La migration intravésicale du dispositif intra-utérin (DIU) par perforation utérine est une complication rare. Dans cette étude rétrospective monocentrique, nous présentons notre expérience de 5 cas colligés au sein de notre établissement entre 2004 et 2009. L’âge moyen de nos patientes est de 39 ans (32-48 ans). La symptomatologie clinique révélatrice était dominée par le syndrome irritatif vésical. Le diagnostic a été évoqué sur le couple écho/AUSP, puis confirmé par la cystoscopie. Le traitement a consisté en une lithotritie balistique du calcul avec extraction du stérilet par voie endoscopique chez 4 patientes et extraction chirurgicale chez une seule.Mots clés : Calcul vésical, dispositif intra-utérin, lithotritie balistique, migration

Barki, A

Benazzouz, MH

Benslimane, L

El Sayegh, H

Essatara, Y

Faik, M

Iken, A

Lachker, A

Mazdar, A

Nouini, Y

Sakel, A

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African Journal of Urology1110-5704Vol. 16, No. 2, 201060      60-64INTRODUCTION                                                    Le dispositif intra-utérin constitue la méthode contraceptive la plus utilisée dans le monde1-3. Cependant, il peut engendrer certaines complications très sérieuses comme la perforation utérine dont L’incidence se situe entre 0,4 et 6,7 pour 1000 insertions3.Dans la littérature, nous avons dénombré 140 cas de migration intra abdominale et moins de 50 cas de migration intravésicale; dont uniquement 42,9% sont compliqués de lithiase4. La lithogenèse sur le DIU reste l’éventualité la plus fréquente en cas de migration intravésicale. Par ailleurs, les fistules vésico-vaginales et les infections pseudo-tumorales type actinomycose restent rares4-5.Notre objectif est d’illustrer à travers 5 observations  les différents mécanismes étiopathogeniques de cette complication, ainsi que ces aspects diagnostiques et thérapeutiques.  Article Original Migration Intravésicale du Dispositif Intra-Utérin à Propos de Cinq Cas A. Barki, A. Ait Sakel, MH. Benazzouz,  A. Mazdar, Y. Essatara, H. El Sayegh, A. Iken, Y. Nouini, A. Lachker, L. Benslimane, M. FaikService d’urologie -A-, CHU Rabat-Salé, Rabat, MarocRESUMELa migration intravésicale du dispositif intra-utérin (DIU) par perforation utérine est une compli-cation rare. Dans cette étude rétrospective monocentrique, nous présentons notre expérience de 5 cas colligés au sein de notre établissement entre 2004 et 2009. L’âge moyen de nos patientes est de 39 ans (32-48 ans). La symptomatologie clinique révélatrice était dominée par le syndrome irritatif vésical. Le diagnostic a été évoqué sur le couple écho/AUSP, puis confirmé par la cystos-copie. Le traitement a consisté en une lithotritie balistique du calcul avec extraction du stérilet par voie endoscopique chez 4 patientes et extraction chirurgicale chez une seule.Mots clés : Calcul vésical, dispositif intra-utérin, lithotritie balistique, migrationCorrespondance: Dr. Ali Barki, Service d’urologie A, hôpital Ibn-Sina, Rabat, Maroc, Email: alibarki@hotmail.comDétails d’acceptation: article reçu: 10/4/2010     article accepté (après corrections): 21/5/2010 MATERIELS ET METHODES                   Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique  sur la pris en charge de 5 patientes présentant une migration intravésicale du dispositif intra-utérin, colligées dans  notre établissement sur  une période étalée du 1er janvier 2004 au 31 Décembre 2009.Les données exploitées étaient basées sur l’âge, les antécédents obstétricaux, le délai de migration, la symptomatologie révélatrice, les résultats de l’imagerie, les modalités de traitement et les données de suivi. RESULTATS                                               L’âge moyen de nos malades est de 39 ans (32-48 ans). Quatre patientes (soit 80%) sont des multipares dont deux patientes présentent un antécédent de fausse couche survenu après la pose du DIU.61MIGRATION INTRAVÉSICALE DU DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN À PROPOS DE CINQ CASà l’échec (vue que le DIU était très incrusté dans le dôme vésicale et la lithotritie était très difficile pour des raisons techniques), d’où l’indication d’une extraction par voie chirurgicale sus pubienne.L’évolution était bonne avec l’utilisation d’autres  moyens contraceptifs (ligature des trompes chez une patiente et   contraception orale chez les quatre  restantes).DISCUSSION                                                        Le DIU constitue un des moyens de choix pour la contraception non définitive. Il est largement utilisé dans les pays en voie de développement3,5-6. Comme tout corps étran-ger, le DIU peut avoir des risques et des complications, telles la migration après per-foration utérine qui reste rare et l’infection3,7. Cette migration peut prendre plusieurs di-rections, elle se   fait habituellement dans la cavité   péritonéale et rarement  dans les or-ganes pelviens de voisinage essentiellement Le délai moyen de migration (entre la pose de DIU et l’appariation du premier symptôme) est de 8 ans (1-15 ans).La symptomatologie révélatrice est dominée par les signes irritatif urinaires (pollakiurie, brulure mictionnelle et miction impérieuse), l’hématurie a été noté chez deux patientes. L’examen cytobactériologique des urines a révélé une infection à Escherichia Coli chez une  patientes et il était  stérile chez les autres (80%). L’examen physique était normal chez quatre patientes, par ailleurs il a mis en évidence l’issu d’un fil de nylon par le méat chez une patiente. Le couple AUSP/Echographie a apporté le diagnostic puis confirmé par la  cystoscopie. Toutes les patientes de la série présentaient une lithogenèse sur le DIU ; par ailleurs aucune autre complication n’a été constatée.Sur le plan thérapeutique l’extraction endoscopique après la lithotritie balistique était l’attitude réalisée avec un taux de sucée de 80% ; seulement un seul cas a été vouée Tableau 1: Caractéristiques cliniques, paracliniques et thérapeutiques des patientesCas Age(an) AntécédentsDélai de pose de DIU (an) Signes cliniquesExamen clinique ECBU AUSP/Echo Cystoscopie traitement1 32 .G1P1.Césarienne 1-Irritation vésicale-HématurieNormal -Lithiase vésicale de 30 mm DIU calcifié Endoscopique2 48 .G8P7.1Fc 15Irritation vésicale Normal -Image de DIU en intra vésicaleDIU calcifié au dôme Endoscopique3 33 .G7P5.2Fc 8Irritation vésicale Normal +Lithiase vésicale de 25 mm DIU calcifié Endoscopique4 43 .G6P6 13Irritation vésicaleIssu d’un fil de nylon par le méat urétral-Lithiase vésicale de 45 mm autour de DIUDIU  + volumineuse lithiase vésicaleEndoscopique5 38 .G3P3 3-Hématurie-Douleur pelvienneNormal -Image de DIU calcifié DIU calcifié Taille vésicale(G : Gestation; P : Parité ; Fc : Fausse couche)62MIGRATION INTRAVÉSICALE DU DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN À PROPOS DE CINQ CASla vessie et le rectosigmoïde1,3-6,8. Les loca-lisations pelviennes extra-vésicales sont ex-ceptionnelles4-5. Ibghi9 a rapporté une sténose de la veine iliaque secondaire à la migration d‘un DIU.La migration intramyométriale  commence par l’incarcération d’une branche du DIU dans le myométre, les phénomènes inflammatoires ainsi que les contractions utérines vont permettre au DIU de poursuivre sa migration3,7-8. Certains facteurs prédisposent à cette migration, entre autre une fragilisation du myométre par des grossesses multiples (le cas de la majorité de nos patientes), et des césariennes (observation N°1), utérus anté ou rétroversé, hypoplasique et la pose de DIU trop précoce dans les suites de couches3,5.Cette migration trans-utéro-vésicale peut être émaillée de plusieurs complications, soit une actinomycose pelvienne englobant la vessie3; soit une fistule vésico-utérine2-3 avec une hématurie cataméniale, soit la formation d’un calcul englobant le DIU qui reste la complication la plus fréquente3,8,10.Le délai de cette migration qui correspondrait au temps qui sépare la pose du stérilet et l’apparition des premiers signes cliniques, peut être de plusieurs années (jusqu’à 36 ans)4.En revanche, le délai de calcification du DIU n’est pas corrélé à la durée de sa présence dans la vessie4, il est surtout en rapport avec le degré de concentration des urines, le  volume des boissons et les habitudes mictionnelles de la patiente.  La symptomatologie est souvent urinaire faite de pollakiurie, de brulures mictionnelles et d’une dysurie faisant évoquer à tort une cystite banale3,5,6,8 et traité comme telle à plusieurs reprises sans explorations radiologiques, d’où l’intérêt d’un bilan prenant en considération la possibilité d’une migration intravésicale du DIU devant toute cystite récidivante ; l’hématurie peut être parfois associée. La perforation utérine par le DIU peut passer asymptomatique et le diagnostic est fait d’une façon fortuite lors d’un examen radiologique pour une autre raison3,6,8.Dans la migration trans-utéro-vésicale du DIU, l’examen urologique est souvent pauvre, rarement il peut objectiver l’issue de fil du DIU à travers le méat urétral lors des efforts mictionnels3,5; dans notre série cette notion a été retrouvé chez une seule patiente.Le diagnostic est évoqué sur l’AUSP qui montre le stérilet englobé par une opacité de tonalité calcique (Figure.1) l’échographie confirme la localisation intravésicale du stérilet et la vacuité de la cavité utérine (Figure.2); la cystoscopie reste le moyen diagnostique le plus fiable. Elle constitue le premier temps d’un traitement endoscopique3,4-5.Sur le plan thérapeutique, l’extraction du DIU peut se faire soit par voie endoscopique après la lithotritie balistique du calcul5,10, (Figure.3 et 4); ou par taille vésicale5,8. En cas de perforation partielle de la paroi vésicale, une extraction par voie laparoscopique a été décrite par Kriplani11. En cas de fistule vésico-utérine la cure chirurgicale est souvent la règle Fig. 1: Aspect radiologique d’un DIU calcifié. Fig. 2: Aspect échographique d’un DIU en intravésicale.63MIGRATION INTRAVÉSICALE DU DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN À PROPOS DE CINQ CAScar le traitement conservateur par drainage vésical prolongé est rarement efficace2,5,12. En cas d’actinomycose associée, le traitement est souvent double associant une exérèse chirurgicale et une antibiothérapie prolongée à base de penicilline, la durée de traitement est variable de 3 à 12 mois ; l’évolution est souvent favorable et le taux de récidive est nul5,13.En conclusion; La migration trans-utéro-vésicale du DIU est une complication rare qu’il faut prendre en considération chez toute femme ayant une  lithiase intravésicale ou une symptomatologie irritative urinaire invalidante sous traitement antibiotique bien adapté.Échographie/AUSP redresse en général le diagnostic en mettant en évidence la vacuité utérine et l’absence de stérilet ou stérilet calcifié sur l’air vésicale à l’AUSP. L’extraction du DIU par voie endoscopique est le traitement de référence.BIBLIOGRAPHIE                                                        Chang CH, Chou CY, Lee WI, Tzeng CC, Liu CH. 1. Pelvic actinomycosis with colo-ileo-vesical fistula formation: Report of a case. 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Migration Intravésicale du Dispositif Intra-Utérin à Propos de Cinq Cas

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