This article focuses on the necessity of use Intraoperative Transesophageal Echocardiography (IOTEE) in valve replacement surgery. The authors present comparative estimation of IOTEE and the method of visual surgical revision in the intraoperative detection of paravalvular leaks.Статья отражает данные о целесообразности применения метода интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии при протезировании клапанов сердца. Приведена сравнительная оценка метода интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии и метода визуальной хирургической контрольной ревизии в интраоперационной диагностике парапротезных сообщений

Dandarova Z.B.

Faibushevich A.G.

Rodionova L.V.

Tarichko Yu.V.

Veretnik G.I.

RUDN Repository

 18 ПРОТЕЗИРОВАНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА И НЕОБХОДИМОСТЬ В ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ УЛЬТРАЗВУКОВОМ МОНИТОРИНГЕ ОПЕРАЦИЙ Ю.В. Таричко, А.Г. Файбушевич, Ж.Б. Дандарова, Г.И. Веретник Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Медицинский факультет Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198 Л.В. Родионова Отделение кардиохирургии ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» ул. Лосиноостровская, влад 43, Москва, Россия, 107150 Статья отражает данные о целесообразности применения метода интраоперационной чрес-пищеводной эхокардиографии при протезировании клапанов сердца. Приведена сравнительная оценка метода интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии и метода визуальной хи-рургической контрольной ревизии в интраоперационной диагностике парапротезных сообщений. Ключевые слова: интраоперационная чреспищеводная эхокардиография, парапротезное со-общение, протезирование клапанов сердца Одним из основных условий достижения удовлетворительных результатов протезирования клапанов сердца, кроме оптимально подобранного протеза, явля-ется адекватность хирургической техники. Многие исследования, направленные на изучение гемодинамических свойств механических протезов и выбор лучшего из них, показывают, что применение усовершенствованных протезов последнего поколения уменьшает частоту разви-тия протезных осложнений и число связанных с ними повторных операций, од-нако ни одна из самых современных моделей не исключает их развития. Парапротезная фистула занимает ведущее место в структуре специфических клапанных осложнений. Частота данного осложнения составляет в среднем около 40%, по данным некоторых авторов может достигать 70% [5, 8, 9, 10]. Отмечено, что среди всех причин формирования парапротезных фистул наиболее часто оп-ределяются хирургические погрешности [1, 2, 3, 6, 7, 11]. В этой связи поиск методов интраоперационного выявления парапротезных фистул с возможностью их устранения на этапе первичной операции является весьма актуальной задачей. Целью данной работы явилась оценка результатов интраоперационной чрес-пищеводной эхокардиографии в сравнении с результатами визуального хирурги-ческого контроля в диагностике парапротезных сообщений. Таричко Ю.В. и др. Протезирование клапанов сердца и необходимость в интраоперационном...  19 Материалы и методы. Оперировано 128 пациентов с приобретенными кла-панными пороками. Все пациенты, с целью научного анализа, были разделены на две группы: основную группу составили 87 человек, оперированных под конт-ролем метода интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (Acuson Se-quoia-512, Siemens, Германия); группа сравнения представлена 41 пациентом, где протезирование клапанов проводилось без интраоперационного ультразвукового мониторинга. В обеих группах осуществляли тщательный хирургический визуальный контроль имплантированного протеза с целью исключения нарушения работы запирательного элемента и наличия парапротезного сообщения между полос-тями сердца. В целом при сравнении групп исследования значимых различий между груп-пами по полу, возрасту, по этиологии порока, по тяжести клинических проявле-ний пороков, по выбору хирургической техники и механического протеза нами не наблюдалось. Типы используемых протезов представлены ниже. Типы имплантированных протезов Модель «Мединж» «Карбоникс» «Ликс» «Роскардикс» «Carbomedics» Количество 40 36 24 13 7  Анализ результатов и обсуждение. С помощью ИО ЧП ЭхоКГ у 5 (5,7%) пациентов получены ценные данные о наличии парапротезного сообщения между полостями сердца непосредственно после вмешательства на клапане еще до пол-ного восстановления самостоятельной сердечной деятельности. На основании этих данных были определены показания для повторного вмешательства и устранения выявленного дефекта еще до отключения от аппарата искусственного кровооб-ращения. При решении вопроса о необходимости повторной ревизии мы исходили из стремления к максимально идеальному выполнению операции. Поэтому по-вторной интраоперационной ревизии подверглись все пациенты с интраопера-ционно выявленными протезными осложнениями по данным ИО ЧПЭхоКГ. Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде и при выписке вы-полняли контрольное трансторакальное эхокардиографическое исследование, при котором подтверждено отсутствие парапротезных сообщений у всех паци-ентов. Безусловно, повторное вмешательство с целью устранения подтвержденно-го парапротезного дефекта удлиняет операционный период (рис. 1). В то же время значимого различия между показателями длительности опе-рационного периода, длительности пребывания в реанимационном отделении, продолжительности искусственной вентиляции легких и длительности после-операционного периода в целом в исследуемых группах не отмечено (рис. 1, табл. 1).  Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, № 1 20  Рис 1. Сравнение продолжительности операции, времени ИК и ИМ у пациентов подгруппы с повторной интраоперационной ревизией (I а) и без нее (II а) Таблица 1 Сравнительная характеристика длительности пребывания в стационаре у пациентов с повторной интраоперационной ревизией (Iа) и без нее (IIа) Группа Показатель Ia подгруппа (n =5) IIа подгруппа (n = 16) р Длительность пребывания в р/о (сут.) 3,3 ± 1,6 2 ± 1,2 > 0,05 Длительность ИВЛ (час) 9,7 ± 3,1 9 ± 4,4 > 0,05 Длительность послеоперационного периода (сут.) 16,7 ± 6,8 16 ± 6,5 > 0,05  Для сравнения вышеперечисленных параметров рассматривали две группы. Первая представлена пациентами I группы, которым было выполнено интрао-перационное повторное вмешательство — 5 человек. Вторую группу составили 16 пациентов с наиболее выраженными морфологическими изменениями фиб-розного кольца, случайным образом отобранные из II группы. В группе сравнения, состоящей из 41 пациента, с помощью трансторакаль-ной эхокардиографии в раннем послеоперационном периоде хирургическая по-грешность в виде парапротезного сообщения определялась у 8 (19,5%) пациен-тов. У 3 из них (7,3%) в сроки от 5 суток до 4 месяцев в связи с прогрессировани-ем клинических проявлений выявленных осложнений после первичной операции потребовалось выполнение повторной. У 5 (12,2%) пациентов парапротезные фис-тулы были расценены как гемодинамически незначимые. Данные пациенты про-должают оставаться под нашим наблюдением. При сравнительной оценке возможностей метода интраоперационной чрес-пищеводной эхокардиографии и метода хирургического визуального контроля в интраоперационной диагностике специфических протезных осложнений мы опи-рались на такой статистический показатель как чувствительность [4]. Под чувствительностью понимали долю позитивных результатов теста в груп-пе пациентов с выявленными протезными осложнениями. Показатель чувстви-тельности позволяет выявить вероятность получения ложноотрицательного ре-зультата в диагностике протезных осложнений. Таричко Ю.В. и др. Протезирование клапанов сердца и необходимость в интраоперационном...  21 Ложноотрицательных результатов диагностики протезных осложнений по данным интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии в нашей прак-тике не было, и чувствительность метода ИО ЧП ЭхоКГ в диагностике протезных осложнений составила 100%. Для оценки эффективности метода хирургической контрольной ревизии, осу-ществляемой непосредственно хирургом после имплантации механического про-теза, брали в расчет количество ложноотрицательных результатов в группе иссле-дования в целом (128 пациентов). Ложноотрицательный результат диагностики протезных осложнений по дан-ным метода хирургической ревизии выявлен у 13 пациентов. У 20 пациентов с помощью хирургической ревизии были выявлены погрешности имплантации протеза в виде парапротезного сообщения, которые были немедленно устранены. Чувствительность метода хирургической ревизии составила 60,6%. Выводы. 1. Практика показала, что тщательный хирургический визуальный контроль имплантированного протеза на релаксированном сердце не может полностью га-рантировать отсутствие хирургического дефекта при восстановлении сердечных сокращений. 2. Метод интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии, обладая большей чувствительностью, превосходит субъективный метод хирургической ревизии в диагностике парапротезных сообщений и позволяет более надежно вы-являть и устранять их еще на интраоперационном этапе при первичной операции. 3. Дополнительная интраоперационная хирургическая ревизия и дополни-тельное вмешательство, направленное на устранение выявленных в ходе интра-операционного ультразвукового мониторинга протезных осложнений, незначи-тельно увеличивая продолжительность операции, время искусственного кровооб-ращения и ишемии миокарда, не приводят к увеличению числа послеоперацион-ных осложнений, сроков пребывания в отделении реанимации и стационаре. ЛИТЕРАТУРА  [1] Бендет Я.А., Ищенко О.А, Паничкин Ю.В., Черенкова Н.Д., Верич Н.М., Бешляга В.М. Параклапанная недостаточность после протезирования клапанов сердца // Грудная и сер-дечно-сосудистая хирургия. — 1991. — № 2. — С. 6—8  [2] Бычваров И.В. Анализ хирургических осложнений при протезировании митрального клапана: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1988.  [3] Караськов А.М., Семенов И.И., Назаров В.М., Глотова Н.И. и др. Параклапанные фисту-лы, клиника, диагностика, хирургическое лечение // Патология кровообращения и кар-диохирургия. — 2002. — № 4. — С. 35—44.  [4] Altman D.G., Bland J.M. Statistics Notes: Diagnostic tests 1: sensitivity and specificity // BMJ. — 1994. — Vol. 308. — P. 1552.  [5] Chambers J., Monaghan M., Jackson G. Colour flow Doppler mapping in the assessment of prosthetic valve regurgitation // Br. Heart J. — 1989. — Vol. 62. — P. 1—8.  [6] Dhasmana J.P., Blackstone E.H., Kirklin J.W., Kouchoukos N.T. Factors associated with pe-riprosthetic leakage following primary mitral valve replacement: with special consideration of the suture technique // Ann Thorac Surg. — 1983. — Vol. 35. — P. 170—178.  Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, № 1 22  [7] Genoni M., Franzen D., Vogt P., Seifert B., Jenne R., Kunzli A. et al. Paravalvular lealage after mitral valve replacement: improved long-term survival with aggressive surgery? // Eur J Cardiothorac Surg. — 2000. — Vol. 17. — P. 14—19.  [8] Meloni L., Aru G.M., Abbruzesse P.A. et al. Regurgitant flow of mitral valve prostheses: an intraoperative transesophageal echocardiographic study // J Am Soc Echocardiogr. — 1994. — Vol. 7. — P. 36—46.  [9] Meloni L., Aru G.M., Abbruzesse P.A. et al. Regurgitant flow of mitral valve prostheses: an int-raoperative transesophageal echocardiographic study // J Am Soc Echocardiogr. — 1994. — Vol. 7. — P. 36—46.  [10] Skudicky D., Skoularigis J., Essop M.R. et al. Prevalence and clinical significance of mild paraprosthetic ring leaks and left atrial spontaneous echo contrast detected on transesophag-eal echocardiography three months after isolated mitral valve replacement with a mechanical prosthesis // Am J Cardiol. — 1993. — Vol. 72. — P. 848—850.  [11] Soga Y., Okabayashi H., Nishina T., Enomoto S. et al. Up to 8-year follow-up of valve re-placement with CarboMedics valve // The Annals of Thoracic Surgery. — 2002. — Vol. 73. — № 2. — P. 474—479. HEART VALVE REPLACEMENT AND NECESSITY IN INTRAOPERATIVE ULTRASONIC MONITORING OF OPERATIONS Yu.V. Tarichko, A.G. Faibushevich, Z.B. Dandarova, G.I. Veretnik Departament of Hospital Surgery Medical faculty Peoples’ Frienship University of Russia Miklukho-Maklai str., 8, Moscow, Russia, 117198 L.V. Rodionova Department of Cardiovascular surgery Central clinical Hospital named after N.A. Semashko of the Joint Stock Company «Russia Railwais» Russian Federation Losinoostrovskaya str., bldg. 43, Moscow, Russia, 107150 This article focuses on the necessity of use Intraoperative Transesophageal Echocardiography (IOTEE) in valve replacement surgery. The authors present comparative estimation of IOTEE and the method of visual surgical revision in the intraoperative detection of paravalvular leaks. Key words: Intraoperative Transesophageal Echocardiography, periprosthetic leak, valve replace-ment surgery. 

Протезирование клапанов сердца и необходимость в интраоперационном ультразвуковом мониторинге операций

https://repository.rudn.ru/en/records/article/downloadfile/c53c4778-23ef-e911-80c9-30e1715d1da7/

Протезирование клапанов сердца и необходимость в интраоперационном ультразвуковом мониторинге операций

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

RUDN Repository