Dekhuijzen, P. N. R.

Snoeck-Stroband, Jiska B.

van Aalderen, Wim M C

van Boven, Job

Dutch

ARTS repository - University of Groningen

   University of GroningenCO2-voetafdruk van inhalatoren kan op vele fronten omlaagDekhuijzen, P. N. R.; Snoeck-Stroband, Jiska B.; van Boven, Job; van Aalderen, Wim M CPublished in:Pharmaceutisch WeekbladIMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of recordPublication date:2022Link to publication in University of Groningen/UMCG research databaseCitation for published version (APA):Dekhuijzen, P. N. R., Snoeck-Stroband, J. B., van Boven, J., & van Aalderen, W. M. C. (2022). CO2-voetafdruk van inhalatoren kan op vele fronten omlaag: Effectiviteit en medische indicatie blijven vooropstaan bij keuze inhalator. Pharmaceutisch Weekblad, 157(16), 14-17.https://www.pw.nl/achtergrond/2022/co2-voetafdruk-van-inhalatoren-kan-op-vele-fronten-omlaagCopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).The publication may also be distributed here under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license.More information can be found on the University of Groningen website: https://www.rug.nl/library/open-access/self-archiving-pure/taverne-amendment.Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.Download date: 13-02-202314Pharmaceutisch Weekblad22.04.2022 157 | 16INHALATORENInhalatiemedicatie is de hoeksteen van de behan-deling van patiënten met COPD en astma. Op dit moment wordt meer en meer duidelijk dat inhalato-ren bijdragen aan de CO2-voetafdruk, die een bij-drage levert aan het broeikaseffect. Er is discussie over de manier van reduceren van deze voetafdruk. In deze discussie worden soms aanbevelingen gedaan om het voorschrijven van dosisaërosolen (pMDI’s) (flink) te reduceren. Dat kan mogelijk ern-stige gevolgen hebben voor patiënten die om medische redenen zijn ingesteld op pMDI’s. In dit artikel bespreken we de bijdrage van inhalato-ren aan het broeikaseffect, beschrijven we de moge-lijkheden en potentiële gevolgen van een switch naar andere inhalatoren en doen we een voorstel hoe in de praktijk om te gaan met dit vraagstuk. Gebruik inhalatoren Er zijn drie soorten inhalatoren: droogpoederinha-latoren (DPI’s), dosisaërosolen (pMDI’s) en softmist-inhalatoren (SMI’s). pMDI’s bevatten drijfgassen om EFFECTIVITEIT EN MEDISCHE INDICATIE BLIJVEN VOOROP STAANBIJ KEUZE INHALATORProductie en gebruik van inhalatoren leveren een bijdrage aan het broeikaseffect. Dat geldt zowel voor dosisaërosolen (pMDI’s, vanwege drijfgassen) als droogpoederinhalatoren (DPI’s, vanwege het productieproces), al hebben pMDI’s een grotere CO2-voetprint. Ondertussen wordt gewerkt aan schonere drijfgassen en recycleprogramma’s om de CO2-voetafdruk drastisch te verminderen.Auteurs P.N.R. Dekhuijzen, J.B. Snoeck-Stroband, JF.M. van Boven en W.M. van Aalderende opgeloste medicatie in de lagere luchtwegen te laten neerslaan. Deze drijfgassen zijn hydrofluoral-kanen (HFA’s), die vallen onder de broeikasgassen. De afgifte van medicatie via DPI’s en SMI’s vindt plaats zonder drijfgassen.Circa 1,4 miljoen mensen (8,5% van de Nederland-se bevolking) gebruikten in 2021 een inhalator, blijkt uit gegevens van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) [1]. Het gebruik van inhalatoren varieert ietwat met de leeftijd. Onder 0- en 1-jarigen en 65-plussers ligt het gebruik hoger, met respec-tievelijk 10% en 14% van de bevolking. Qua type inhalator gaat de voorkeur steeds vaker uit naar een pMDI.Van de 1,4 miljoen patiënten die een inhalator gebruiken, kreeg 55% in 2021 een pMDI (in 2017 was dat nog 50%). Van alle inhalatorgebruikers kregen 590.000 mensen (41%) in 2021 inhalatie-geneesmiddelen uit meer dan één therapeutische groep. Van deze groep patiënten ontvingen 180.000 mensen (31%) zowel een pMDI als een DPI.CO2-VOETAFDRUK VAN INHALATOREN KAN OPVELE FRONTEN OMLAAGPharmaceutisch Weekblad22.04.2022 157 | 1615Een schatting uit 2014 geeft aan dat er wereldwijd jaarlijks 650 miljoen pMDI’s gemaakt worden, waarbij 10.000 ton drijfgas wordt gebruikt [2]. Het grootste gedeelte van de wereldwijde toepassing van HFA’s, namelijk 86%, vindt plaats in koelingssystemen en airconditioners. In het Ver-enigd Koninkrijk (VK) draagt de National Health Service (NHS) voor 3,5% bij aan de CO2-voetafdruk in het gehele VK [3]. Hiervan dragen HFA-gedreven pMDI’s (70% van de aldaar voorgeschreven inhalatoren) 3% bij aan de CO2-voetafdruk. Dat betekent dat pMDI’s, wat betreft hun drijf-gassen, 0,1% bijdragen aan de totale CO2-voetafdruk in het VK. Circa 1,4 miljoen Nederlanders gebruikten in 2021 een inhalatorIn Nederland is de verhouding voorgeschreven pMDI’s versus DPI’s ongeveer 55 versus 45%. Bij een gelijke bij-drage vanuit de zorg aan de CO2-voetafdruk betekent dat hier de bijdrage van pMDI’s ongeveer 25% lager is (dus ongeveer 0,08%) in vergelijking met het VK. Geschat wordt dat de bijdrage van een pMDI (+/-10-36 kg CO2/100 doses) aan de CO2-voetafdruk ruim achttienmaal groter is dan die van een DPI of SMI (+/-1-3 kg CO2/100 doses).Daar staat tegenover dat de productie van DPI’s meer milieudruk elders geeft. Hierbij worden namelijk meer grondstoffen (zoals koper en aluminium) en andere hulp-middelen gebruikt. Daarnaast worden bij de productie van DPI’s meer fotochemische oxidanten geproduceerd [4].IndicatiesEen klassieke analyse van Dolovich et al. uit 2005 liet zien dat de effectiviteit van pMDI’s en DPI’s vergelijkbaar is [5]. In die analyse waren alleen gerandomiseerde gecon-troleerde studies geïncludeerd, waarin patiënten met een goede inhalatietechniek deelnamen. Real life-studies tonen een soortgelijk beeld. Overall worden met alle soor-ten inhalatoren (pMDI’s met en zonder voorzetkamer, DPI’s en SMI’s) evenveel fouten gemaakt. Veel patiënten heb-ben moeite met het correct gebruik van een pMDI zonder voorzetkamer. Dat is de reden dat in Nederland pMDI’s praktisch altijd worden voorgeschreven in combinatie met een voorzetkamer.Een praktische aanpak om te beoordelen of een patiënt beter af is met een DPI dan met een pMDI is de volgende. Vraag aan de patiënt om eerst helemaal uit te ademen en dan met getuite lippen krachtig en diep in te ademen in twee à drie seconden, gevolgd door vasthouden van de adem gedurende vijf tot tien seconden. Als een patiënt dat zonder grote moeite kan (ook als er geen zorgverle-ner in de buurt is), dan is een DPI een geschikte keuze. Als een patiënt dat niet kan, dan kan een SMI of een pMDI (met voorzetkamer) worden overwogen. Het nadeel van SMI’s is dat er geen inhalatiecorticosteroïd in een SMI beschikbaar is. Uit bovenstaande wordt duidelijk bij welke patiënten een pMDI (met voorzetkamer) de aangewezen toedienings-vorm is: kinderen tot 7 à 8 jaar, patiënten met COPD en ernstige hyperinflatie (airtrapping) en/of met een lage piek-inspiratoire stroomsterkte (PIF), patiënten met COPD en diverse relevante comorbiditeiten, patiënten met COPD of astma met sterk wisselende obstructie (en dus wisselingen in mate van airtrapping) en, overlappend met bovenstaande groepen, patiënten met acute verslech-teringen en behoefte aan extra rescue-medicatie (dus patiënten die tijdens een goede periode een DPI prima kunnen gebruiken maar tijdens een longaanval afhankelijk zijn van een pMDI met voorzetkamer).Afkappunten zoals een FEV1 voor de keuze tussen een DPI en een pMDI zijn er dus niet. Ook speelt het aantal exacerbaties geen rol. Patiënten maken, blijkens real life-studies, vaak matig-ernstige exacerbaties door die niet als zodanig worden gemeld door de patiënt of vast-gelegd door de zorgverlener. Ook deze exacerbaties heb-ben een impact op de kwaliteit van leven en de langeter-mijnoverleving. Kijk kritisch naar wisselen van pMDI naar DPI zonder medische redenIndien een patiënt zowel een DPI als een pMDI met voor-zetkamer goed kan gebruiken, dan spelen bij de keuze gebruiksgemak, vroegere ervaringen en de voorkeur van de patiënt een belangrijke rol. Als de keuze voor een bepaalde inhalator op grond van de diverse boven-genoemde overwegingen tot stand komt (shared decision making), komt dat de therapietrouw ten goede.CO2-voetafdruk verminderenBovenstaande indicaties maken duidelijk dat omzetten van inhalatoren om niet-medische redenen vermeden dient te worden. Dit wordt onderschreven door het Verantwoord Wisselen-traject van het College ter Beoor-deling van Geneesmiddelen (CBG). Er zijn echter ver-schillende maatregelen gaande en denkbaar om de CO2-voetafdruk van inhalatoren te verminderen.16Pharmaceutisch Weekblad22.04.2022 157 | 16• Schonere drijfgassen: diverse farmaceutische bedrijven werken aan de ontwikkeling van inhalato-ren met ‘groene’ drijfgassen die naar verwachting in 2025 op de markt zullen komen. Concreet bete-kent dit een vervanging van de huidige HFA-134a en HFA-227ea door HFA-152a. Hiermee wordt de CO2-voetafdruk verminderd met 92%, waarmee de impact van pMDI’s vergelijkbaar wordt met die van DPI’s.• Recycling: ook wordt gewerkt aan recyclepro-gramma’s waarmee de bijdrage van zowel de canisters (met name de plastic- en aluminiumhou-dende onderdelen) als de drijfgassen – ongeveer 10% (indien volledig leeg) tot 50% van het drijfgas blijft achter in een gebruikte pMDI – kan worden verminderd. In het VK hebben apotheken dit suc-cesvol opgepakt met ondersteuning van fabrikan-ten. Daarnaast is het raadzaam om alle pMDI’s van een teller te voorzien, zodat pMDI’s niet te vroeg worden weggegooid (en, terzijde, ook niet worden gebruikt terwijl ze al leeg zijn).• Beter gebruik: een open deur is natuurlijk dat het niet goed gebruiken van een inhalator diverse nadelige gevolgen heeft. Allereerst leidt incorrect gebruik tot hogere kans op verminderde ziektecon-trole en verminderde therapietrouw, met daardoor meer kans op zorgconsumptie en extra gebruik van rescue-medicatie, beide met gevolgen voor de CO2-voetafdruk. Naast 5 tot 7 kg aan vast afval genereert een dagopname in het ziekenhuis 45 kg (reguliere afdeling) tot 138 kg (intensive care) aan CO2 [6]. Inhalatoren met ‘groene’ drijfgassen verminderen CO2-voetafdruk met 92%GOEDE INSTRUCTIE VOOR INHALATORGEBRUIK VERMINDERT DE KANS OP EXTRA ZORGCONSUMPTIE EN RESCUE-MEDICATIE, BEIDE MET GEVOL-GEN VOOR DE CO2-VOETAFDRUK.Pharmaceutisch Weekblad22.04.2022 157 | 1617Bij een gemiddelde longaanval met ziekenhuisopname van vijf tot acht dagen is elke initiële CO2-reductie door een inhalatorwissel dus vele malen tenietgedaan. Een opti-male match tussen patiënt en inhalator is derhalve van groot belang, zoals hierboven beschreven. Herhaalde instructies om de voorgeschreven inhalator goed te gebrui-ken zijn daarnaast essentieel, evenals een eventuele switch naar een andere toedieningsvorm als bij herhaling blijkt dat een patiënt zijn inhalator niet goed gebruikt [7].• Combinatie-inhalatoren: tevens valt het gebruik van combinatiepreparaten te overwegen. De (inter)nationale richtlijnen over astma adviseren om bij meer dan inciden-tele klachten over te gaan naar een onderhoudsbehande-ling en zo nodig gebruik van de combinatie van een inha-latiecorticosteroïd en een snel- en langwerkende lucht-wegverwijder. Deze zijn er in diverse samenstellingen in één inhalator. Bij ernstig astma en ernstig COPD worden steeds vaker zowel inhalatiecorticosteroïden (ICS) als een langwerkende bèta-agonist (LABA) en langwerkende anti-cholinergicum (LAMA) voorgeschreven, vaak in twee of zelfs drie verschillende devices met alle een verschillende gebruiksaanwijzing. Er zijn tegenwoordig twee pMDI’s en twee DPI’s met zoge-heten triple-therapie (dus met ICS, LABA en LAMA in één inhalator) op de markt. Voordelen zijn dat er dan minder toedieningsvormen worden gebruikt, met een éénduidig gebruik en daarnaast minder CO2-voetafdruk en minder afval.Triple-therapie in één inhalator is makkelijk in gebruik en geeft minder CO2 en afval• Overwegingen bij voorschrijven: bij gelijke medische geschiktheid (zie boven), kan worden gekozen voor een inhaler met de minste CO2-voetafdruk. Op dit moment hebben DPI’s en SMI’s de kleinste voetafdruk. Echter, denk hierbij ook aan verschil in kosten. Een recente Nederland-se analyse van het Zorginstituut Nederland becijferde dat wanneer 70% van het huidige percentage pMDI-gebrui-kers (50%) switcht naar de huidig gangbare (en over het algemeen iets duurdere) DPI’s, dit zal zorgen voor een kos-tenstijging van € 8 miljoen [8]. Voor mensen met astma en COPD kan dit invloed hebben op hun eigen risico. Voorlichting over dit ‘debat’ aan patiënten is heel belang-rijk. De keuze voor een bepaalde toedieningsvorm moet goed worden toegelicht. Effectiviteit en medische indica-tie dienen te allen tijde voorop te staan. Bij een subopti-male keuze of een gedwongen omzetting in het kader van preferentiebeleid kan dit leiden tot onvoldoende klinisch effect, een toename van rescue-inhalergebruik en zieken-huisopnames, en daardoor juist meer impact op het broei-kaseffect.Vermeden dient te worden dat patiënten omwille van milieubewustzijn en uit schuldgevoel switchen naar een voor hun minder geschikte toedieningsvorm, met kans op toename van ziektelast en zorgconsumptie. En omge-keerd zou er ook geen sprake van een schuldgevoel moe-ten zijn als een patiënt een pMDI blijft gebruiken, omdat dat om medische redenen de voor hem meest optimale inhalator is. Apotheker speelt belangrijk rol bij opstellen van doelmatige longformularia• Rol van de apotheek bij terugdringen broeikassen: ons inziens kan de apotheek een belangrijke rol spelen bij het terugdringen van de CO2-voetafdruk middels parti-cipatie in multidisciplinaire regionale afspraken en het opstellen van doelmatige longformularia. Ook is het geven van voorlichting over goed inhalatorgebruik belangrijk. Een review van het aantal orale corticosteroïdkuren in het voorafgaande jaar, antibioticakuren en salbutamol rescue-gebruik bij de apotheek is erg behulpzaam. Dit geeft een goede indruk van de mate van ziektecontrole en kan aan-leiding zijn om diagnose, relevante comorbide aandoe-ningen, niet-medicamenteus en medicamenteus beleid (inclusief de keuze voor een bepaald soort inhalator en de inhalatietechniek) en de mate van therapietrouw door te nemen.Prof. dr. P.N. Richard Dekhuijzen is hoogleraar longziekten, verbonden aan het Radboudumc. Dr. Jiska Snoeck-Stroband is huisarts, voorzitter CAHAG en bestuurslid LAN. Dr. Job F.M. van Boven PharmD, PhD is assistent-professor Health Eco-nomics & Drug Outcomes Research, Department of Clinical Pharmacy & Pharmacology; Groningen Research Institute for Asthma and COPD (GRIAC). Prof. dr. Wim van Aalderen, em is hoogleraar kinderlongziekten aan het Amsterdam UMC. Dit artikel is tot stand gekomen op initiatief van de auteurs en is niet gesponsord.Zie voor de literatuurreferenties: pw.nl.

Carbon footprint of inhalers can be reduced on many fronts:Effectiveness and medical indication remain paramount when choosing an inhaler

https://pure.rug.nl/ws/files/553499961/Dekhuijzen_PW_16_2022_CO2_voetafdruk_inhalatoren.pdf

Carbon footprint of inhalers can be reduced on many fronts:Effectiveness and medical indication remain paramount when choosing an inhaler

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

ARTS repository - University of Groningen