Dropa, Mateus Gabriel

Portuguese

Lume 5.8

1  Hospital de Clínicas de Porto Alegre   Serviço de Urologia   Trabalho de Conclusão de Residência   Programa de residência Médica em Urologia   Uma análise transversal das ureteróscopias semi-rigida eletivas realizadas no Hospital de Clinicas de Porto Alegre para tratamento da litíase ureteral             Mateus Gabriel Dropa Orientador : Tiago Elias Rosito           Porto Alegre 2023   2               3  Índice  Introdução 4 Objetivo                                                                                                             4 Justificativa                                                                                                       4 Métodos  5 Critérios de inclusão 4 Critérios de exclusão 5 Análise estatística 5 Delineamento 5 Desfecho 5 Tamanho da amostra 5 Aspectos éticos 5 Cronograma 6 Resultados 6 Tabela II                                                                                                            7 Tabela III                                                                                                           7 Discussão 7 Conclusão                                                                                                         8 Referências Bibliográficas 9 Anexo I tabela I 10            4  Introdução: Paciente com litíase ureteral tipicamente se apresenta com dor lomba,podendo ocorrer , muitas vezes ,a obstrução do trato urinário. O Padrão ouro para diagnóstico e plano terapêutico é a Tomografia computadorizada de abdome total sem contraste(1), sendo que dispomos em nosso serviço o protocolo de Tomografia para urolítiase, expondo o paciente à menos radiação .O tratamento pode ser conversador , preconizando terapia expulsiva – ou seja, hidratação, analgesia e em alguns casos uso de alfa bloqueador ,no protocolo do Hospital de Clinicas de Porto Alegre  são admitidos  pacientes com  litiase de até 1 cm em topografia de ureter, desde que não haja evidência de Lesão renal aguda, infecção secundária ou dor refratária à analgesia, podendo o mesmo durar até 4 semanas. Para cálculos com pequena probabilidade de eliminação espontânea, principalmente, indica-se intervenção,seja ela por litotripsia extracorpórea ou endourológico  e, excepcionalmente, cirurgia- a qual pode ser aberta, videolaparóscipa ou robótica(1) .Quando temos ureterolitíase complicada, principalmente, por pielonefrite associada, opta-se por um primeiro momento drenar à via urinária, seja por meio da colocação de duplo J ou nefrostomia, para posteriormente planejar o tratamento definitivo (1). Apesar dos recentes avanços da endourologia, a litotripsia extracorpórea permanece como primeira escolha para tratamento de cálculos de até 10 mm em ureter proximal e distal – caso haja fatores favoráveis, densidade do cálculo < 1000 HU, ausência de coagulopatia, distância pele cálculo preferencialmente < 10 cm (2). Reservando para litíase > 10 mm em ureter distal e médio à ureteroscopia semi- rígida , assim como para cálculos em ureter proximal, excetuando à JUP.   Objetivo  O trabalho busca demonstrar o tempo decorrido entre a inserção de duplo j e tempo das ureteroscopia semi rígidas terapêuticas, assim como à taxa de sucesso das mesmas realizadas eletivamente nesse nosocômio por residentes que já completaram à curva de aprendizado do procedimento, ou seja, realizaram 40 procedimentos. Os procedimentos foram realizados por 3 residentes do segundo ano no período de 1/1/2022 à 1/9/2022.   Justificativa   Este Serviço é referência para tratamento de litíase urinária, principalmente para casos complexos. Desvendar o porquê do elevado tempo de espera entre a desobstrução da via urinária e uretereoscopia terapêutica, assim como a incidência de sucesso, corroboraria para otimizar o tratamento oferecido ao enfermo. Métodos  5  Critérios de inclusão Foram avaliados retrospectivamente prontuários de pacientes que foram submetidos à ureteroscopias semi- rígida eletivas para tratamento litíase do período de 1/1/2022 à 1/9/2022 realizadas pelos residentes do segundo ano. Critérios de exclusão  Foram excluídos os procedimentos realizados pelos residentes do primeiro ano e os procedimentos diagnósticos, uma vez que os residentes do primeiro ano não passaram pela curva de aprendizado necessária- 40 procedimentos (4). Assim como, cirurgias realizadas por residente do segundo ano quando não havia alçado as 40 ureteroscopias para curva de aprendizagem.  Análise estatística  Avaliação de idade, lateralidade, localização do cálculo, assim como tamanho, uso prévio de duplo J ao procedimento cirúrgico, retro pulsão e necessidade de novas intervenções cirúrgicas  As variáveis categóricas serão apresentadas como proporção e as contínuas como média + desvio padrão . Delineamento Estudo transversal através da avaliação de prontuários de paciente que realizaram ureteroscopia terapêutica no período de 1/1/2022 à 1/92022. Foi coletado nos prontuários as seguintes informações: Idade no momento da cirurgia, lateralidade, uso prévio de duplo J, retro pulsão de fragmentos e necessidade de novo procedimento cirúrgico. Desfecho Foi avaliado as variáveis acima descritas e o taxa de sucesso terapêutico em apenas um procedimento, ou seja, incidência de pacientes Stone free , sem uso de duplo j e sem necessidade de novos procedimentos.  Tamanho da amostra A amostra é constituída por todos os pacientes que realizaram ureteroscopia semi-rígida terapêutica no Centro Cirúrgico Ambulatorial do Hospital de Clinicas de Porto Alegre do período de 1/1/2022 à 1/9/2022 pelo SUS. Sendo um estudo gerador de hipóteses, não foi calculado amostra mínima para IC. Aspectos éticos Os autores do projeto se comprometeram a seguir as Diretrizes e Normas Regulamentadoras em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos Resolução 466/12 e a preservar a privacidade dos pacientes cujos dados serão coletados em prontuários e bases de dados HCPA. Concordam, igualmente, que estas informações serão utilizadas única e exclusivamente para execução de projetos de pesquisa local. Entre 6  os possíveis riscos do estudo, há a possibilidade de quebra de confidencialidade; todos os participantes da pesquisa serão orientados como evitar esse risco. As informações somente poderão ser divulgadas de forma anônima, visando evitar a possibilidade de quebra de confidencialidade. Os pacientes serão cadastrados no banco de dados através de números seqüenciais, mantendo assim sua identidade em sigilo. É solicitada a isenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), por se tratar de estudo observacional retrospectivo.  Cronograma Etapas Período Coleta de dados Dezembro 2022 Revisão da literatura  Dezembro 2022-Janeiro 2023 Análise e interpretação de dados Dezembro 2022- Janeiro 203  Apresentação do Trabalho de Conclusão do Curso  Jan/2023 Resultados:  Foram Revisados 68 prontuários ao todo, sendo excluídos 19, dos quais 15 foram procedimentos realizados por Residentes do primeiro ano de urologia, 2 cirurgias realizadas por residentes do segundo ano sem completar a curva e 2 uretrescopia diagnóstica. Desses 49 prontuários analisado 21 (42 % ) do sexo feminino e 28 (58% ) eram do sexo masculino a idade média consta na tabela 1 em anexo. Quanto à lateralidade23 (46,8 %) foram submetidos à ureteroscopia devido à litíase à E, 2 ( 4,3% ) bilateralmente e 24 ( 48,9 % ) à D . A tabela 2 apresenta à localização do litíase. e a  media de tamanho da  da mesma é expresso na tabela 3 .   Dos prontuários analisados 26 pacientes realizaram colocação de cateter duplo J antes da ureteroscopia, sendo 24 pacientes devido à ureterolitíase complicada( Pielonefrite, Lesão renal aguda ou dor refratária) e 2 pacientes realizaram a inserção devido à problemas técnicos com o ureteroscópio no dia da realização da cirurgia( não funcionamento do mesmo). A média do uso de tempo de duplo J nesses 26 pacienetes foi de 145 dias± 246,7. Dos 26 pacientes deste grupo, 2 (8,3%)apresentaram sepse de foco urinário em pós operatório, mesmo  apresentando urocultura em pré-operatório negativa, necessitando de internação hospitalar para uso antibiótico terapia, nenhum necessitou internação em CTI . Os outros 23 pacientes não realizaram colocação de duplo J prévio à cirurgia.  Dos prontuários analisados, o número de pacientes que obteve sucesso do tratamento, ou seja, sem litíase residual, retro pulsão e necessidade de uso de duplo j 7  acima de 14 dias em uma ureteroscopia foi de 39 ( 79 %) ; 6 pacientes necessitam de uma nova ureteroscopia para resolução do quadro (12,4%); 1 paciente necessitou de outras 4 procedimentos para resolução(2,04 % );  3 pacientes permanecem em uso de cateter duplo J sem ter resolução da litíase ( 6,1 % ) até a presente data . Assim como na análise, ocorreu retro pulsão de fragmentos em 3 procedimentos ( 6,1 %) , contudo foram pequenos e não houve necessidade de nova intervenção ou uso de cateter para desobstrução de via urinária.     Tabela 2  - localização do cálculo  Ureter médio  21 Ureter Proximal  14 Junção urético pélvica  3 Ureter Distal  13   Tabela 3- Localização do calculo e maior dimensao - média e desvio padrão   Ureter médio  0,9± 0,26  Ureter proximal  0,8± 0,328 Ureter distal  0,7 ±0,28 JUP 1,9±0,07 Rua de cálulos em ureter proximal e médio  5 calculos de 0,5 ; 0,7;0,8;0,3;0,4   Discussão :  A ureteroscopia semi- rígida retrograda ainda é padrão ouro para tratamento de litíase em ureter médio e distal para cálculos > 10 mm, sendo também recomendada em ureter proximal. Como segunda opção terapêutica permanece a litotripsia extracorpórea. A desobstrução da via urinária de urgência devido a cálculo na topografia do ureter, tanto por nefrostomia percutânea quanto por duplo J, está indica no caso de lesão renal aguda, pielonefrite ou dor refratária (sendo preferível neste contexto o tratamento definitivo já), sendo recomendado à reabordagem após 7-14 dias (1),havendo divergência na literatura .    Nesta Análise o que se ratificou foi uma longa permanência do uso do cateter entre o quadro que deflagrou à inserção dele(desobstrução da via urinária de urgência) e a ureteroscopia terapêutica, chegando em um caso o duplo J permanecer 2 anos e 11 meses ( 780 dias ), sendo o tempo médio de espera para cirurgia definitiva é de 145 dias ± 246,7 dias. Tal fato agrega morbidade, como calcificação do dispositivo, 8  aumento da incidência de sepse no procedimento, pielonefrite em vigência de uso do duplo J,necessidade de procedimentos de maior porte-  como Nefrolitotripsia percutânea. Esse acontecimento foi evidenciado nesta análise devido ao tempo de espera para encaminhamento via Unidade Básica de saúde à rede terciária para autorização da realização do procedimento, a qual pela análise dos prontuários deste estudo foi de aproximadamente 120 dias,assim como o número insuficiente , tanto de material para realizar o procedimento quanto de horário e espaço físico para realizar a cirurgia. Apesar da enorme discrepância encontrado entre o que é recomendado pela literatura e a realidade do Hospital de Clinicas de Porto Alegre, a incidência de sucesso foi muito satisfatória( cerca de 79 %). Outro fato que contribuiria para se obter uma incidência ainda maior seria a disponibilidade em nosso Hospital de ureteroscópio flexível para usar pelo Sistema único de Saúde, o qual seria indicado como tratamento de 1° linha para litíase ureteral em topografia de JUP com cálculos > 1,5 mm, ou cálculos em topografia renal( pelve , Cálice inferior e superior < 2 cm ) e nos 3 casos que houve retro pulsão de litíase.  Neste trabalho foi encontrado incidência aceitável de retro pulsão (6,1%) . Não foi relato abrasão e não foi evidenciado estenose de ureter.  A taxa de complicação em uma ureterosocopia semi-rigida varia de 9-25 %, sendo à maioria complicações menores. O risco de sepse pós manipulação chega à 5 % ( 1) , sendo nesta análise encontrada de  4,0%. Assim como o risco de avulsão é < 1 % o que não foi constatado nessa análise  Conclusão:  Apesar do material escasso, dificuldades técnicas impostas pelo próprio sistema de saúde, a incidência de sucesso nas ureteroscopias semi-rígidas nesse estudo foi excelente, concordante com a literatura vigente. Alerta ,contudo ,o tempo de espera entre à desobstrução da via urinária e o procedimento terapêutico.          9  Referências bibliográficas : 1. Turk, C., et al. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol, 2016. 69: 475. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26344917/ 2   Fernando Korkes, Samirah Abreu Gomes, Ita Pfeferman Heilberg, diagnóstico e tratamento da litíase ureteral ; J. Bras. Nefrol. 2009;31(1):55-61.3  . WangJunjieaWangXimingbZhongHaozhoucXieWenguicXiQilinc.... Prospective observational study on the prognosis of ureteral lesions caused by impacted stones via dual-energy spectral computed tomography 4. Daniel Ilias1 ; Carlo Camargo Passerotti1 ; José Pontes Junior1 ; Felipe Fakhouri1 ; Sabrina Thalita dos Reis Faria2 Learning curve of semi-rigid ureteroscopy for small calculi: how many cases are necessary? 5. Turk, C., et al. EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis. Eur Urol, 2016. 69: 468. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26318710/ Guyatt, G.H., et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 2008. 336: 924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18436948/                        10  Anexo I  Tabela 1- ldade média  Idade Mulheres  53 ±11,7 Idade médio homens  56 ±16,48      

Uma análise transversal das ureteróscopias semi-rigida eletivas realizadas no Hospital de Clinicas de Porto Alegre para tratamento da litíase ureteral

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