Koelemay, Mark J.W.

van der Laan, Maarten J.

Dutch

Since 2013 it is mandatory for all centers in the Netherlands to register outcomes of all aortic aneurysm repairs in the Dutch Surgical Aneurysm Audit (DSAA). Analysis of DSAA data shows a reduction in mortality and complications after endovascular and open surgery for infrarenal abdominal aortic aneurysm (AAA) from 2015-2019. The question is however whether a quality registry alone is sufficient to improve the quality of care, since it is up to the individual hospital to act on DSAA information. This commentary discusses targets for further improvement of outcomes of AAA surgery such as structural and transparent feedback on results, opportunities to learn from "best practices" and to look beyond quality scores and act instead. It further highlights the call for action to reduce the high mortality in females after open AAA repair and to avoid unnecessary operations under the threshold for AAA repair.</p

ARTS repository - University of Groningen

   University of GroningenOpereren van abdominaal aorta aneurysma kan nog veiligerKoelemay, Mark J.W.; van der Laan, Maarten J.Published in:Nederlands Tijdschrift voor GeneeskundeIMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of recordPublication date:2022Link to publication in University of Groningen/UMCG research databaseCitation for published version (APA):Koelemay, M. J. W., & van der Laan, M. J. (2022). Opereren van abdominaal aorta aneurysma kan nogveiliger. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 166, [D6918]. https://www.ntvg.nl/artikelen/opereren-van-abdominaal-aorta-aneurysma-kan-nog-veiligerCopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).The publication may also be distributed here under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license.More information can be found on the University of Groningen website: https://www.rug.nl/library/open-access/self-archiving-pure/taverne-amendment.Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.Download date: 13-02-2023DISCLAIMEROnafhankelijke informatie is niet gratis. Het NTvG investeert veel geld om het hoge niveau van haar artikelen te waarborgen,door een proces van peer-review en redactievoering. Het NTvG kan alleen bestaan als er voldoende betaalde abonnementen zijn.Het is niet de bedoeling dat onze artikelen worden verspreid zonder betaling. Wij rekenen op uw medewerking.Opereren van abdominaal aorta aneurysma kan nog veiligerMark J.W. Koelemay en Maarten J. van der LaanSinds 2013 worden alle aortaoperaties die in de Nederlandse ziekenhuizen plaatsvinden gemonitord. Met dezekwaliteitsregistratie kunnen ziekenhuizen hun eigen prestaties afgezet zien tegen landelijke gemiddelden. Leidt deze registratietot betere perioperatieve uitkomsten? En wat staat verbetering in de weg?Van alleen registreren naar daadwerkelijk leren en verbeteren is nog wel een lastige stap. In het artikel van Alberga en collega’s –waarvan elders in het NTvG een samenvatting staat (D6730) – wordt geconcludeerd dat uitkomsten van operaties aan een niet-geruptureerd aneurysma van de abdominale aorta (AAA) in Nederland de afgelopen jaren beter zijn geworden.1Voor dit onderzoek werd gebruik gemaakt van data van de Dutch Surgical Aneurysm Audit (DSAA), waarin sinds 2013 de uitkomstenvan alle aortaoperaties die in Nederlandse ziekenhuizen plaatsvinden worden geregistreerd. De AAA-operaties werden uitgevoerdmiddels endovasculaire (EVAR) of open chirurgische (OSR) benadering in de periode 2014-2019. De meeste patiënten (n = 11.624)ondergingen EVAR. De perioperatieve mortaliteit van EVAR was circa 1% en veranderde niet in de loop van de tijd. Wel nam hetcomplicatierisico af van 10% in 2014 tot 7% in 2019. De perioperatieve mortaliteit na OSR (n = 3908) verminderde van 6,1% in 2014naar 4,6% in 2019. Ook bij deze groep nam het complicatierisico af, van 28 naar 23%. De proportie patiënten met een uitkomst zoalshet volgens de tekstboeken zou moeten zijn– dat wil zeggen: geen intra- of postoperatieve chirurgische complicaties, geen verlengdeopnameduur, geen heroperaties of heropnames en geen mortaliteit binnen 30 dagen – steeg bij EVAR van 68 naar 81%, en bij OSRvan 49 naar 58%. Per ziekenhuis vonden mediaan 11 open operaties plaats.Daadwerkelijke verbetering of administratieve misleiding?De perioperatieve uitkomsten van EVAR waren door de jaren heen constant en kunnen nauwelijks beter. Voor OSR ligt dat anders.Hoewel de mortaliteit verminderde, waren er in de onderzoeksperiode aanzienlijke fluctuaties in de jaarcijfers. Het jaar 2014 lijkteen ‘ongelukkig’ referentiejaar te zijn met relatief hoge sterfte en een lager aantal patiënten met een zogenoemde‘tekstboekuitkomst’; die sterfte veranderde overigens niet wezenlijk van 2015 tot 2019. Voor deze uitkomst waren er bovendienveel ontbrekende data: jaarlijks bij globaal 15% van het totaal aantal patiënten. De betrouwbaarheid van de DSAA-data werd voorhet laatst in 2015 getoetst. Bij een steekproef bleken deze data overigens voor 98,4% correct te zijn; ook werden er geendiscrepanties gevonden in overlijden en re-interventies.Verder wordt de interpretatie van veranderingen in de kwaliteit van zorg gehinderd, doordat in de DSAA alleen geopereerdepatiënten worden geregistreerd. Zodra men beschikt over gegevens van de patiënten met een AAA bij een wie een conservatiefbeleid is gevoerd, kan beter inzicht worden verkregen in het natuurlijk beloop en veranderingen in indicaties voor operatie.Hoe gaan we van registreren naar verbeteren?Hoewel we kunnen constateren dat de uitkomsten in de loop der jaren zijn verbeterd, maakt het onderzoek enkele zaken duidelijkdie kwaliteitsverbetering van de electieve behandeling van patiënten met een AAA in de weg staan.Ten eerste is het niet inzichtelijk in hoeverre de DSAA-registratie heeft bijgedragen aan de verbetering van de uitkomsten. Despiegelinformatie wordt aangeboden ten opzichte van een landelijk gemiddelde en afgezet tegen geanonimiseerde andere centra,maar er wordt geen vervolg aan gegeven door bijvoorbeeld een audit bij centra met benedengemiddelde uitkomsten of door te lerenvan een ‘best practice’. Dit gebrek aan transparantie staat de mogelijkheid om van elkaar te leren en daardoor te verbeteren in deweg.Ten tweede zou het kunnen dat de verbetering in ‘tekstboekuitkomst’ is toe te schrijven aan de wet van Goodhart, die zegt: ‘when ameasure becomes a target, it ceases to be a good measure’. Met andere woorden: als de aandacht alleen wordt gericht op eenoptimale score in een kwaliteitsregistratie – en niet op het daadwerkelijk verbeteren van de kwaliteit van zorg – kan het zijn datalleen de getallen optimaliseren, maar niet de zorg. De ingevoerde volumenormen dragen hier ook aan bij. Ziekenhuizen aan deonderkant van de volumenorm zullen hun best doen deze toch te halen. Een dergelijke prikkel draagt niet bij aan verbetering van deCOMMENTAARNED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D6918 1zorg.Verder lijken patiënten en vaatchirurgen een grote voorkeur te hebben voor EVAR. Het aantal patiënten met een AAA dat een openoperatie ondergaat is klein. De expertise van ziekenhuizen in de open operatie en de bijbehorende perioperatieve zorg neemtdaardoor af. Als we geloven in ‘oefening baart kunst’, wat ook ten grondslag ligt aan de volumenormen, is deze ontwikkelingzorgwekkend. De Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie stelt nieuwe volumenormen op om de veiligheid van deze operatie tewaarborgen.Er is echter nog meer werk aan de winkel, met name bij open operaties. Zo is de landelijke mortaliteit van 7% bij vrouwen na eenelectieve open operatie aan een AAA veel te hoog (4% bij mannen). De reden waarom vrouwen een hoger risico lopen op cardialecomplicaties en darmischemie – en daaraan overlijden – moet worden opgehelderd. Verder moet worden ingezet op het vermijdenvan complicaties met een hoog risico op mortaliteit (darmischemie, nierfalen) en morbiditeit (arteriële embolie en pneumonie).2 Tenslotte wordt 15% van patiënten met een AAA electief geopereerd bij een aneurysmadiameter die onder de drempel ligt voor deindicatie. Voor in ieder geval een deel van deze patiënten zal de operatie geen voordeel hebben in de zin van een verbeterdeoverleving, maar wel het nadeel van de risico’s op complicaties en (blijvende) achteruitgang in gezondheid en kwaliteit van leven.ConclusieEr zijn binnen de beroepsgroep nog wat stappen te maken om van kwaliteitsregistratie tot kwaliteitsverbetering te komen. Eentoename in transparantie, verbetering van indicatoren en geregistreerde data, alsmede het monitoren van de effecten vanbijvoorbeeld volumenormen is hierbij essentieel.Online artikel en reageren op ntvg.nl/D6918Amsterdam UMC, afd. Chirurgie, Amsterdam: dr. M.J.W. Koelemay, vaatchirurg en klinisch epidemioloog. UMC Groningen, afd.Chirurgie, Groningen: dr. M.J. van der Laan, vaatchirurg.Contact: M.J.W. Koelemay (m.j.koelemaij@amsterdamumc.nl)Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.Aanvaard op 25 mei 2022Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6918Literatuur1. Alberga AJ, et al. Treatment outcome trends for non-ruptured abdominal aortic aneurysms: a nationwide prospective cohort study.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63:275-83. doi:10.1016/j.ejvs.2021.08.019. Medline2. Geraedts AC, Alberga AJ, Koelemay MJ, Verhagen HJ, Vahl AC, Balm R. Short-term outcomes of open surgical abdominal aorticaneurysm repair from the Dutch Surgical Aneurysm Audit. BJS Open. 2021;5:zrab086. doi:10.1093/bjsopen/zrab086. Medline——————COMMENTAARNED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D6918 2

Safer surgery for abdominal aortic aneurysm

https://pure.rug.nl/ws/files/243022721/d6918.pdf

Safer surgery for abdominal aortic aneurysm

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

ARTS repository - University of Groningen