Przedstawiono przypadek 51-letniego pacjenta z rozpoznaną cukrzycą, po 2-krotnych incydentach ostrej niewydolności trzustki, u którego wystąpił rozległy zawał tylno-dolnej ściany powikłany w 7. dobie pęknięciem tętniaka lewej komory oraz przegrody międzykomorowej z tamponadą serca i wstrząsem. W trybie pilnym chirurgicznie usunięto tętniak wolnej ściany lewej komory, zamknięto ubytek przegrody międzykomorowej oraz wykonano pomostowanie lewej tętnicy wieńcowej z użyciem żylnego graftu. Po zabiegu stwierdzono resztkowy ubytek w tylno-dolnej części przegrody międzykomorowej. Trzy miesiące po interwencji chirurgicznej resztkowy ubytek międzykomorowy zamknięto przezskórnie za pomocą korka Amplatza, uzyskując znaczną poprawę wydolności pacjenta. Przedstawiono technikę implantacji 16-milimetrowego korka Amplatza, analizując możliwości powikłań oraz kryteria kwalifikowania pacjentów do tej metody leczenia

Banaszak, Paweł

Białkowski, Jacek

Chodór, Piotr

Poloński, Lech

Szkutnik, Małgorzata

Zembala, Joanna Nowak i Marian

Polish

Via Medica Journals

685PRACA KAZUISTYCZNAFolia Cardiol.2001, tom 8, nr 6, 685689Copyright ' 2001 Via MedicaISSN 15074145www.fc.viamedica.plTranscatheter closure of a residual postmyocardial infarction ventricular septaldefect using Amplatzer atrial septal occluderWe present 51-year-old diabetic patient after two episodes of acute pancreatitis and myocardialinfarction complicated on the 7th day with aneurysm of left ventricular wall rupture as well asinterventricular septal rupture. The patient was critically ill with cardiogenic shock andtamponade. During urgent surgery left ventricular aneurysm was excised, ventricular septaldefect (VSD) closed and distal LAD anastomosed. After the procedure residual posteroinferiorVSD was diagnosed. Three months after surgery residual VSD was closed during interven-tional catheterization using 16 mm Amplatzer atrial septal occluder (ASO) with significantclinical improvement. The technique of the procedure is presented with patients selectioncriteria and potential complications. (Folia Cardiol. 2001; 8: 685689)postinfarctional ventricular septal defect, transcatheter closure, ASOPrzezcewnikowe zamkniŒcie leczonego uprzedniochirurgicznie pozawa‡owego ubytku przegrodymiŒdzykomorowej nitynolowym korkiem AmplatzaMa‡gorzata Szkutnik1, Jacek Bia‡kowski1, Piotr Chodór2, Pawe‡ Banaszak1,Lech Poloæski3, Joanna Nowak3 i Marian Zembala41Oddzia‡ Kliniczny Kardiologii DzieciŒcej l„skiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu2I Oddzia‡ Kliniczny Kardiologii l„skiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu3III Oddzia‡ Kliniczny Kardiologii l„skiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu4Oddzia‡ Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii l„skiej Akademii MedycznejWstŒpPŒkniŒcie przegrody miŒdzykomorowej jestpowik‡aniem zawa‡u obarczonym wysok„ miertel-noci„. Mniej ni¿ 10% pacjentów leczonych zacho-wawczo prze¿ywa pierwszy miesi„c. W grupie le-czonej chirurgicznie 30-dniowa miertelnoæ wyno-si 47% [1] i zale¿y od przedoperacyjnego stanupacjenta. Mimo pierwotnie skutecznego chirurgicz-nego zamkniŒcia ubytek, przegrody miŒdzykomo-rowej (VSD, ventricular septal defect) mo¿e ulec re-kanalizacji, która zdarza siŒ w 1020% przypadków[2]. Poni¿ej opisano przypadek skutecznego prze-znaczyniowego zamkniŒcia resztkowego VSD z za-stosowaniem nitynolowego korka (ASO,  Amplatzeratrial septal occluder) u pacjenta operowanegouprzednio w trybie pilnym z powodu pozawa‡owe-go pŒkniŒcia wolnej ciany lewej komory oraz prze-grody miŒdzykomorowej. W pimiennictwie zna-leziono tylko jeden opis podobnego przypadku [3].Opis przypadkuPacjenta (51 lat) choruj„cego od 5 lat na cukrzy-cŒ typu 1, po dwukrotnych incydentach ostrej nie-wydolnoci trzustki, przyjŒto do kliniki z objawamiresztkowego przecieku przez VSD. Podczas hospi-talizacji w innym orodku chory przeby‡ rozleg‡yzawa‡ tylno-dolnej ciany, powik‡any w 7. dobie pŒk-niŒciem tŒtniaka lewej komory oraz przegrody miŒ-Adres do korespondencji: Dr med. Ma‡gorzata SzkutnikOddzia‡ Kliniczny Kardiologii DzieciŒcejul. Szpitalna 2, 41800 ZabrzeNades‡ano: 10.07.2001 r. PrzyjŒto do druku: 30.08.2001 r.686Folia Cardiol. 2001, tom 8, nr 6www.fc.viamedica.pldzykomorowej z tamponad„ serca i wstrz„sem. Pa-cjenta operowano w trybie pilnym  wyciŒto tŒt-niak wolnej ciany lewej komory, zamkniŒto VSDoraz wszczepiono ¿ylny pomost do ga‡Œzi miŒdzy-komorowej przedniej lewej tŒtnicy wieæcowej(LAD, left anterior descending). Kontrolne badanieUKG wykaza‡o ma‡y resztkowy ubytek w tylno-dol-nej czŒci przegrody miŒdzykomorowej. Po 3 mie-si„cach od zabiegu nadal stwierdzano pansystolicz-ny szmer nad sercem, hipotensjŒ (90/50) oraz dusz-noæ spoczynkow„ typu ortopnoº. Badanie UKG orazdiagnostyczne cewnikowanie serca wykaza‡o wów-czas tŒtniaka przypodstawnej, dolno-tylnej czŒciprzegrody miŒdzykomorowej z ok. 9-milimetrowymubytkiem na jego szczycie (ryc. 1), lewo-prawymprzeciekiem i nieco podwy¿szonym cinieniem w pra-wej komorze 30/0/10 mm Hg (w lewej komorzeodpowiednio 88/0/20 mm Hg). W koronarografiistwierdzono 80-procentowe przewŒ¿enie proksy-malnego odcinka prawej tŒtnicy wieæcowej z jejamputacj„ w czŒci dystalnej, pieæ lewej tŒtnicywieæcowej oraz jej ga‡„ okalaj„ca o zarysie prawi-d‡owym, 80-procentowe zwŒ¿enie proksymalnegoodcinka LAD. Selektywna bypassografia wykaza‡adro¿ny pomost ¿ylny wszczepiony do dystalnej czŒ-ci LAD z prawid‡owym przep‡ywem. PodjŒto pró-bŒ nieoperacyjnego zamkniŒcia VSD implantemASO (AGA Med.). Zabieg wykonano w znieczule-niu ogólnym z elektywn„ intubacj„ dotchawicz„,w os‡onie antybiotykowej, przez nak‡ucie prawej¿y‡y i tŒtnicy udowej (gdzie wprowadzono koszulkinaczyniowe 6F) oraz prawej ¿y‡y szyjnej wewnŒtrz-nej (gdzie za‡o¿ono koszulkŒ 11F). Zabieg kontro-lowano podwójnie  za pomoc„ fluoroskopii orazprzezprze‡ykowego badania echokardiograficznego(TEE, transesophageal echocardiography). Po poda-niu heparyny w dawce 5000 j. i.v. przy u¿yciu hy-drofilnego prowadnika Terumo cewnik JR 6F wpro-wadzono po wielokrotnych próbach od strony pra-wej ¿y‡y szyjnej przez VSD z prawej do lewejkomory. Prowadnik Terumo wymieniono na Am-platz extrastiff, którego d‡ugi wiotki koniec wpro-wadzono przez zastawkŒ dwudzieln„ do lewegoprzedsionka i zaklinowano w prawej dolnej ¿ylep‡ucnej. Po tak ufiksowanym prowadniku cewnik JR6F wymieniono na balonowy cewnik kalibracyjnyOBW 20 mm. Balon cewnika wype‡niono w lewejkomorze roztworem rodka cieniuj„cego i soli fizjo-logicznej, a nastŒpnie, lekko go poci„gaj„c, zmniej-szano stopniowo objŒtoæ balonu do tej, przy którejz wyranym oporem przechodzi‡ do prawej komo-ry. rednicŒ balonu okrelano po jego ponownej in-flacji t„ sam„ objŒtoci„ p‡ynu, stosuj„c p‡ytkŒ kali-bracyjn„. W ten sposób wielkoæ rozci„gniŒtegoubytku oceniono na 15 mm. Cewnik kalibracyjnywymieniono na koszulkŒ transseptaln„ 8F (AGAMed.), któr„ od strony prawej ¿y‡y szyjnej wprowa-dzono do lewej komory. Nitynolowy korek Amplat-za przeznaczony do zamykania ubytków przegrodymiŒdzyprzedsionkowej (r. 16 mm) nakrŒcono naprowadnik wprowadzaj„cy, a nastŒpnie wci„gniŒtogo do koszulki ‡aduj„cej. Tak przygotowany ASOwprowadzono do transseptalnej koszulki i  przezwysuniŒcie  uwolniono dystalny dysk w jamielewej komory. NastŒpnie ca‡y uk‡ad wycofano, uzy-skuj„c wype‡nienie tŒtniaka przegrody miŒdzyko-morowej uwolnionym dyskiem i wyrany opór prze-grody miŒdzykomorowej. W tym momencie przezwycofanie transseptalnej koszulki uwolniono prok-symalny dysk po prawej stronie przegrody miŒdzy-komorowej. NastŒpnie wykonano kontroln„ lewo-stronn„ wentrykulografiŒ cewnikiem PIG 6F pozo-stawionym w jamie lewej komory. Uwidocznionorówny zarys przegrody miŒdzykomorowej. Stwier-dzany uprzednio tŒtniak przegrody miŒdzykomoro-wej wype‡niono lewoprzedsionkowym dyskiemASO (ryc. 2). Po potwierdzeniu dobrej lokalizacjiobu dysków odkrŒcono prowadnik wprowadzaj„cy,Ryc. 1. Lewostronna wentrykulografia w projekcji LAO45° + SU 20°. rodek cieniuj„cy podany do jamy lewejkomory uwidoczni‡ zarys tŒtniaka tylno-dolnej czŒciprzegrody miŒdzykomorowej z fal„ lewo-prawego prze-cieku przez VSD.Fig. 1. Left-sided ventriculography (LAO 45° + SU 20° view).Contrast medium delivered to the left ventricular cavityrevealed the aneurysm of the postero-inferior interventri-cular septum with left-to-right shunt through VSD.687M. Szkutnik i wsp., Przeznaczyniowe zamkniŒcie resztkowego, pozawa‡owego VSDwww.fc.viamedica.pluwalniaj„c w ten sposób implant. Po zabiegu po-nownie wykonano pomiar cinieæ w obu komorach stwierdzono zauwa¿alny spadek stosunku cinie-nia prawokomorowego do systemowego (z 0,34 do0,29). Przezklatkowe badanie UKG wykonane na-stŒpnego dnia po zabiegu wykaza‡o niewielki reszt-kowy przeciek przez jeszcze jeden, uprzednio nie-rozpoznany, mniejszy ubytek przegrody miŒ-dzykomorowej. Stan ogólny pacjenta poprawi‡ siŒ ust„pi‡o ortopnoº i obrzŒki podudzi, zmniejszy‡asiŒ dusznoæ, wzros‡a tolerancja wysi‡ku (NYHA II).DyskusjaWczesne leczenie chirurgiczne poprawia szan-sŒ na prze¿ycie w przypadku pozawa‡owego pŒkniŒ-cia przegrody miŒdzykomorowej [1, 2], jednak osta-teczny wynik zale¿y od ewentualnego resztkowegoprzecieku oraz funkcji lewej komory. Przyczyn„ re-kanalizacji ubytku mo¿e byæ postŒpuj„ca resorpcjatkanki martwiczej z czŒciowym uwolnieniem dakro-nowej ‡aty, powstaniem nowego VSD b„d przeocze-nie innego VSD w czasie zabiegu chirurgicznego [2].Taki resztkowy ubytek mo¿e powodowaæ znacznezaburzenia hemodynamiczne lub hemolizŒ z koniecz-noci„ reinterwencji. W przypadku pacjenta badane-go przez autorów stwierdzono istotny resztkowyprzeciek miŒdzykomorowy na szczycie du¿ego tŒt-niaka przegrody miŒdzykomorowej z zachowan„kurczliwoci„ ciany przedniej i bocznej.Dowiadczenie kliniczne w przeznaczyniowymzamykaniu pozawa‡owych VSD jest nadal ograniczo-ne. Wczesne cewnikowanie interwencyjne w ostrymokresie zawa‡u nie wykaza‡o wyranego wzrostuprze¿ywalnoci pacjentów [46], podczas gdy oka-za‡o siŒ korzystne w przypadkach leczenia w trybieplanowym  odroczonym, po uprzednim wytworze-niu siŒ blizny [3, 7]. Podczas zabiegów stosowanouk‡ad parasolek Rashkinda [6], Clamshell [5] orazostatnio  ASO [3, 7]. Ru¿y‡‡o i wsp. [7] w celuuzyskania dostŒpu z prawej ¿y‡y szyjnej przez VSDdo lewej komory stosowali pŒtlŒ tŒtniczo-¿yln„.Autorzy niniejszej pracy wykorzystali metodŒ bez-poredniego zasondowania wiat‡a lewej komoryz dojcia przez praw„ ¿y‡Œ szyjn„, choæ by‡o to tech-nicznie trudne (czas fluoroskopii  90 min). Nityno-lowy korek Amplatza skonstruowany pierwotnie dozamykania ubytków przegrody miŒdzyprzedsionko-wej [8] jest samorozprŒ¿alnym dwudyskowym kor-kiem zbudowanym ze splotu nitynolowego drutuoraz trzech poliestrowych ‡atek umieszczonych w ob-rŒbie obu dysków i czŒci ‡„cz„cej. rednica czŒci‡„cz„cej okrela wielkoæ ASO. Zabieg balonowejkalibracji pozwala okreliæ rednicŒ rozci„gniŒtegoubytku i w ten sposób odpowiednio dobraæ rozmiarkorka tak, by czŒæ ‡„cz„ca stentowa‡a ubytek, a dwadyski obejmowa‡y otaczaj„ce r„bki przegrody. Po-niewa¿ przegroda miŒdzykomorowa jest zwyklegrubsza ni¿ 4 mm (tak„ d‡ugoæ ma czŒæ ‡„cz„castentuj„ca ubytek), korek po uwolnieniu ma wyra-nie szerszy profil ni¿ po zamkniŒciu ubytku miŒdzy-przedsionkowego. W przypadku pacjenta badanegoprzez autorów zmieni‡ siŒ kszta‡t dystalnego dys-ku, który rozprŒ¿aj„c siŒ tylko czŒciowo, przybra‡kszta‡t przypominaj„cy figŒ i wype‡ni‡ ca‡„ objŒtoædu¿ego tŒtniaka przegrody miŒdzykomorowej. Takasytuacja mo¿e okazaæ siŒ korzystna  ASO nie tyl-ko zamkn„‡ przeciek, ale równie¿ ustabilizowa‡ ba-lotuj„c„ czŒæ przegrody miŒdzykomorowej (wzrostefektywnej frakcji wyrzutowej?). Obecnie produku-je siŒ ASO przeznaczone do zamykania wrodzonychmiŒniowych VSD, w których czŒæ ‡„cz„ca jestd‡u¿sza (7 mm), a dyski retencyjne wŒ¿sze. Brakjednak doniesieæ o ich zastosowaniu w przypadkachpozawa‡owych VSD. W tej szczególnej sytuacji kli-nicznej brzegi ubytku maj„ zwykle nieregularneobrysy i zastosowanie szerszych dysków retencyj-nych ASO mo¿e byæ korzystne. Embolizacja implan-tu jest powa¿nym potencjalnym powik‡aniem zabie-Ryc. 2. Kontrolna lewostronna wentrykulografia po im-plantacji ASO w tej samej projekcji. Widoczny zarys ni-tynolowego korka Amplatza w rzucie przegrody miŒ-dzykomorowej. TŒtniak przegrody miŒdzykomorowejjest wype‡niony rozci„gniŒtym dyskiem ASO.Fig. 2. Control ventriculography (same view) after theimplantation of ASO. The aneurysm of the IVS is filledwith expanded ASO disc.688Folia Cardiol. 2001, tom 8, nr 6www.fc.viamedica.plgu. Czynnikami zwiŒkszaj„cymi ryzyko przemiesz-czenia ASO s„: ma‡e dowiadczenie operatora, nie-dok‡adna ocena wielkoci ubytku, nieprawid‡oweuwolnienie dysków, zbyt ma‡e r„bki przegrody, abyzapewniæ stabiln„ pozycjŒ korka itp. [9]. Inne mo¿-liwe powik‡ania to: niepe‡ne zamkniŒcie przeciekuz nastŒpow„ hemoliz„, uszkodzenie aparatu podza-stawkowego zastawki mitralnej lub trójdzielnej z na-stŒpow„ niedomykalnoci„ lub kolizja z ruchemp‡atków zastawki aortalnej i mo¿liwoci„ ich uszko-dzenia [10]. Dlatego ubytki du¿e lub po‡o¿one zbytblisko zastawek nie kwalifikuj„ siŒ do leczenia nie-operacyjnego. Z uwagi na unikaln„ cechŒ  mo¿li-woæ wielokrotnej zmiany pozycji nawet po uwol-nieniu proksymalnego dysku (do momentu odkrŒ-cenia prowadnika wprowadzaj„cego)  ASO prze-wy¿sza stosowane uprzednio zestawy. Mechanizmzamykania ubytku przez jego wype‡nienie czŒci„stentuj„c„ zapewnia wiŒkszy odsetek szczelnegozamkniŒcia oraz samoczynne ustawianie siŒ korkaw ubytku (mechanizm samocentruj„cy). Okr„g‡ykszta‡t dysków retencyjnych pozbawionych ostrychk„tów i rogów (spotykanych we wczeniej stosowa-nych zestawach) dodatkowo zwiŒksza bezpieczeæ-stwo zabiegu [11]. Zaburzenia przewodzenia i ryt-mu serca, takie jak blok przedsionkowo-komorowylub czŒstoskurcz komorowy, mog„ siŒ zdarzyæ w cza-sie zabiegu, lecz s„ zwykle przejciowe [10]  pod-czas zabiegu przeprowadzanego przez autorów wy-st„pi‡y krótkotrwa‡e, spontanicznie ustŒpuj„ceczŒstoskurcze komorowe. Jednak u trzech pacjen-tów, u których równie¿ z dobrym efektem autorzyzamknŒli pozawa‡owe VSD problem komorowychzaburzeæ rytmu by‡ bardzo istotny i prawdopodob-nie zwi„zany z krótszym odstŒpem czasu od wyst„-pienia zawa‡u. We wszystkich tych przypadkachpodczas zabiegu by‡o konieczne kilkakrotne zasto-sowanie defibrylacji.Równoczesne badanie TEE mo¿e byæ pomocnejako dodatkowa metoda monitorowania podczas kali-bracji ubytku, samego zabiegu implantacji dysków orazoceny resztkowego przecieku [12]. Jego u¿ytecznoæzale¿y od lokalizacji ubytku  jest ona prawdopodob-nie wiŒksza w przypadku ubytków po‡o¿onych w tyl-nej czŒci przegrody miŒdzykomorowej.Przeznaczyniowe zamykanie jest obecnie uznan„metod„ leczenia w wyselekcjonowanych przypad-kach wrodzonych ubytków przegrody miŒdzyprzed-sionkowej, przetrwa‡ych przewodów tŒtniczych(PDA, Patent Ductus Arteriousus) oraz innych nie-prawid‡owych po‡„czeæ naczyniowych [13]. Budo-wa i zasada dzia‡ania nitynolowych korków Amplat-za przeznaczonych do zamykania ubytków przegro-dy miŒdzyprzedsionkowej, miŒniowych VSD orazPDA spowodowa‡y zwiŒkszenie skutecznoci za-biegów i wprowadzenie ich w wielu nowych orod-kach jako metody leczenia z wyboru. Autorzy zapre-zentowali tak¿e dodatkow„ zaletŒ ASO  mo¿liwoæjego zastosowania w przypadkach pozawa‡owych,rekanalizowanych po uprzednim leczeniu chirurgicz-nym VSD. Potrzebne s„ jednak dalsze dowiadcze-nia, aby oceniæ wyniki tej metody leczenia.StreszczeniePrzeznaczyniowe zamkniŒcie resztkowego, pozawa‡owego VSDPrzedstawiono przypadek 51-letniego pacjenta z rozpoznan„ cukrzyc„, po 2-krotnych incyden-tach ostrej niewydolnoci trzustki, u którego wyst„pi‡ rozleg‡y zawa‡ tylno-dolnej ciany powi-k‡any w 7. dobie pŒkniŒciem tŒtniaka lewej komory oraz przegrody miŒdzykomorowej z tampo-nad„ serca i wstrz„sem. W trybie pilnym chirurgicznie usuniŒto tŒtniak wolnej ciany lewejkomory, zamkniŒto ubytek przegrody miŒdzykomorowej oraz wykonano pomostowanie lewejtŒtnicy wieæcowej z u¿yciem ¿ylnego graftu. Po zabiegu stwierdzono resztkowy ubytek w tylno-dolnej czŒci przegrody miŒdzykomorowej. Trzy miesi„ce po interwencji chirurgicznej resztko-wy ubytek miŒdzykomorowy zamkniŒto przezskórnie za pomoc„ korka Amplatza, uzyskuj„cznaczn„ poprawŒ wydolnoci pacjenta. Przedstawiono technikŒ implantacji 16-milimetrowegokorka Amplatza, analizuj„c mo¿liwoci powik‡aæ oraz kryteria kwalifikowania pacjentów dotej metody leczenia. (Folia Cardiol. 2001; 8: 685689)pozawa‡owy ubytek przegrody miŒdzykomorowej, przeznaczyniowe zamkniŒcie,ASO689M. Szkutnik i wsp., Przeznaczyniowe zamkniŒcie resztkowego, pozawa‡owego VSDwww.fc.viamedica.plPimiennictwo1. Crenshaw B.S., Granger C.B., Birnbaum Y., PieperK.S., Morris D.C., Kleiman N.S., Vahanian A., CaliffR.M., Topol E.J. Risk factors, angiographic patternsand outcomes in patients with ventricular septal de-fect complicating acute myocardial infarction. Circu-lation 2000; 101: 2732.2. Caputo M., Wilde P., Angelini G.D. Management ofpostinfarction ventricular septal defect. Br. J. Hosp.Med. 1995; 54: 562566.3. Lee E.M., Roberts D.H., Walsh K.P. Transcatheterclosure of a residual postmyocardial infarction ven-tricular septal defect with the Amplatzer septal oc-cluder. Heart 1998; 80: 522524.4. Hachida M., Nakano H., Hirai M., Shi C.Y. Percutane-ous transaortic closure of postinfarctional ventricularseptal rupture. Ann. Thorac. Surg. 1991; 51: 655657.5. Lanzberg M.J., Lock J.E. Interventional catheter pro-cedures used in congenital heart disease. Cardiol.Clin. 1993; 11: 569587.6. Lock J.E., Block P.C., Mc Kay R.G., Baim D.S., KeaneJ.F. Transcatheter closure of ventricular septal de-fects. Circulation 1988; 78: 361368.7. Ru¿y‡‡o W., Demkow M., Konka M., Chmielak M.,Wilczyæski J., Dzieliæska Z., Banaszewski M. Nie-poeracyjne zamykanie pozawa‡owych ubytkówmiŒdzykomorowych. Kardiol. Pol. 2001; 54: 274276.8. Szkutnik M., Bia‡kowski J., Banaszak P., Kusa J.,Skalski J., Frycz M., Zembala M. Przeznaczyniowezamykanie ubytków przegrody miŒdzyprzedsion-kowej  dowiadczenie w‡asne na podstawie 111cewnikowaæ. Folia Cardiol. 2001; 8: 225231.9. Agarwal S.K., Ghosh P.K., Mittal P.K. Failure of de-vices used for closure of atrial septal defects: mecha-nisms and management. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1996; 112: 2126.10. Sideris E.B., Walsh K.P., Haddad J.L., Chen C.R.,Ren S.G., Kulkarni H. Occlusion of congenital ven-tricular septal defects  by the buttoned device. Heart1997; 77: 276279.11. Vogel M., Rigby M.L., Shore D. Perforation of theright aortic valve cusp: complication of ventricularseptal defect closure with a modified Rashkind um-brella. Ped. Cardiol. 1996; 17: 416418.12. Van der Velde M.E., Sanders S.P., Keane J.F., Per-ry S.B., Lock J.E. Transoesophageal echocardio-graphic guidance of transcatheter ventricular septaldefect closure. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 23: 16601665.13. Szkutnik M., Bia‡kowski J., Kusa J., Banaszak P. Use-fulness of Amplatzer occluders in transcatheter clo-sure of  ASD and other undesirable shunts. Cardiol.Young 2001; 11 (1): 876.

Przezcewnikowe zamknięcie leczonego uprzednio chirurgicznie pozawałowego ubytku przegrody międzykomorowej nitynolowym korkiem Amplatza

https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/download/24685/19752

Przezcewnikowe zamknięcie leczonego uprzednio chirurgicznie pozawałowego ubytku przegrody międzykomorowej nitynolowym korkiem Amplatza

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals