Elsman, Bernard

Gilst, van, Wiekert

Jong, de, Lisa

Liem, Ahno

Ten Cate, Hugo

van Laarhoven, Hans

Warlé, Michiel

Dutch

ARTS repository - University of Groningen

   University of GroningenCombinatietherapie heeft een toegevoegde waarde bij vaatziekteTen Cate, Hugo; Elsman, Bernard; Gilst, van, Wiekert; Jong, de, Lisa; van Laarhoven, Hans;Liem, Ahno; Warlé, MichielPublished in:Pharmaceutisch WeekbladIMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of recordPublication date:2019Link to publication in University of Groningen/UMCG research databaseCitation for published version (APA):Ten Cate, H., Elsman, B., Gilst, van, W., Jong, de, L., van Laarhoven, H., Liem, A., & Warlé, M. (2019).Combinatietherapie heeft een toegevoegde waarde bij vaatziekte: Rivaroxaban en acetylsalicylzuur bijstabiel atherosclerotisch vaatlijden. Pharmaceutisch Weekblad, (154).CopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).The publication may also be distributed here under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license.More information can be found on the University of Groningen website: https://www.rug.nl/library/open-access/self-archiving-pure/taverne-amendment.Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.Download date: 21-06-2022Auteurs Hugo ten Cate, Bernard Elsman, Wiek van Gilst, Lisa de Jong, Hans van Laarhoven,  Anho Liem en Michiel WarléRivaroxaban en acetylsalicylzuur bij stabiel atherosclerotisch vaatlijdenDe Cardiovascular Outcomes for People using Anticoagulation Strategies (COMPASS) studie onderzocht gerandomiseerd het effect van rivaroxaban 5 mg (bid), ASA 100 mg en de combinatie van rivaroxaban 2,5 mg (bid) met ASA 100 mg in 27.395 patiënten met stabiel atherosclerotisch vaatlijden [1–4]. Stabiel atherosclerotisch vaatlijden bestaat uit stabiel coronair arterieel vaatlijden (coronary artery disease, CAD) en/of perifeer arterieel vaatlijden (peripheral artery disease, PAD). Patiënten met CAD zijn voornamelijk patiënten met angina pectoris en/of een doorgemaakt myocardinfarct [5,6]. Patiënten met PAD zijn veelal patiënten met chro-nisch obstructief vaatlijden in de onderste extremiteiten (low extremity arterial disease, LEAD) en de halsslagader (carotis) [7–11].Antitrombotische behandeling vormt een belangrijke pijler in de multidisciplinaire richtlijn CardioVasculair Risico Management (CVRM) om cardiovasculaire (CV) com-plicaties, zoals beroerte, myocardinfarct of CV sterfte, te voorkomen [12]. Figuur 1 geeft een samenvatting van de huidige antitrombotische behandeling van CAD, LEAD en PAD in de carotis, gebaseerd op de verschillende nationale en internationale richtlijnen [5–11].Risico op bloedingenDe COMPASS-studie analyseerde twee grote subgroepen: patiënten met CAD (n = 24.824) en PAD (LEAD en PAD in de carotis [n = 7.470]) [2,3]. De primaire uitkomst was een combinatie van CV sterfte, beroerte en myocardinfarct (MACE), welke net als beroerte, sterfte en ernstig nadelige beencomplicaties, signi"cant minder vaak werden waarge-nomen bij duale therapie met rivaroxaban 2,5 mg (bid) en ASA ten opzichte van monotherapie met rivaroxaban 5 mg (bid) of ASA. Er was echter wel een signi"cant verhoogd risico op bloedingen, maar geen signi"cant hoger aantal fatale bloedingen met de combinatiebehandeling.Bij CAD en/of PAD patiënten met een sterk verhoogd atherotrombotisch risico kan het zinvol zijn om een tweede antitrombotische therapie toe te voegen als bescherming tegen trombotische complicaties. De keerzijde hiervan is een additioneel bloedingsrisico. Omdat de studies naar duale therapie tot nog toe geen lagere mortaliteit lieten zien ten opzichte van ASA monotherapie (CAPRIE-, DAPT-, en PEGASUS-studie) wordt volgens de huidige richtlijnen duale therapie niet aanbevolen, behoudens in een relatief korte periode na een vasculaire interventie bij PAD en bij hoog-risico patiënten met stabiel CAD [5,8,10,15–17]. De COMPASS-studie liet echter wel een lagere mortaliteit zien, zonder dat het aantal fatale bloedingen toenam.Klinische relevantieWij concluderen dat de mortaliteitsreductie binnen de COMPASS-studie een belangrijke stap voorwaarts is in het bereiken van verdere risicoreductie bij CAD en/of PAD pa-tiënten. Op basis van de combinatie van wetenschappelijke kennis, richtlijnen en dagelijkse praktijkervaring adviseren wij dat duale therapie met laag-gedoseerd rivaroxaban en ASA voorlopig gereserveerd zou moeten worden voor pa-tiënten met een sterk verhoogd atherotrombotisch risico. Wij identi"ceren patiënten met zeer hoog risico als:• Patiënten met minstens twee van de drie risicofactoren: meerdere complicaties in één vaatbed, complicaties in meerdere vaatgebieden (bijvoorbeeld patiënten met LEAD Combinatietherapie heeft eentoegevoegde waarde bij vaatziekteLaag-gedoseerd rivaroxaban naast acetylsalicylzuur heeft toegevoegde waarde bij patiënten met stabiel atherosclerotisch vaatlijden met een zeer hoog risico op atherotrombotische complicaties. Dat blijkt uit de zogeheten COMPASS-studie, waaraan ruim 27.000 patiënten deelnamen. Goede educatie en communicatie over de ziekte en het verhoogde bloedingsrisico  van de behandeling zijn essentiële factoren voor het slagen ervan.BESCHOUWING |  20Pharm weekbl 16 augustus 2019;154–33/34 |  B E S C H O U W I N G  R I V A R O X A B A Nen een doorgemaakte CVA, of patiënten met een combina-tie van (a)symptomatisch CAD en LEAD), of diabetes;• Patiënten met kritische ischemie met of zonder amputatie (in het vooruitzicht);• Patiënten met een symptomatische carotisstenose die geen operatie hiervoor ondergaan, maar wel een verhoogd atherotrombotisch risico hebben.PatiëntrelevantieOm het risico van patiënten met CAD en/of PAD te be-palen wordt gebruik gemaakt van risicoscore-tools, zoals de SMART-tool, welke beschikbaar is voor zowel arts  als patiënt via de U-prevent website [18,19]. Omdat de combinatie van laag-gedoseerd rivaroxaban met clopidogrel niet is geëvalueerd, dient de behandeling bij patiënten met clopidogrel te worden omgezet naar laag-gedoseerd rivaroxaban met ASA. Op basis van de exclusiecriteria van de COMPASS-studie, komen pa-tiënten die worden behandeld met DAPT of OAC niet in aanmerking. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten boven de zeventig jaar [12].Vanuit het patiëntenperspectief heeft een preventieve behandeling een andere connotatie dan een therapeutische behandeling. Therapietrouw bij secundaire preventie blijft een uitdaging wanneer tweemaal daags laag-gedoseerd ri-varoxaban aan de bestaande behandeling wordt toegevoegd [20]. Goede educatie en communicatie over de ziekte en de veiligheid (bloedingsrisico) van behandeling zijn essentiële factoren voor het slagen van de therapie. [21,22]. Naast medicamenteuze behandeling blijft vanuit patiëntenper-spectief ook aandacht voor gedragsverandering en leefstijl-verandering essentieel.  Prof. Dr. Hugo ten Cate is internist-vasculair geneeskundige, MUMC, dr. Bernard Elsman, vaatchirurg, Deventer Ziekenhuis, prof. dr. Wiek van Gilst is klinisch farmacoloog, UMCG/RUG, Hans van Laarhoven, beleidsadviseur, Harteraad, dr. Anho Liem, cardioloog, Franciscus Gasthuis & Vlietland, dr. Michiel Warlé, vaatchirurg, Radboudumc en Lisa de Jong, PHD-kandidaat, Rijksuniversiteit Groningen.Bernard Elsman, Wiek van Gilst, Lisa de Jong, Hans van Laarhoven en Anho Liem hebben geen belangenverstrengeling in relatie tot het onderwerp. Hugo ten Cate meldt de volgende belangenverstrengelingen: ontvangt research  -bosediensten (FNT). Michiel Warlé heeft research grants ontvangen van MSD en Grünenthal.Deze expert opinion is op onafhankelijke wijze opgesteld onder leiding van de Stichting Global Experts. Expert opinions worden uitgevoerd zonder inhoudelijke en/of beleidsmatige inbreng van medisch-farmaceutische bedrijven als ook overheids- en andere belanghebbende instanties. Stichting Global Experts ontvangt gelden van bedrijven en/of instanties die de ontwikkeling van expert opinions ondersteunen. Voorwaarde voor ondersteuning is onderschrijving van de ‘zero-policy’ van de stichting: namelijk geen enkele invloed op de keuze van experts als wel op de inhoud en uitkomsten, welke altijd naar buiten worden gebracht. Voor deze expert opinion is een unrestricted grant ontvangen van Bayer B.V.Zie voor literatuurreferenties pw.nlFIGUUR 1. SCHEMATISCHE SAMENVATTING HUIDIGE BEHANDELING STABIEL ATHEROSCLEROTISCH VAATLIJDEN.ASA = acetylsalicylzuur, BMS = bare-metal stent, CABG = Coronary Artery Bypass Grafting, CAD= coronary artery disease, DAPT = dual anti-platelet therapy, DCB = drug-coated balloon, DES = drug-eluting stent, ESC = European Society for Cardiology, OAC = orale anticoagulans, PAD = peripheral artery disease, PCI = percutaneous coronary intervention, SAPT = single anti-platelet therapy.1 Gebaseerd op CAPRIE-studie: bij PAD patiënten heeft clopidogrel superieur effect boven ASA [13]2  Gebaseerd op CHARISMA-studie: DAPTde voorkeur bij patiënten zonder revascularisatie/PCI [14]3 Gebaseerd op CAPRIE-studie: bij CAD patiënten heeft clopidogrel geen superieur effect boven ASA [13]Stabiel atherosclerotisch vaatlijdenLEADsymptomatisch PAD in de onderste extremiteitensymptomatisch PAD in de carotisCADstabiele angina pectorisstabiele fase na myocard infartzonder revascularisatieSAPT1e keus:clopidogrel12e keus: ASApercutane stent - plaatsingterug naar  SAPT:clopidogrel1veneuze bypasskunstof bypassgeen interventie >50-99% stenoseendarterec-tomiestent plaatsingCABG of alleen  medische behandelingSAPT:1e keus: ASA32e keus: clopidogrel1DAPT (alleen bij uitzondering)2ASA + clopidogrelalleen bij patiënten met hoog risico op ischermisch event:raadpleeg update ESC richtlijn betreffende duale therapie bij CADPCI  (DES/BMS of DCB)hoog  bloedingsrisicoterug naar SAPT: ASAterug naar SAPT: ASAgedurende  1 maand DAPT:ASA + clopidogrellaag  bloedingsrisicogedurende  6 maanden DAPT:ASA + clopidogrelop patiënt niveau kan bepaald worden of de behandeling verlengt moet worden naar  3 maandenop patiënt niveau kan bepaald worden of de behandeling verlengt moet worden naar  12 maandenSAPT:1e keus: clopidogrel12e keus: ASAgedurende en na operatie SAPT:1e keus: clopidogrel12e keus: ASAterug naar SAPT:clopidogrel1gedurende  1 maand DAPT:ASA + clopidogrelgedurende  2 jaar VKAperi- en postoperatief LMWH toevoegenSAPT:1e keus:clopidogrel1met revascularisatiegedurende  4 weken DAPTASA + clopidogrel21Pharm weekbl 16 augustus 2019;154–33/34

Combinatietherapie heeft een toegevoegde waarde bij vaatziekte:Rivaroxaban en acetylsalicylzuur bij stabiel atherosclerotisch vaatlijden

https://pure.rug.nl/ws/files/99204462/pw33en34combinatietherapie_final.pdf

Combinatietherapie heeft een toegevoegde waarde bij vaatziekte:Rivaroxaban en acetylsalicylzuur bij stabiel atherosclerotisch vaatlijden

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

ARTS repository - University of Groningen