Brouwers, J.R.B.J.

Jansen, Paul A.F.

Van Roon, Eric N.

Dutch

Older patients use many drugs, while there is hardly any information about the effect and safety of these in elderly patients. It appears that only 56%, and 20% of the information required by the European Medicines Agency (EMA) concerning use of medication in the elderly is stated in the patient information leaflet and in the Dutch Pharmacotherapeutic Compass, respectively. The Expertise Centre PHarmacotherapy in Old Persons (Ephor) gathered all available information about drug prescribing in older patients for a number of drug groups from national and international literature, and provided prescribing advice. This information will be made available to users of the Dutch Pharmacotherapeutic Compass, for quick accessibility.</p

ARTS repository - University of Groningen

   University of GroningenDe juiste keuze van geneesmiddelen bij ouderenJansen, Paul A.F.; Brouwers, J.R.B.J. ; Van Roon, Eric N.Published in:Nederlands Tijdschrift voor GeneeskundeIMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of recordPublication date:2015Link to publication in University of Groningen/UMCG research databaseCitation for published version (APA):Jansen, P. A. F., Brouwers, J. R. B. J., & Van Roon, E. N. (2015). De juiste keuze van geneesmiddelen bijouderen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 159(45), [A9185]. https://www.ntvg.nl/artikelen/de-juiste-keuze-van-geneesmiddelen-bij-ouderen/CopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).The publication may also be distributed here under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license.More information can be found on the University of Groningen website: https://www.rug.nl/library/open-access/self-archiving-pure/taverne-amendment.Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.Download date: 14-02-2023NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9185 1PERSPECTIEFVoor veel geneesmiddelen ontbreken gegevens over de werking en veiligheid ervan bij ouderen en de gegevens die er zijn, zijn lastig te vinden. Het Exper-tisecentrum PHarmacotherapie bij OudeRen (Ephor) deed onderzoek naar de inclusie van ouderen in klinisch onderzoek bij recent geregistreerde geneesmiddelen. Hieruit bleek dat de richtlijn van de EMA, die de aanwe-zigheid van bepaalde informatie over ouderen vereist, redelijk werd gevolgd. Van de gevraagde informatie was bijna 80% te detecteren, maar deze informatie was vooral in de omvangrijke European Public Assessment Reports (EPARs) moeizaam te vinden. In de bijsluitertekst en in het Farmacotherapeutisch Kompas is van deze informa-tie respectievelijk 56% en slechts 20% in de geneesmid-delteksten aanwezig.2,3 Om de gegevens over ouderen voor voorschrijvers beschikbaar te maken, heeft Ephor geneesmiddelenrapporten opgesteld op basis van alle beschikbare informatie, waardoor per indicatie het beste geneesmiddel uit een groep kan worden gekozen.4 Deze rapporten zijn beschikbaar op de website www.ephor.nl. Verder zal de informatie in de nabije toekomst toeganke-lijk worden gemaakt via het Farmacotherapeutisch Kom-pas. In dit artikel lichten we de totstandkoming van zo’n rapport toe. Ephor-gEnEEsmiddElrapport Bij het opstellen van een Ephor-geneesmiddelrapport maken we gebruik van een gevalideerd beoordelingsmo-del dat bestaat uit 23 voor kwetsbare ouderen relevante beoordelingscriteria. Het model is opgesteld door een panel van experts. Met het model krijgen we op gestruc-tureerde wijze per geneesmiddel een overzicht van gege-vens over effectiviteit, veiligheid, ervaring en gebruiksge-mak.4 Belangrijke criteria zijn de beschikbaarheid van gegevens over farmacokinetiek en farmacodynamiek, aangevuld met gegevens zoals de tijd tot effect bij chroni-sche therapie en ‘number needed to treat’. Daarnaast zijn voor elke geneesmiddelgroep specifieke gegevens van belang. Zo spelen bij de keuze voor een antipsychoticum de anticholinerge neveneffecten een doorslaggevende rol, omdat die bijwerkingen kunnen geven als duizeligheid – met een verhoogde kans op vallen –, geheugenverlies, verwardheid, urineretentie, uitlokken van glaucoom, droge mond en obstipatie. Per individueel geneesmiddel zoeken we naar relevante oudere patiënten gebruiken veel geneesmiddelen, ter wijl er nauwelijks gegevens zijn over de werking en veiligheid er van bij ouderen. Zo blijkt dat van de informatie die de European medicine agenc y eist over geneesmiddeltoepas-sing bij ouderen, 56% in de bijsluitertekst en slechts 20% in het Farmacotherapeutisch Kompas vermeld is. het Experti-secentrum pharmacotherapie bij ouderen (Ephor) heef t voor een aantal geneesmiddelgroepen alle beschikbare informatie over ouderen uit de (inter)nationale literatuur verzameld en van een voorschrijfadvies voorzien. de infor-matie wordt, voor snelle toegankelijkheid, beschikbaar gesteld aan gebruikers van het Farmacotherapeutisch Kompas. UMC Utrecht, afd. Geriatrie en Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor), Utrecht.Dr. P.A.F. Jansen, klinisch geriater en klinisch farmacoloog.Rijksuniversiteit Groningen, afd. Farmacotherapie en Farmaceutische Patiëntenzorg, Groningen.Prof.dr. J.R.B.J. Brouwers, ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog (tevens: Ephor);prof.dr. E.N. van Roon, ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog (tevens: Medisch Centrum Leeuwarden, afd. Klinische Farmacie en Farmacologie, Leeuwarden en Ephor).Contactpersoon: dr. P.A.F. Jansen (p.a.f.jansen@umcutrecht.nl).ZoRG ouD, (G)EEN pRoblEEm?De juiste keuze van geneesmiddelen bij ouderen paul A.F. Jansen, J.R.b.J. (Koos) brouwers en Eric N. van Roon NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A91852PERSPECTIEFinformatie over de 23 beoordelingscriteria in de product-specificaties (‘Summary of Product Characteristics’), farmaceutische handboeken en de literatuur via PubMed, Cochrane en EMBASE. In de zoekstrategie wordt gebruikgemaakt van een combinatie van de zoektermen ‘elderly’, ‘aged’ en ‘geriatrics’ en zoektermen over de betreffende indicatie, interventiestudies en het zoge-noemde referentiemiddel. rEFErEntiEmiddElAlle middelen die binnen een bepaalde therapeutische indicatiegroep in Nederland zijn geregistreerd, nemen we mee in de beoordeling als er ten minste 1000 pres-cripties per jaar bij patiënten ouder dan 65 jaar zijn ver-richt. Voor de beoordeling van de effectiviteit van de verschillende middelen wordt gebruikgemaakt van een referentiegeneesmiddel die we kiezen we op basis van nationale richtlijnen en standaarden. Als we uit deze informatie geen referentiemiddel kunnen kiezen, bekij-ken we gegevens van de Stichting Farmaceutische Kenge-tallen. We selecteren dan het middel dat binnen de indi-catiegroep het meest bij patiënten ouder dan 65 jaar wordt voorgeschreven. Voor het vinden van informatie over veiligheid wordt de indicatie van het betreffende geneesmiddel niet meegenomen. KwalitEit van hEt bEwijs We includeren alleen originele studies en meta-analyses bij patiënten ouder dan 65 jaar die zijn gepubliceerd in het Nederlands, Engels of Duits. Bij voldoende gegevens voe-ren we met behulp van het softwareprogramma ADDIS (dit staat voor ‘Aggregate Data Drug Information System’) een (netwerk)meta-analyse uit.5 De kwaliteit van het bewijs wordt beoordeeld volgens de ‘Grading of recommendati-ons assessment, development and evaluation’ (GRADE)-systematiek (http://www.gradeworkinggroup.org). Het GRADE-systeem onderscheidt 4 categorieën in de kwali-teit van bewijs, van hoog naar zeer laag.6adviEZEn in KlEurOp basis van de voor- en nadelen van de individuele geneesmiddelen formuleren we adviezen over deze mid-delen in vergelijking met het referentiegeneesmiddel. De adviezen worden gevisualiseerd door aan de individuele geneesmiddelen een kleur toe te kennen: •	 groen:	bij	het	geneesmiddel	zijn	hoofdzakelijk	positieve	overwegingen in vergelijking met het referentiemiddel;•	 wit:	bij	het	geneesmiddel	zijn	geen	duidelijke	positieve-	of negatieve overwegingen in vergelijking met het referentiegeneesmiddel;•	 oranje:	 bij	 het	 geneesmiddel	 zijn	 hoofdzakelijk	 nega-tieve overwegingen in vergelijking met het referentie-geneesmiddel. Het rapport wordt vervolgens voorgelegd aan medewerkers van het Farmacotherapeutisch Kompas, de KNMP, het NHG en Verenso en aan experts op het gebied van de onderzochte geneesmiddelengroep, bijvoorbeeld aan een vertegenwoordiger van het Nederlandse Kenniscentrum voor Ouderenpsychiatrie (NKOP) in het geval van antipsy-chotica. Nadat hun opmerkingen door de auteurs van het rapport zijn verwerkt, wordt het geneesmiddelenrapport gepubliceerd op de Ephor-website en beschikbaar gesteld. KEuZE van antipsychotica bij EEn dEliEr bij oudErEnTer illustratie van de keuze van geneesmiddelen binnen een bepaalde therapeutische groep geven we een toelich-ting op een onderdeel uit een recent opgemaakte genees-middelrapport, namelijk het gebruik van antipsychotica door kwetsbare ouderen bij een delier.7 rEFErEntiEmiddEl van antipsychotica bij EEn dEliErIn de NHG-standaard ‘Delier bij ouderen’ en de CBO-richtlijn ‘Delirium’ is haloperidol het geneesmiddel van eerste keus. De CBO-richtlijn vermeldt dat atypische antipsychotica, zoals risperidon en olanzapine, als alter-natief overwogen kunnen worden in het geval van bijwer-kingen van haloperidol of een contra-indicatie voor behandeling met haloperidol. In Nederland wordt bij patiënten ouder dan 65 jaar haloperidol het frequentst voorgeschreven. We kozen dus haloperidol als referentie-geneesmiddel. De andere beoordeelde antipsychotica waren aripiprazol, clozapine, olanzapine, pimozide, pipamperon, quetiapine, risperidon en zuclopentixol.EFFEctivitEitEr zijn slechts een beperkt aantal studies gepubliceerd waarin de effectiviteit van verschillende antipsychotica onderling is vergeleken bij de behandeling van ouderen met een delier. Alleen voor haloperidol, olanzapine en risperidon zijn vergelijkende studies gepubliceerd, waar-uit blijkt dat deze middelen even effectief zijn, maar die studies waren niet-placebogecontroleerd.7 Voor de ove-rige antipsychotica ontbreken vergelijkende studies.vEilighEidAntipsychotica hebben als geneesmiddelgroep een aan-tal bijwerkingen gemeen. De meest voorkomende bijwer-kingen zijn slaperigheid, duizeligheid, extrapiramidale stoornissen en maag-darmklachten, zoals misselijkheid, diarree en obstipatie. Het gebruik van antipsychotica gaat bovendien gepaard met een verhoogd risico op CVA, pneumonie en zelfs op mortaliteit.7Vergeleken met de overige antipsychotica is het bijwer-kingenprofiel van clozapine het meest ongunstig, van-wege het risico op granulocytopenie of agranulocytose NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A9185 3PERSPECTIEFmet mogelijke fatale afloop. Clozapine neemt echter een aparte positie in bij patiënten met de ziekte van Parkin-son of ‘Lewy body’-dementie, omdat er bij hen wel effect is aangetoond op psychotische verschijnselen, zonder toename van het parkinsonisme, in tegenstelling tot de andere antipsychotica.7 Voor quetiapine zijn er inconsis-tente gegevens.Op basis van het bijwerkingenprofiel kan tussen de ove-rige antipsychotica geen duidelijk onderscheid worden gemaakt.FarmacoKinEtiEKVoor aripiprazol, haloperidol, pimozide, pipamperon, quetiapine en zuclopentixol zijn geen doseringsadviezen bij een verminderde nierfunctie uitgebracht. In vergelij-king met de overige antipsychotica hebben pimozide en aripiprazol een lange eliminatiehalfwaardetijd. Bij een verminderde nierfunctie (creatinineklaring 10-50 ml/min) adviseert de G-standaard – het databestand van de KNMP dat met behulp van het Geneesmiddel Informatie Centrum van de KNMP doseringsadviezen verstrekt – de dosis van risperidon met 50% te verlagen en vervolgens te doseren op geleide van effect en bijwerkingen. Bij het gebruik van clozapine en olanzapine en een creatinine-klaring groter dan 10 ml/min is aanpassing van de dose-ring of het doseerinterval niet noodzakelijk. FarmacodynamiEKBij het gebruik van antipsychotica zijn de bijwerkingen slaperigheid, visusstoornissen, orthostatische hypoten-sie en extrapiramidale stoornissen gemeld. Deze bijwer-kingen kunnen de mobiliteit verslechteren. Op theoreti-sche gronden kan worden verwacht dat de bijwerkingen een verhoogde valneiging tot gevolg hebben. Clozapine, olanzapine en quetiapine hebben in vergelijking met de overige antipsychotica een sterke anticholinerge activi-teit.7 Verder kan op basis van de farmacodynamische eigenschappen geen onderscheid tussen de individuele antipsychotica worden gemaakt.Ervaring Zuclopentixol en pipamperon zijn al sinds 1962 op de markt. Het referentiegeneesmiddel haloperidol kwam 7 jaar later, in 1969. Aripiprazol is in 2002 op de markt verschenen, waardoor met dit middel minder ervaring is opgedaan bij de behandeling van een delier dan met de overige antipsychotica.gEbruiKsgEmaKBij de medicamenteuze behandeling van een delier gaat de voorkeur uit naar een preparaat dat eenmaal daags gedoseerd kan worden. Haloperidol en pipamperon wor-den doorgaans tweemaal daags of vaker gedoseerd. Alle tabEl Advies van het Expertisecentrum pharmacotherapie bij ouderen (Ephor) voor het gebruik van antipsychotica bij kwetsbare ouderen met een delier.geneesmiddel advies* verantwoording/opmerkingaripiprazol oranje onvoldoende wetenschappelijk bewijs, beperkte ervaring, lange halfwaardetijdclozapine oranje groenonvoldoende wetenschappelijk bewijs, frequente bloedbeeldcontrole noodzakelijk, sterke anticholinerge activiteitgroen: voor de behandeling van een delier bij patiënten met de ziekte van parkinson of ‘lewy body’-dementiehaloperidol referentiemiddel (wit) wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit, doseringsfrequentie 2 ddolanzapine oranje wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit, sterke anticholinerge activiteitpimozide oranje onvoldoende wetenschappelijk bewijs, groot interactiepotentieel, lange halfwaardetijdpipamperon oranje onvo ldoende wetenschappelijk bewijs, doseringsfrequentie 2 dd, klein interactiepotentieelquetiapine oranje onvoldoende wetenschappelijk bewijs, sterke anticholinerge activiteitrisperidon wit wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit, dosisaanpassing bij eGFR < 50 ml/minzuclopenthixol oranje onvoldoende wetenschappelijk bewijs, klein interactiepotentieel* De adviezen zijn opgesteld op basis van een beoordelingsmodel dat bestaat uit 23 criteria die voor kwetsbare ouderen relevant zijn (zie: www.ephor.nl). betekenis van de kleuren:  groen: bij het geneesmiddel zijn hoofdzakelijk positieve overwegingen in vergelijking met het referentiemiddel;  wit: bij het geneesmiddel zijn geen duidelijke positieve- of negatieve overwegingen in vergelijking met het referentiegeneesmiddel; oranje: bij het geneesmiddel zijn hoofdzakelijk negatieve overwegingen in vergelijking met het referentiegeneesmiddel. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2015;159: A91854PERSPECTIEFoverige antipsychotica kunnen eenmaal daags worden gedoseerd. Aripiprazol, haloperidol, olanzapine, risperi-don en zuclopentixol zijn tevens als injectievloeistof beschikbaar. Haloperidol, pipamperon en zuclopentixol zijn ook als druppelvloeistof en risperidon als drank en orodispergeerbare tablet te verkrijgen. Clozapine is het minst gebruiksvriendelijk, want bij dit middel moet het bloedbeeld frequent worden gecontro-leerd (in de eerste 18 weken van de behandeling wekelijks, daarna 1 maal per 4 weken).Ephor-adviEs bij oudErEn mEt EEn dEliErOp basis van de uitgewerkte beoordelingscriteria is het Ephor-advies om kwetsbare ouderen met een delier kort-durend te behandelen met haloperidol of risperidon. Een overzicht van de Ephor-adviezen per antipsychoticum en de totstandkoming van deze adviezen is weergegeven in de tabel.tot slotGeneesmiddelgebruik bij ouderen, en vooral bij kwets-bare ouderen, vereist een specifieke aanpak en deskun-digheid van zorgverleners. In Nederland verzamelt Ephor systematisch informatie over geneesmiddelen bij oude-ren. Om behandelaars een handvat te bieden bij het voor-schrijven van geneesmiddelen aan ouderen heeft Ephor adviezen geformuleerd op basis van geneesmiddelrap-porten. Op dit moment zijn er, naast een geneesmiddel-rapport over het voorschrijven van antipsychotica bij kwetsbare ouderen met een delier en bij gedragsproble-men bij dementie, rapporten met adviezen over het voor-schrijven van anxiolytica, hypnotica, serotonineherop-nameremmers en andere tweedegeneratie-antidepressiva, tricyclische antidepressiva, ACE-remmers, bètablokkers, calciumantagonisten, NSAID’s, opioïden en 5-α-reduc-taseremmers. Door structurele financiering vanuit het ministerie van VWS is het mogelijk om het werk van Ephor voort te zet-ten bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en het Zorginstituut Nederland. Zo kunnen de rapporten worden uitgebreid en geactualiseerd. In samenwerking met Post Academisch Onderwijs (PAO)Farmacie en huisartsenverenigingen organiseert Ephor een nascho-lingsreeks, voor artsen en apothekers samen, over het juist geneesmiddelengebruik bij ouderen, waarbij de geneesmiddelenrapporten worden besproken.in de serie oud, (g)een probleem? publiceren we het komend jaar een groot aantal artikelen over complexe zorg voor ouderen. de serie is deels gebaseerd op uitkomsten van het onderzoeksprogramma nationaal programma ouderen. jacobijn gussekloo, hoogleraar huisartsgeneeskunde in het lumc, en marcel olde rikkert, hoogleraar geriatrie in het radboudumc, vormen de gastredactie.Het werk van Ephor is mogelijk gemaakt door een subsidie van ZonMw (pro-jectnummer 113104001) en financiering van het ministerie van VWS. Mevrouw drs. A. van Ojik, ziekenhuisapotheker in opleiding, heeft het rapport over antipsychotica geschreven.Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 5 augustus 2015Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9185●>  KijK ooK op www.nt vg.nl/a91851 Beers E, Moerkerken DC, Leufkens HG, Egberts TC, Jansen PA. Participation of older people in preauthorization trials of recently approved medicines. J Am Ger Soc. 2014;62:1883-90. 2 Beers E, Egberts TCG, Leufkens HGM , Jansen PAF. Information for adequate prescribing to older patients. An evaluation of the product information of 53 recently approved medicines. Drugs and Aging. 2013;30:255-62. 3 Beers E, Boer J , Leufkens HG, Egberts TC, Jansen PA. Availability and clinical applicability of information for rational prescribing to older patients in European and US drug compendia. In: Beers E. Information for rational drug prescribing to older patients: availability and applicability [proefschrift]. Utrecht: Universiteit van Utrecht; 2014, p. 51-67. (http://dspace.library.uu.nl/handle/1874/294623, geraadpleegd op 29 juni 2015).4 Huisman-Baron M, van der Veen L, Jansen PA, van Roon EN, Brouwers JR, van Marum RJ. Criteria for drug selection in frail elderly persons. Drugs Aging. 2011;28:391-402. 5 van Valkenhoef G, Tervonen T, Zwinkels T, de Brock B, Hillege H, ADDIS: a decision support system for evidence-based medicine. Decision Support Systems. 2013;55:459-75. 6 Ahmed Ali U, Boermeester MA. Beoordelen van bewijs voor nieuwe behandelingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7281. 7 van Ojik AL, Jansen PAF, Brouwers JRBJ, van Roon EN. Antipsychotica, versie 2.1, dec 2012. www.ephor.nl/media/1069/antipsychotica-versie-dec-2012.pdf, geraadpleegd op 27 juli 2015.litEr atuur

Appropriate choice of drugs in older patients

https://pure.rug.nl/ws/files/239807400/a9185.pdf

Appropriate choice of drugs in older patients

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

ARTS repository - University of Groningen