Резюме. Приведен обзор материалов 9-го Международного консенсуса (Сент-Галлен, 2005) по вопросам адъювантного лечения больных раком молочной железы. Выделены категории риска прогрессирования процесса, указаны изменения к стандартам адъювантной химиотерапии и гормонотерапии у больных раком молочной железы I–II стадии.



Ключевые слова: рак молочной железы, категории риска, адъювантная химиотерапия, гормонотерапия.Summary. The paper reviews the proceedings of the 9th International Conference (Saint Gallen, 2005) dealing with adjuvant treatment of breast cancer patients. Risk categories of the progression are identified. Information is provided on the changes in the standards of adjuvant chemotherapy and hormonotherapy in breast cancer patients at stages I and II.



Key Words: breast cancer, risk category, adjuvant chemotherapy, hormonotherapy

Левчишин, Я.В.

Чешук, В.Е.

Щепотин, И.Б.

Наукова електронна бібліотека періодичних видань НАН України (Vernadsky National Library of Ukraine)

ЛЕКЦИЯ82 О Н К О Л О Г И Я  •  Т.  8  •  №  1  •  2 0 0 6Адъювантная терапия больных раком молочной железы (РМЖ) в послеоперационный период с це-лью профилактики развития рецидивов и метастазов в отдаленные сроки наблюдения предусматривает комплекс терапевтических мероприятий, который включает назначение оптимальных схем химиотера-пии (ХТ) и/или гормонотерапии (ГТ) на основании оценки категории риска течения болезни, менопау-зального статуса больных и гормональной чувстви-тельности опухоли.Последние стандарты были утверждены на 8-й конференции в Сент-Галлене (Швейцария) в 2003 г. С того времени были получены новые данные мно-гочисленных рандомизированных исследований. По-этому на очередной 9-й конференции были пере-смотрены основные положения предыдущего кон-сенсуса.  В ней приняли участие 4300 специалистов (онкологи, хирурги, гинекологи, химиотерапевты, радиологи, статистики, психологи) из 84 стран мира. Работа конференции была построена следующим об-разом. В течение 3 дней обсуждали основные вопросы адъювантного лечения, проводили образовательные лекции, обнародовали промежуточные и заключи-тельные результаты многоцентровых исследований. Четвертый день конференции был посвящен основ-ным положениям и вопросам консенсуса. В трактовку категорий риска развития метаста-зирования РМЖ предыдущего консенсуса (2003) были внесены дополнения (табл. 1).Таблица 1Категории риска развития метастазов и прогрессирования РМЖКате­гория рискаГормоночувствительные опухоли  (ER+, PR+)Гормонорезис­тентные опухоли (ER–, PR–)Низкий Без метастазов в ЛУ, хотя бы один фактор: рТ < 2 см, G-1, возраст > 35 летНе указано*Сред-нийБез метастазов в ЛУ, хотя бы один фактор: рТ > 2 см, G-2, 3, возраст < 35 лет; или метастазы в 1–3 ЛУТо же Высо-кийМетастазы в 4 и более ЛУ или любое коли-чество метастазов в ЛУ с экстенсивной ин-вазией сосудов, или Her-2/neu (+)То же * Микроинвазивный рак. Установлены 3 категории риска: низкий, сред-ний, высокий. Для больных с низким риском про-грессирования болезни характерно отсутствие ме-тастазов в аксиллярных лимфатических узлах (ЛУ), диаметр первичной опухоли не превышает 2 см, сте-пень дифференцировки опухоли G-1, возраст стар-ше 35 лет, наличие рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR) в клетках опухоли. Особенность среднего риска прогрессирования болезни — нали-чие хотя бы одного (или более) из следующих факто-ров: диаметр опухоли превышает 2 см, степень диф-ференцировки опухоли — G-2,-3, возраст до 35 лет либо наличие метастазов в 1–3 ЛУ. Высокий риск прогрессирования процесса у больных с метаста-зами в 4 и более ЛУ или метастазами в 1–3 ЛУ при наличии экстенсивной инвазии сосудов в опухоли либо при экспрессии в опухоли Her-2/neu.Категории риска одинаковы как при гормоночув-ствительных опухолях, содержащих ER и/или PR, так и при гормонорезистентных новообразованиях, кото-рые не экспрессируют указанные рецепторы. В случае отсутствия рецепторов гормонов в клетках опухолей гормонорезистентные опухоли уже представляют как минимум средний риск прогрессирования. Исключе-ние составляют неинвазивные и микроинвазивные опухоли отдельных гистологических типов.На конференции обсуждали значение других про-гностических маркеров, таких как мутантный белок р53, фактор роста эндотелия сосудов, BRCA 1,2 и др. Рассматривали целесообразность внедрения методи-ки оценки онкотипа опухоли (анализ 70 генов). Одна-ко в связи с недостаточным количеством данных, подтверждающих эффективность таких исследова-ний, отсутствием стандартного подхода к определе-нию онкотипа, большими затратами и длительностью обследования молекулярно-биологические характе-ристики РМЖ пока не вошли в перечень факторов, определяющих риск течения заболевания.На основании оценки категории риска, мен-струального статуса больных и гормонального со-ответствия опухоли разработаны подходы адъювант-ной ХТ и ГТ. Указанные подходы, уже применяв-шиеся в предыдущих стандартах, составили основу нового консенсуса, однако был внесен и  ряд изме-нений. В стандарты адъювантной ГТ у пациенток с РМЖ в постменопаузальный период были вклю-чены ингибиторы ароматазы (ИА) в качестве пер-вой линии ГТ наряду с тамоксифеном (Там). Сразу СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ АДЪЮВАНТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАННИМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Резюме. Приведен обзор материалов 9-го Международного консенсуса (Сент-Галлен, 2005) по вопросам адъювантного лечения больных раком молочной железы. Выделены категории риска прогрессирования процесса, указаны изменения к стандартам адъювантной химиотерапии и гормоно-терапии у больных раком молочной железы I–II стадии.В.Е. ЧешукЯ.В. ЛевчишинИ.Б. Щепотин Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, УкраинаКлючевые слова: рак молочной железы, категории риска, адъювантная химиотерапия, гормонотерапия.ЛЕКЦИЯ83О Н К О Л О Г И Я  •  Т.  8  •  №  1  •  2 0 0 6после операции рекомендуется на 5 лет назначать анастразол (Ан), что более эффективно, чем приме-нение Там (АТАС) [1]. Через 2–3 года вместо при-ема Там целесообразно назначать Ан [2] или эксе-местан (Экс) [3] (ABCSG 8, ARNO 95, ITA, IES). Од-нако, как известно, через 5 лет после хирургического лечения по поводу РМЖ [4, 5] снижается выжива-емость в связи с возникновением рецидивов, ме-тастазов и развитием опухоли в контрлатеральной молочной железе. Это свидетельствует о необходи-мости продолжения лечения после 5 лет адъювант-ной терапии. В стандартах рекомендуется назначать летрозол (Лет) после 5 лет лечения Там, что способ-ствует снижению смертности и прогрессирования заболевания (исследование МА-17). Таким образом, существует широкий выбор тактики ГТ пациенток в постменопаузальный период. Лечение необходи-мо выбирать индивидуально для каждого пациен-та, решение должны принимать врач и больной на конкретном этапе лечения на основании представ-ленной информации (табл. 2).Таблица 2Рекомендации по адъювантному лечению больных РМЖ в зависимости от менопаузального статусаКате­гория рискаГормоночувствительные опухоли (ER+, PR+)Сомнительно гормоно­чувствительные и гормоно­резистентные опухолиПредмено­пауза МенопаузаПредмено­пауза МенопаузаНизкий Там или на-блюдениеТам либо ИА или наблюдениеТам или на-блюдениеТам либо ИА или наблюдениеСреднийN- Там + ВФЯ Там или ИА Там или на-блюдениеТам либо ИА или наблюдениеN+ ХТ + Там ± ВФЯХТ+ Там или + ИА ХТ ХТ + ИАВысокий ХТ + Там ± ВФЯ или ИА+ ВФЯХТ + Там или + ИАЭкс или Ан пос-ле 2–3 лет Там, Лет после 5 лет ТамХТ: АЦ, СEF или СEF + таксаныХТ: CAF, СEF ± таксаныГТ до развития менопаузы у больных главным об-разом предполагает угнетение функции яичников в случаях среднего и высокого риска прогрессиро-вания заболевания. В этих целях одинаково эффек-тивны как хирургическая овариоэктомия, так и лу-чевая кастрация или применение LH-RH аналогов лютеинизирующего гормона в течение 2 лет. Отли-чительной особенностью сегодня является приме-нение ИА после выключения функции яичников (ВФЯ). Различные виды ВФЯ при совместном при-менении с ИА в качестве адъювантного лечения в на-стоящее время еще изучаются [6] в исследованиях SOFT, PERCHE.Изменения в консенсусе 2005 г. касаются так-же показаний и методики адъювантной ХТ. В пер-вую очередь показания для ХТ включают, поми-мо учитывавшихся ранее факторов риска (возраст, метастазы в ЛУ, степень дифференцировки опухоли G-2, -3), также характер экспрессии ER и PR в клет-ках опухоли. Гормонорезистентные опухоли явля-ются чувствительными к ХТ, что проявляется уве-личением выживаемости больных с ЕR– и PR–-опу-холями при сравнении групп, которым проводили и не проводили ХТ.У больных со средним и высоким риском про-грессирования заболевания для адъювантной ХТ рекомендуется отдавать предпочтение комбина-ции антрациклинсодержащих (АЦ) схем, примене-ние которых является более эффективным по срав-нению с классической CMF. На основании данных последних исследований было выделено 3 более эффективных по сравнению с CMF режима [6–8]: Канадский СEF, US Intergroup CAF и Британский Е + СMF (последовательное применение эпируби-цина с CMF). У пациенток с высоким риском мета-стазирования отмечена целесообразность назначе-ния таксанов последовательно в режиме уплотнения дозы с антрациклинсодержащими схемами.Открытыми являются вопросы применения мо-ноклональных антител (герцептин, авастин) для адъювантного лечения больных РМЖ. Перспектив-ным направлением считают адъювантную ХТ с по-мощью химиопрепаратов третьей линии (капеци-табин, гемцитабин, винорелбин). Таким образом, применение существующих стандартов позволяет снизить смертность больных от РМЖ, что уже про-демонстрировано в большинстве развитых стран. Этого возможно достигнуть и в условиях Украины, если внедрение стандартов будет обеспечиваться за счет государственного бюджета.ЛИТЕРАТуРА1. ATAC Trialists’ Group. Results of the ATAC («Arimidex»), Tamoxifen, Alone or in combination) trial after completion of 5 years’ adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005; 365: 60–2.2. Boccardo F, Rubagotti A. Guglielmini P, et al. Switching to anastrasole versus continued tamoxifen of the breast cancer. Preliminari resalts of the Italian Tamoxifen Anastrasole (ITA) trial. J Clin Oncol 2005; in press.3. Coombes RC, Hall E, Gibson LJ, et al. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med 2004; 350: 1081–92.  4. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. A randomized trial of letrozole in postmenopausal women after five years tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med 2003; 349: 1793–802.5. Чешук ВЄ, Перепелиця ОП, Дроздов ВМ та ін. Вплив ад’ювантної поліхіміотерапії на 10-річні результати лікуван-ня хворих на рак молочної залози І–ІІ стадії. Укр хіміотера-певт журн 2004; (1): 62–5. 6. Levine MN, Braunwell VH, Pritchard KI, et al. Randomized trial of cyclophosphamide, epirubicin, and fluorouracil chemotherapy compared with cyclophosphamide, methotrexfte, and fluorouracil in postmenopausal women with node-positive breast cancer: National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 1998; 16: 2651–8.7. Hutchins L, Green S, Ravdin P, et al. CMF versus CAF with and with-out tamoxifen in hige-risk node-negative breast cancer patients: First results of intergroup trial INT 0102. Proc Am Soc Clin Oncol 1998; 17a: 1a (Abstr 2). 8. Poole CJ, Earl HM, Duun JA, et al. Neat (National epirubicin Adjuvant Trial), and SCTBG BR9601 (Scotish Cancer Trial Brest Group) phase III adjuvant breast trial show a significant relapse-free and overall survival advantage for seguential ECMF. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22: 4 (Abstr 13).ЛЕКЦИЯ84 О Н К О Л О Г И Я  •  Т.  8  •  №  1  •  2 0 0 6MODERN STANDARDS OF ADJUVANT TREATMENT OF BREAST CANCER PATIENTS V.E. Cheshuk, Y.V. Levchishin, I.B. SchepotinSummary. The paper reviews the proceedings of the 9th International Conference (Saint Gallen, 2005) dealing with adjuvant treatment of breast cancer patients. Risk categories of the progression are identified. Information is provided on the changes in the standards of adjuvant chemotherapy and hormonotherapy in breast cancer patients at stages I and II.Key Words: breast cancer, risk category, adjuvant chemotherapy, hormonotherapy.Адрес для переписки: Чешук В.Е.03115, Киев, ул. Верховинная, 69Киевская городская онкологическая больница

Современные стандарты адъювантного лечения больных ранним раком молочной железы

http://dspace.nbuv.gov.ua/xmlui/bitstream/123456789/24448/1/28_461.pdf

Современные стандарты адъювантного лечения больных ранним раком молочной железы

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Наукова електронна бібліотека періодичних видань НАН України (Vernadsky National Library of Ukraine)