中崎 博文

大村 那津美

黒田 桂介

黒田, 桂介

大村, 那津美

中崎, 博文

Japanese Red Cross Repository / 赤十字リポジトリ

11鳥取赤十字医誌　第31巻，11－14，2022（症　　例）喘息発作治療中に発症したアスペルギルス，ノカルジア混合感染による重症肺炎の１例Key words：アスペルギルス，ノカルジア，ステロイドは　じ　め　に　アスペルギルス，ノカルジアはともに自然界に広くに存在し，日和見感染症を引き起こす菌種として知られている．日常診療においてそれぞれ単独の日和見感染症はしばしば経験するが，混合感染の報告は稀である．今回われわれは喘息発作に対するステロイド治療中に発症したアスペルギルス，ノカルジア混合感染による重症肺炎を経験したため報告する．症　　　　　例　患者：51歳，女性　主訴：咳嗽　既往歴：気管支喘息，副鼻腔炎　喫煙歴：なし　現病歴：20XX年２月に気管支喘息発作のため当院入院となった．ステロイド治療で軽快し，退院後よりビランテロール・フルチカゾン吸入を開始した．７月10日咳嗽症状で当科外来を受診した．両肺でwheezesを聴取し，気管支喘息小発作としてベタメタゾン４ の処方を受け外来フォローとなった．７月17日再診時も症状改善なく，同日入院となった．　入院時現象：身長158㎝，体重45 ，血圧128/78㎜Hg， 脈拍80/分，体温36.7℃，SpO2 97％（室内気），呼吸数18/分．心音に異常はない．両肺でwheezesを聴取する．　入院時検査所見：白血球数6,680/ ，CRP 0.05 /㎗と炎症反応上昇はなかった．肝機能，腎機能とも正常であった．　入院時画像所見：胸部単純X線写真，胸部CTとも肺野に異常を認めなかった．　入院後経過（図１）：入院後はベタメタゾン８ を８時間毎に点滴静注，および１日３回のプロカテロール吸入を開始した．喘鳴の遷延や咳嗽症状持続し，第９病日より酸素投与も必要となったためアミノフィリンを追加した．その後は症状改善傾向にあり，ベタメタゾンからデキサメタゾンへ変更し４ /日まで減量を行った．第20病日に40度台の発熱を認めた．血液検査でも炎症反応上昇あり，胸部CTで両側下葉に浸潤影が出現したため（図２），細菌性肺炎としてceftazidime（CAZ）の経静脈投与を開始した．その後も発熱持続し，画像所見の増悪を認めたため第25病日にCAZからtazobactam/piperacillin（TAZ/PIPC）へ変更した．またβ-D-グルカン40.2 /㎖，アスペルギルス抗原陰性の検査結果からニューモシスチス肺炎を考慮しsulfamethoxazole/trimethoprim（ST合剤）を追加した．第20病日発熱時の喀痰培養検査から有意な菌は検出されていなかった．治療変更後も症状改善乏しく，呼吸状態悪化したため第32病日にhigh flow nasal cannulaによる酸素投与を開始し，TAZ/PIPCからmeropenem（MEPM）へ変更した．胸部CTで浸潤影の増悪を認め（図２），抗菌薬不応の肺炎として気管支鏡検査によるtransbronchial biopsyの方針とした．気管支内腔に多量の気道分泌物があり，中間幹は分泌物により閉塞していた（図３）．気道分泌物を吸引除去後に左B8bより擦過，生検，洗浄を施行した．気管支洗浄液のグラム染色で分枝したフィラメント状のグラム陽性桿菌を認め，ノカルジアが疑われた．すでにST合剤は開始していたためamikacin（AMK）を追加した．またβ-D-グルカン上昇傾向にあり，肺アスペルギルス症も考慮しvoriconazole（VRCZ）を併用とした．第35病日に無気肺増悪し酸素化も著明に悪化したため，黒田　桂介1）　　大村那津美2）　　中崎　博文1）　　　鳥取赤十字病院　内科1）松江赤十字病院　呼吸器内科2）12挿管し人工呼吸器管理を開始した．その後気管支洗浄液培養検査よりAsperugillus niger，Asperugillus terreus，Nocardia sp.が検出されアスペルギルス，ノカルジアの混合感染による肺炎と診断した．現行治療を継続し，酸素化の改善を認め第49病日に抜管した．炎症反応の低下を認め，画像所見も改善していたため（図２），第63病日でAMK，MEPMの投与を終了とした．第76病日に自宅退院となり，外来でST合剤，VRCZを継続する方針とした．考　　　　　察　ノカルジアは放線菌目ノカルジア科に属する好気性グ図２　胸部CTの経時的変化day1：肺野に異常を認めない．day20：両側下葉に浸潤影が出現．day32：浸潤影増悪し，広範な無気肺も認める．day63：無気肺は改善し，浸潤影も縮小した．day1day32day20day63図１　入院後経過3530252015105050040030020010005β-D-グルカン（　/㎖）アスペルギルス抗原40.2 53.724Betamethasone（　/day）Dexamethasone（　/day）CAZ TAZ/PIPC MEPMST合剤AMKVRCZCRPP/F挿管 抜管19.642 1(－)75 days70656055504540353025201510CRP（　/㎗）PaO2/FiO213ラム陽性桿菌で，土壌や水などに生息し，吸入することで経気道的に肺ノカルジア症を発症する．ノカルジア感染症は日和見感染症として発症することが多く，60％の症例に基礎疾患があり，全体の死亡率は約35％との報告もあり1），迅速な診断・治療が重要である．しかし喀痰培養によるノカルジアの検出率は低く2），侵襲はあるが診断のため積極的に気管支鏡検査を行う必要がある．本症例においても喀痰培養では診断に至らず，気管支洗浄液の培養により肺ノカルジア症の診断に至った．ノカルジアは常在菌ではないが，気管支拡張症や肺線維症など器質的肺疾患を有する患者の気道に定着することが知られており3），ノカルジアが喀痰から分離されたとして必ずしも起因菌であるとは限らない．一方，免疫抑制状態の患者において気管支鏡検査で採取した検体からノカルジアが分離された場合は，起因菌である可能性が高いとの報告があり4），臨床経過とあわせて本症例は起因菌であったと考える．　アスペルギルスも日和見感染症を引き起こす代表的な菌種であるが，宿主の免疫状態や食細胞機能，局所防御機能により侵襲性肺アスペルギルス症（invasive pulmonary aspergillosis：IPA），慢性進行性肺アスペルギルス症（chronic progressive pulmonary aspergillosis：CPPA），アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bronchopulmonary aspergillosis：ABPA）など様々な病態を呈する5）．本症例はステロイド投与を契機に発症したIPAであった．IPAは白血病患者や抗癌剤，免疫抑制剤投与，低栄養状態などが発症のリスクファクターである．気管支喘息発作に対するステロイド治療は一般的に短期間投与で終了するため日和見感染症が問題になることは少ないが，３週間以上のステロイド投与はリスクファクターであるとの報告もある6，7）．本症例も入院前から合わせると約１か月間ステロイド治療を続けており，気管支喘息による肺の局所的な免疫能の低下も重なりIPAを発症したと考えられた．　β-D-グルカンは主要な病原真菌に共通する細胞壁構成多糖成分の１つである．アスペルギルスを含む多くの真菌細胞に含まれており，深在性真菌症のスクリーニングとして位置づけられている5）．本症例は経過中にβ-D-グルカンの上昇を認め，肺アスペルギルス症を鑑別に挙げた場面があったが，アスペルギルス抗原陰性によりニューモシスチス肺炎を疑い抗真菌薬を早期開始できなかった点が反省点として挙げられる．IPAの診断においてアスペルギルス抗原の測定は日常診療で広く用いられており，ガイドラインでも補助診断として推奨されている6）．しかしIPAに対するアスペルギルス抗原の有用性やカットオフ値は造血幹細胞移植後や好中球減少を呈する血液疾患に限られているのが現状である．非血液疾患においてIPAでの血中アスペルギルス抗原の感度は血液疾患に比べ低いとの報告がある8）．あくまでも補助的診断であることを認識し，その他の臨床所見とあわせて検討することが重要である．　喘息発作に対するステロイド治療中に発症したアスペルギルス，ノカルジア混合感染による重症肺炎を経験した．診断の遅れは致命的になり得るため，免疫抑制状態の患者における抗菌薬不応の肺炎では，気管支鏡検査を含めた積極的な精査が重要であると考える．文　　　　　献１）内田　耕　他：肺ノカルジア症．呼吸器科　6 （1） : 40－45, 2004.図３　気管支内腔所見A：気管内に多量の気道分泌物を認める．B：中間幹は分泌物により閉塞している．A B14２）矢沢勝清　他：ノカルジアの同定．検と技　23 （11） : 877－884, 1995.３）Lumb R et al : Nocardia asteroids isolated from three patients with crstic fibrosis．Eur J Clin Microbiol Infect Dis 21 （3） : 230－233, 2002.４）Saubolle MA et al : Nocardiosis review of clinical and laboratory expecience．J CIin Microbiol 41 （10） : 4497－4501, 2003.５）深在性真菌症の診断・治療ガイドライン作成委員会編：深在性真菌症の診断・治療ガイドライン．88－149，協和企画，東京，2014.６）アスペルギルス症の診断・治療ガイドライン作成委員会編：アスペルギルス症の診断・治療ガイドライン．12－27，日本医真菌学会，東京，2015.７）板東千昌　他：ステロイド薬投与中の気管支喘息症例に発症した肺ノカルジア症の１例．日呼吸会誌　46 （12） : 1024－1028, 2008.８）Meersseman W et al : Invasive aspergillosis in the intensive care unit. Clin Infect Dis 45 : 205－216, 2007.

喘息発作治療中に発症したアスペルギルス，ノカルジア混合感染による重症肺炎の１例

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