gezogen werden. Hierbei muss die Anatomie der Zuflüsse genau nachvollzogen und der Katheter distal des Abgangs der potentiellen Vasa nervorum platziert werden. Eine TAE ist von Vorteil, wenn eine komplexe DAVF behandelt werden soll. Durch die Flussreduktion kann eine Symptomregredienz erzielt werden und die Anatomie der DAVF wird besser abgrenzbar, was die weitere Behandlungsplanung erleichtern kann. Zeigt sich eine Drainage in ein venöses Kompartiment oder handelt es sich um einen nichtfunktionalen Sinus, kann ein selektiver transvenöser Verschluss dieses Kompartiments bzw. Segments mittels Coiling erfolgen. Ist eine transvenöse Sondierung aufgrund einer Thrombose oder Stenose der Zielstruktur transfemoral oder transjugulär nicht möglich, ist die operative Freilegung des Sinus/der Vene eine effektive und sichere Methode, was auch in dieser Arbeit gezeigt werden konnte. In Zusammenschau dieser Ergebnisse sollte daher zum Verschluss einer DAVF, wenn dies technisch möglich ist, eine TVE oder kombiniert transarteriell-transvenöse Embolisation gegenüber einer alleinigen TAE bevorzugt werden. Folgende Limitationen der vorliegenden Arbeit sollten berücksichtigt werden: Es handelt sich um eine retrospektive, monozentrische Studie mit einer relativ geringen Patientenzahl. Es wurde eine heterogene Gruppe von DAVF behandelt. Da die bildgebenden Verlaufskontrollen teilweise in nur kurzen Intervallen vorliegen, können eine darüber hinausgehende Verschlusspersistenz sowie der klinische Verlauf der Patienten nicht beurteilt werden