Article信州医学雑誌 13(3): 251-255(1964)journal articl

木下,  雅夫

長岡,  寛正

青野,  幸雄

Japanese

Shinshu University Institutional Repository

第3号（1964），　　　　　　s　　　　　　　　　　　27－（251）流注膿瘍の瘢痕による股関節拘縮　　　　　　　　　　昭和39年8月17日受付　　　／　　　　　　信州大学医学部整形外科学教室　　　　　　　　　’　　　　　　　　　　　（主任：藤本憲司教授）木下雅夫　青野幸雄　長岡寛正Hip Joint Contracture due to Scar Formation of Wandering Abscess Masao Kinoshita, Yukio Aono and Hiromasa Nagaoka　　Department　of　Orthopedic　Surgery，　Faculty　of　Medicine，　　　　　　　　　　　Shinshu　University　　　　　　　　（Director：Prof．　Kenji　Fujimoto）脊椎カリエスの流注腸瘍が股関節周辺におよんで，　　　膝，足関節および足指の運動障害はまつたくなかつ股関節の運動障害を起こすことがある。カリエス自体　　　た。その後も38°C前後ρ弛張熱が続いたが，さらにはすでに治癒しているにもかかわらず，股関節の不良　　　約1年後右殿部に痩孔が生じ，約半年間の安静臥床中肢位拘縮を訴えてくる患者も少くない。そして軽度の　　に右股関節の運動障審に気1ついた。この間，図1に示股関節障害を含めると，その発生瀕度は案外多いよう　　すような痩孔形成があつたが約4年前までにすべて自である。われわれは流注膿瘍の搬痕による股関節拘縮　　　然に閉鎖した。　　　　　　　　　　　　　　t一の2例を経験し，それらに対して関節授動術を施行　　　　入院時所見：全身状態は良好である。局所所見ではし，良好な結果を得たので報告する。　　　　　　　　　腰痛，脊椎運動制限および棘突起の叩打痛などはな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　く，赤沈値も正常で，X線像でもカリエスは鎮静して　　　　’　　　　　症　　例　　　　　　　　　　　　　　　　いる。両下肢は強く外旋しているが，筋萎縮や脚長差　症例1　30才　男　工員　　　　　　　　　　　　　　　はない。両股関節の運動性は表1に示すように特に屈　主訴・両股関節の運動障害。　　　　　　　　　　　　　曲，内旋の障害が著明で，正坐，あぐらは勿論，椅子　家族歴および既往歴：特別なものはない。　　　　　　にかけることや，しやがむごともできない。歩行は両　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　l　現病歴：17才の時，特に誘因なく強度の腰痛が現わ　　　下肢外旋位で上体をふりだして歩くが歩行痛はtい。れ，某医に腰仙椎カリ＝スと診断され，穿刺により右　　X線像では両股関節ともに関節裂隙の軽度の狭少化と　　　、殿部に膿瘍を証明された。約1年後同部に痩孔を形成　　　中等度の骨萎縮がみられるが，骨破壊や骨新生像はみ　　　　’したが，3ヵ月後に突然40°C前後の高熱と右股関節　　　られない（図2）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　1部の痙痛，腫張および軽度の発赤があらわれ，某病院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　；に入院して安静臥床を保つたが，約10日後に右股関節　　　　表1　症例1の手術前後の股関節運動域がほとんど動かないのに気づいた・しかし蝋異榊　　股関節　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　運動範囲　　　　　　　　　　　　伸　　　展e　　　　　　　　　　屈　　　曲へをψ　　外　転　　　　　’a　寡震　　　　　　　　　　　　内　　旋右術訓術後　0°　15°　40°　10°　60°－15°　10°　30°　0°　550　40°　10°　45°－10°　100　80°左術　前　術　後　0°　18°　55°　100　550－300　10°　40°　0°　400　400　100　600－170　5°　goo　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上の所見から，流注膿瘍の搬痕による股関節拘縮図1　　　症例1の痩孔癩痕の部位　　　　　　　　　と診断し，昭和38年5月藤本教授執刀のもとに・まず28－（252）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　信州医誌第13巻肇図　2　　　症例1のX線像：骨破壊像はなく，関節裂隙の狭小化は軽度である。左股関節に関節外授動術を施行した。　　　　　　　　　　坐骨神経を確認することができた。綴痕組織を充分に　手術所見：Gibsonの皮切で股開節後外方より侵　　　切除すると，股関節運動はさらに良好となり，術野で入。関節周囲は図3に示すごとく，大転子後方に広範　　　は90°まで屈曲が可能となつた。な廠痕組織があり，梨状筋などの外旋筋群も廠痕化し　　　　術後10日から運動練習を開始し、2ヵ月後に得られている。中小殿筋には侵襲を加えず，外旋筋群を切離　　　た運動範囲は表1のとおりである。っいで同年9月同すると動きはかなり改善された。坐骨神経も搬痕組織　　　様手技により右股関節に手術を施行した結果，両股関に埋没しており，これに切割を加えてはじめて正常な　　　節は開排位になりがちではあるが，屈曲障害が著明に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改善され，椅子にかけたり，あぐらをかくζとが可能　e　　　　　　，　　　　　　　　　　　　　　　　となつた（図4）。輔olui．thed嫉冊m 灘欝』艦，　　　雛お、囎歴糊隔。はな、、．奪　s，tl．ew　N”’tlt…　　現病歴，6才の時腰痛醗現し，脊椎。リエ。と診潔旺繍。k動護監’i，e。b。。、一一一t．一　〆　　　　　　　　．　　　　　　　　問にわたつて断続していた。ユ5才の時，右殿部に腫張　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　が現われ，約1ヵ月後，同部に緩孔を形成したが，さ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　らに，10日後約4’・°Cの高熱と左殿部の疹痛が起こつ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　た。高熱は約LO日間続ぎ，その後も39°Cに達する弛図・症J魏骸雛撫轡蒙欝趨謄雛諜響難黙灘　　　　坐骨神経は搬痕中に埋没している。　　　　　　鎖し，その部位は図5のとおりである。昭和38年3月第3号（1964）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　29－（253）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ず，脚を投げ出しても坐位は不能で，やむなく編物な　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　どは背臥位でしていたという。なお他の関節の異常は　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　なく，歩行は症例1と同様に両肩の揺れが目立つが歩　　　　　　　　桟　強メ　　　　　　　　ー　　　　　行痛はない。X線像では右股関節の裂隙の軽度の狭少　　　　　　　　、　一＼峯　　　　　　　　　　　化と骨萎縮があり，左股関節には裂隙の中等度の狭少　　　　　　　　　誹　　　　　　　化と轍の骨萎縮および硬化像をみとめるが滑頭，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　寛骨臼の裂形は少ない（図6）。　昭和38年5月藤本教　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　授執刀のもとに，まず右股関節の関節外授動術を施行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　した。表2　症例2の手術前後の股関節運動域股　関　節運動範囲　　　　　　　　騨1イ　　　　　　　　　伸　　　展　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　屈　　　曲一　　　　．，．、剛響’　　　　、　　　　外　　　転　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　内　　　転　　　　　　　　　篭．’。　　　　　　　　　．．　　　　　　　　　　奏　　　　　　　　過　伸　展　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開　　　排図4　症例1：術後坐位が可能となる。ノ右術前1術後0°30°30°25°20°oo20°50Q0°75040°10°40°15°5°60°1　左．旨術司術後0°3500°30°15010°‘20025°0°80°oo20°10015020°25°　　　　　　　　　　　　手術所見：Gibson皮切により侵入すると，図7に　　　　　　　　　　　示すように搬痕組織は股関節後下方に広範に存在し，‘Pt　　♂　　　　　搬痕は大転子後部，大殿筋および関節嚢・の一部と強く　　　　　　　　　　　癒着している。中小殿筋起始部を切離反転し，搬痕部へ／へ　　擶および大転子より剥離，さらにB・・…嘲帯e　　ρ　　　　　を切断すると，術野で屈曲が約90°まで可能となつ　　　　　　　　　　　た。　図5　　　症例2の痩孔搬痕の部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　考　　按両股関節の運動障害を主訴として来院し，症例1と同　　　　脊椎カリエスに併発する股関節障害には，原発巣よ様に，流注膿瘍の搬痕による股関節拘縮と診断され　　　り血行性に発生する続発性股関節結核の他に，流注膿た。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　瘍が直接その原因となることがある。これは発生機転　入院時所見：全身状態は良好である。局所所見では　　　から次の二つに分けられる。第4腰椎を中心に著明な突背形成をみとめるが赤沈値　　　　（1）　流注膿瘍の股関節腔への波及による二次的股は正常で，臨床的にもX線像でもカリエス病巣は鎮静　　　　　　関節結核している。　　　　　　　　　　　（2）流注鵬による股関節周囲組織の撚形成　両股関節は伸展位でやや外旋位をとり，中等度の筋　　　　（1）については・1933年Hellstadiusが剖検によ萎縮をみとめるが，脚長差はない。股関節運動域は表　　　りこれを証明した1例の他，Yu，二村，永井らの報2に示すように，屈曲，内旋および外転制限が著し　　　告があり，いずれも関節内への膿瘍の侵入路として腸い。従つてしやがむことや，椅子にかけることもでき　　恥粘液嚢に重きをおいているが，その頻度は一般にそ30－（254）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　信州医誌第13巻図　6　　　症例2のX線像：骨破壊像はなく，関節裂隙はやN狭小化している。e、h，。。，　　　　　　　　　　　　　　　　　　、劉》図7う高いものではないという。（2）については，寺山　　　　　　　　　　　　　“緊が流注膿瘍を伴なう比較的重症な脊椎カリエス138例中に股関節障害を有しながら骨破壊像のない10例を核が注目されているようである。　　　　　　　「　　　　　　　　　　　　　　1・　　　響　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　AthWi　　膿瘍の流注経路についてはKonschegg，　Kδnig，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　tKremer－Wieseらによつて詳細な研究がなされてい　　　図8　症例2：術後正坐が可能となる。るが，流注膿腸の好発部位は，いずれの報告でも腸骨　第3号　　（1964）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　31－（25§）窩腸瘍の頻度が圧倒的に多く，股関節障害の発生に直　　　節結核と診断され，現在の拘縮状態は股関節結核とし接関係すると思われる股関節周囲膿瘍は，きわめて少　　　ては，ほぼ望ましい治癒状態と考えられていたものでないとされている。しかし高瀬は，腸骨窩に膿瘍をみ　　　ある。とめる8例のカリエス患者の中，5例に股関節膿揚を　　　　治療の方法および時期は・臨床所見，諸検査所見お手術的に確認していることから推測すると，臨床的に　　　よびX線際などによつて，疾患が完全な治癒状態にあは腸骨窩のみに限局していると考えられる膿瘍が，さ　　　ることを確かめて決定した。皮切は股関節運動域よりらセこ股関節周囲にまでおよんでいる可能性は，実際に　　推定して，主として股関節後外方の外旋筋群および伸はもっと多いものと思われる。　　　　　　　　　　展筋が搬痕化していると考えたので，2例ともGib－　一般に流注膿瘍による搬痺形成は，股関節周囲膿瘍　　　Son皮切によった。坐骨神経は症例1では搬痕組織中ヵ隈期間かつ多量に存在した場合に起こると考えられ　　に埋没し，周囲と癒着していたので，癒痕切除には充ている。この理由は，結核性肉芽自体が搬痕化しにく　　分な注意を払つた。この2例の手術は廠痕切除が主体い性質を持つていることと，膿瘍が小さいと，たとえ　　であり，骨，関節には手をつけないので，運動練習は搬痕化がおこつても，股関節の機能を支配する軟部組　　　早期に，すなわち10日後から開始することができ，前織全体への影響は少なく，関節運動障害の発生までに　　　述のような運動挫の敢善が得られた。2例とも術前には至らないためと考えられる。しかしこれに混合感　　　は強い屈曲制限により，あぐら，正坐は勿論，足を投染が加わると，このような長期かつ多量の膿瘍の存在　　　げ出しても坐れず，椅子も使えなかった。従つて患者が，必ずしも股関節障害発生の必要条件とはならない　　　は立ちっぱなしの労働か，背臥位での編物などしかでと考えられる。すなわちKonscheg9らによれば，冷　　　きなかつたが，術後屈曲域の改善によつて正坐が可能膿瘍に凝合感染を併発すると，その流洗経路は・まつ　　　となり，歩容の改善にもほぼ満足な結果を得た。taく不規則，不定なものとなつて破壊性に拡大し，膿雛離にも融の鱒浸潤姓じて，その壁は肥厚　　　結語し，廠痕化が促進されるという。従って股関節周囲軟　　　われわれは，流注膿瘍の搬痕化による股関節拘縮の部組織の廠痕化は，単なる冷膿勢・よるものよりは・　3働こ関節外授動術を行ない浪肋成績を得たので急速，広範かつ高度になると考えられる。われわれの　　報告し，混合感染の際に生ずる急速かつ高度な股関節症例では，発症がかなり古いため，当時のX線的なら　　拘縮について考察を加え，冷膿瘍に対する無菌操作のびに細菌学的検索の結果を確かめ得ないが，股関節障　　　重要性を改めて痛感した。害の発生以前に・ともに40°C前後の高熱を示し・そ　　　　ご指導ご校閲を賜わつた恩師藤本教授に深く感謝の他の臨床症状からも，当時混合感染を起こしたもの　　　する。と推定できる。従つて現在みられる股関節拘縮は単純な冷膿瘍による股関節拘縮ではなくて，混合感染を伴　　　　　　　　　文　　献なつて，より急速かつ高度に形成された炎症性搬痕拘　　　①Hellstadius：Psoas　abscesses　from　tubercu一縮・考・…い・の・思・・鎚・・84例・艦畿識獣鵠1撮le°f6盤瑠1カリエス’儲の縫では，その16例に股関節周曝瘍　Di。・T。berk。1。、e　d。，　Kn。ch，。　im　H、。dbuchまたは痩孔があり，このうち明らかに混合感染によつ　　　dcr　speziellen　pathologischen　Anatomie　undて生じたと思われる股関節拘縮例は，本2症例を含め　　　Histologie・herausgegebt　vQn　Henke，　Lubar－ll灘齢羅麟農這ご襖霊繋　灘轍灘異灘撫豊難難肇　、この中にはみられなかつた。　　　　　　　　　　　　　zessen　auf　Grund　anatomischer，　klinischer，　廠痕性股関節拘縮は本症例のように，搬痕切除を主　　　r6ntgenologischer　und　pathologisch－anatomi－一体・す・関節繍授蜘・よっt比較的容易に1．畿F灘謄編皆擁雛槻望翌しかも確実に運動性の改着が得られるので，その診断　　思われる同側股関節結核12例，日整会誌29，807，昭の意義は大きい。股関節結核との鑑別は活動期には必　幽30，　　⑥高瀬：巨大流注膿瘍を伴う脊椎カリエスのずしも容易ではないが，すでに拘縮を起こしてしまっ　　　直視下病巣廓清術・日整会誌・31・553・昭32・・最終期のx繍柵の場合には骨㈱がな搬灘戦懸耀：懲開響へのく，また関節裂隙の狭小化の程度も軽度であることか　　　⑧Yu：Tuberculosis　of　the　hip．　J．　B．　J．　S．，33一ら鑑別できる。われわれの症例は，当科来院前は股関　　　A，131，1951・

Hip Joint Contracture due to Scar Formation of Wandering Abscess

https://soar-ir.repo.nii.ac.jp/record/5872/files/Shinshu_med13-3-05.pdf

流注膿瘍の瘢痕による股関節拘縮

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