Introdução: A oclusão da artéria hipogástrica pode ser necessária na reparação endovascular de aneurismas da aorta abdominal (EVAR). A oclusão intencional da hipogástrica pode ter complicações isquémicas. As endopróteses de bifurcação ilíaca (IBD) surgiram como alternativa endovascular à oclusão da hipogástrica em doentes com elevado risco para isquemia pélvica. Os autores descrevem um caso de oclusão precoce do ramo hipogástrico de IBD com graves consequências clínicas.



Caso clínico: Sexo masculino, de 74 anos, com aneurisma da aorta abdominal (diâmetro máximo de 55mm) com envolvimento de ambas as bifurcações ilíacas e segmentos proximais das hipogástricas (diâmetro máximo de 31 e 32 mm), submetido a EVAR com revascularizac¸ão hipogástrica esquerda via IBD (Cook Zenith®) e coiling + overstenting da artéria hipogástrica contralateral. O procedimento decorreu sem complicações e a angiografia final mostrava permeabilidade da hipogástrica revascularizada e escassa colateralidade pélvica. O pós-operatório imediato complicou-se de dor lombar e glútea bilateral associada a manifestações cutâneas isquémicas e monoparesia do membro inferior esquerdo. Por agravamento progressivo nas primeiras 24 h e angioTC com oclusão do stent da hipogástrica esquerda, procedeu-se novamente a revascularização da hipogástrica, com bom resultado na angiografia final. Apesar da revascularização bem-sucedida, houve agravamento progressivo do estado geral, com isquemia pélvica irreversível e rabdomiólise. Óbito ao 5.◦ dia pós-operatório. 



Conclusão: A isquemia pélvica aguda é uma complicação grave e frequentemente fatal que pode advir da oclusão bilateral das artérias hipogástricas. A falência da revascularização por IBD pode ser fatal, pelo que os autores aconselham um cuidado redobrado no controlo angiográfico final e um baixo limiar para investigação na suspeita de complicações pós-operatórias. Se maior risco de falência técnica, embolização ou escassa colateralidade pélvica, a preservação bilateral de fluxo nas artérias hipogástricas pode estar recomendada

Anita Quintas

Edgar Berdeja

Frederico Bastos Gonçalves

Gonçalo Rodrigues

Hugo Rodrigues

Hugo Valentim

João Albuquerque e Castro

Luís Mota Capitão

Maria Emília Ferreira

Nelson Camacho

Nelson Oliveira

Rita Soares Ferreira

Rodolfo Abreu

Angiologia e Cirurgia Vascular

Directory of Open Access Journals

Angiol Cir Vasc. 2016;12(3):194--198www.elsevier.pt/acvANGIOLOGIAE CIRURGIA VASCULARCASO CLÍNICOIsquemia pélvica aguda: uma complicação fatal apóstratamento endovascular de aneurisma aorto-ilíacocom prótese ramificada da ilíacaRita Soares Ferreira ∗, Frederico Bastos Gonçalves, João Albuquerque e Castro,Edgar Berdeja, Hugo Valentim, Anita Quintas, Rodolfo Abreu, Hugo Rodrigues,Nelson Oliveira, Gonçalo Rodrigues, Nelson Camacho, Maria Emília Ferreirae Luís Mota CapitãoServiço de Cirurgia Vascular, Hospital de Santa Marta, Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa, PortugalRecebido a 24 de setembro de 2014; aceite a 8 de abril de 2016Disponível na Internet a 20 de junho de 2016PALAVRAS-CHAVEAneurisma da aortaabdominal;Tratamentoendovascular;Endopróteses debifurcação ilíaca;Isquemia pélvicaagudaResumoIntrodução: A oclusão da artéria hipogástrica pode ser necessária na reparação endovascu-lar de aneurismas da aorta abdominal (EVAR). A oclusão intencional da hipogástrica pode tercomplicações isquémicas. As endopróteses de bifurcação ilíaca (IBD) surgiram como alternativaendovascular à oclusão da hipogástrica em doentes com elevado risco para isquemia pélvica.Os autores descrevem um caso de oclusão precoce do ramo hipogástrico de IBD com gravesconsequências clínicas.Caso clínico: Sexo masculino, de 74 anos, com aneurisma da aorta abdominal (diâmetro máximode 55 mm) com envolvimento de ambas as bifurcações ilíacas e segmentos proximais dashipogástricas (diâmetro máximo de 31 e 32 mm), submetido a EVAR com revascularizaçãohipogástrica esquerda via IBD (Cook Zenith®) e coiling + overstenting da artéria hipogástricacontralateral. O procedimento decorreu sem complicações e a angiografia final mostrava per-meabilidade da hipogástrica revascularizada e escassa colateralidade pélvica. O pós-operatórioimediato complicou-se de dor lombar e glútea bilateral associada a manifestações cutâneasisquémicas e monoparesia do membro inferior esquerdo. Por agravamento progressivo nasprimeiras 24 h e angioTC com oclusão do stent da hipogástrica esquerda, procedeu-se nova-mente a revascularização da hipogástrica, com bom resultado na angiografia final. Apesar darevascularização bem-sucedida, houve agravamento progressivo do estado geral, com isquemiapélvica irreversível e rabdomiólise. Óbito ao 5.◦dia pós-operatório.∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: rita.sferreira33@gmail.com (R. Soares Ferreira).http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2016.04.0011646-706X/© 2016 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo OpenAccess sob uma licença CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).Isquemia pélvica aguda: uma complicação fatal após tratamento endovascular 195Conclusão: A isquemia pélvica aguda é uma complicação grave e frequentemente fatal que podeadvir da oclusão bilateral das artérias hipogástricas. A falência da revascularização por IBD podeser fatal, pelo que os autores aconselham um cuidado redobrado no controlo angiográfico finale um baixo limiar para investigação na suspeita de complicações pós-operatórias. Se maior riscode falência técnica, embolização ou escassa colateralidade pélvica, a preservação bilateral defluxo nas artérias hipogástricas pode estar recomendada.© 2016 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España,S.L.U. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).KEYWORDSAbdominal aorticaneurysm;Endovascularaneurysm repair;Iliac branch device;Acute pelvic ischemiaAcute pelvic ischemia - a fatal outcome after endovascular aortoiliac aneurysmrepair with iliac branch deviceAbstractIntroduction: The occlusion of internal iliac artery may be necessary in Endovascular AorticAneurysm Repair (EVAR). The intentional hypogastric occlusion may have several ischemiccomplications. The Iliac Branch Devices (IBD) are an alternative to hypogastric occlusion inpatients at high risk to pelvic ischemia. The authors report a case of early IBD occlusion withserious clinical consequences.Case Report: A 74-year-old man presented a 55-mm abdominal aortic aneurysm with bilateralinvolvement of iliac bifurcation and proximal hypogastric arteries (maximum diameter of 31 and32 mm). He underwent EVAR, left hypogastric revascularization by IBD and coiling + overstentingof contralateral hypogastric. There wasnt́ intraoperative complications and final angiographyshowed hypogastric patency and poor pelvic collateral circulation. Postoperatively, the patientcomplained of bilateral lumbar and gluteal pain and presented with ischemic skin alterati-ons and left lower limb monoparesis. As his clinical state deteriorates in the first 24 hoursand computed tomography angiogram revealed left hypogastric stent occlusion, he underwenthypogastric revascularization again with good angiographic results. Despite successful revascu-larization, there was a progressive clinical deterioration with irreversible pelvic ischemia andrhabdomyolysis. Death on 5th postoperative day.Conclusion: The acute pelvic ischemia is a serious complication and often a fatal outcome,which may result of bilateral hypogastric artery occlusion. As IBD revascularization failure maybe fatal, the authors advise an extra caution in final angiography and a high level of suspicionfor postoperative complications. Bilateral hypogastric preservation using IBD may be recom-mended, if there is a higher risk of technical failure, embolization or poor pelvic collateralcirculation.© 2016 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier España,S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).IntroduçãoApesar dos aneurismas ilíacos isolados serem raros, oenvolvimento aorto-ilíaco corresponde a uma proporçãosignificativa dos casos de aneurisma da aorta abdomi-nal (AAA). O envolvimento unilateral da artéria ilíacaprimitiva está presente em 44% dos casos e o envolvi-mento bilateral em 11% dos casos de AAA. Nestes casos,a reparação endovascular dos AAA impõe uma extensãodistal da endoprótese para a ilíaca externa, com neces-sidade de embolização uni ou bilateral da hipogástrica1.A importância da preservação do inflow para as hipo-gástricas tem sido debatida desde a implementação doendovascular aneurysm repair (EVAR). Inicialmente, o sacri-fício uni ou bilateral das hipogástricas era consideradoum procedimento seguro, mas com o tempo constatou-seque este não é um procedimento benigno e pode levar acomplicações isquémicas pélvicas numa proporção significa-tiva de doentes2.A oclusão intencional da hipogástrica pode provocarcomplicações isquémicas, que se podem manifestar deforma aguda -- isquemia cólica, isquemia medular comparaplegia e necrose glútea -- mais raramente, ou crónica-- claudicação glútea e disfunção erétil2,3. As endopróte-ses de bifurcação ilíaca (IBD) surgiram como alternativaendovascular à oclusão da hipogástrica em doentes comelevado risco para isquemia pélvica4, nomeadamente indi-víduos jovens, fisicamente ativos, e doentes com disfunçãoventricular esquerda1,5.Os autores descrevem um caso de oclusão precocedo ramo hipogástrico de IBD, com graves consequênciasclínicas.196 R. Soares Ferreira et al.Caso clínicoDoente do sexo masculino, de 74 anos de idade, comantecedentes de HTA, dislipidemia, tabagismo, IRC termi-nal sob hemodiálise, AVC sem sequelas, endarterectomiacarotídea esquerda em 2007, isquemia crítica do mem-bro inferior esquerdo (MIE) e síndrome de roubo de FAVcom necessidade de correção cirúrgica recentemente, inter-nado eletivamente para exclusão endovascular de aneurismaaorta abdominal e ilíaco.Durante o procedimento de correção cirúrgica da sín-drome de roubo de FAV (distal revascularization withinterval ligation), foi realizada uma angiografia diagnós-tica e, simultaneamente, tratamento da lesão da artériailíaca comum esquerda detetada, via angioplastia combalão 9 × 40 mm (EverCross®). Na angiografia foi igual-mente detetado um aneurisma aorto-ilíaco, posteriormente,melhor caracterizado por angioTC, com diâmetro máximo de55 mm, envolvendo ambas as bifurcações ilíacas e segmentosproximais das hipogástricas (a dilatação aneurismática erasobretudo ostial com colo distal), com um diâmetro máximode 31 e 32 mm (fig. 1).Após resolução de isquemia via angioplastia ilíacaesquerdo, o doente foi internado eletivamente para EVAR.Foi decidido excluir os aneurismas ilíacos, uma vez queambos tinham dimensão superior a 30 mm, sendo passíveisde tratamento endovascular. Optou-se por revascularizaçãohipogástrica esquerda, via endoprótese ilíaca bifurcada(Zenith® IBD 12-45-41), e extensão para a hipogástrica comstent coberto (Advanta V12® 8 × 38 × 120). À direita, optou--se por coiling (nos ramos distais da hipogástrica e sacoaneurismático) e overstenting da artéria hipogástrica. O AAAfoi excluído com endoprótese bi-ilíaca (Zenith® 24 × 82) comextensão e bridging stent à esquerda.Figura 1 AngioTC com AAA com envolvimento das bifurcaçõesilíacas.Figura 2 Angiografia final com hipogástrica esquerda revas-cularizada.Figura 3 Aspeto mosqueados e zonas de cianose fixa da regiãolombossagrada.O procedimento decorreu sem complicações e a angi-ografia final mostrava permeabilidade da hipogástricarevascularizada e escassa colateralidade pélvica (fig. 2).O pós-operatório imediato complicou-se de dor lombare glútea bilateral associada a manifestações cutâneas --aspeto mosqueado e zonas de cianose fixa (fig. 3) e mono-paresia do MIE.O quadro, inicialmente, foi interpretado como con-sequência de embolização pélvica, mas, dado o agrava-mento progressivo nas primeiras 24 h e a monoparesia doMIE, o doente realizou angioTC que revelou oclusão do stentda hipogástrica esquerda, em provável relação com kink(fig. 4).Isquemia pélvica aguda: uma complicação fatal após tratamento endovascular 197Figura 4 AngioTC com oclusão do stent da hipogástricaesquerda, em provável relação com kink.Figura 5 Agravamento das manifestações cutâneas compatí-veis com isquemia pélvica irreversível.Procedeu-se a drenagem de líquor (que não foi realizadapreviamente porque a avaliação inicial por neurologia suge-riu um quadro mais periférico -- síndrome de cauda equina)e revascularização da hipogástrica via aspiração de tromboe angioplastia intra-stent, com stent expansível por balão(Assurant Cobalt, Medtronic®). A angiografia final reveloupermeabilidade de hipogástrica e ramos distais, apesar dealgumas imagens de subtração sugestivas de trombo resi-dual.Apesar da revascularização bem-sucedida, houve agrava-mento progressivo do estado geral, com isquemia pélvicairreversível e rabdomiólise (fig. 5). Óbito ao 5.◦dia pós--operatório.DiscussãoOs autores descrevem um caso clínico de AAA, comenvolvimento de ambas as bifurcações ilíacas e segmen-tos proximais das hipogástricas, com indicação operatória(aneurismas ilíacos com diâmetro > 30), sendo passíveis detratamento endovascular. Deste modo, o doente foi sub-metido a EVAR + IBD unilateral e coiling + overstenting daartéria hipogástrica contralateral, com o objetivo de manteruma hipogástrica permeável e, assim, evitar complicaçõesisquémicas. Optou-se pela revascularização de apenas umahipogástrica, para reduzir a complexidade e custo do proce-dimento, o que, apesar de não ser consensual, é uma opçãobastante comum3,5. A hipogástrica esquerda foi a selecio-nada para revascularização via IBD, porque, à esquerda, ascaracterísticas anatómicas das ilíacas encontravam-se den-tro das IFU do dispositivo (Cook Zenith®) e a anatomia eramais favorável. Apesar do sucesso técnico, no período pós--operatório precoce, o doente iniciou um quadro compatívelcom isquemia pélvica aguda, tendo-se constatado oclusãoprecoce do stent da hipogástrica. O doente foi reoperado-- angioplastia intra-stent na hipogástrica -- com bom resul-tado angiográfico final. No entanto, houve um agravamentoclínico progressivo, tendo-se verificado o óbito ao 5.◦diapós-operatório.Apesar da permeabilidade descrita para as IBD ser exce-lente (permeabilidade primária de 81,3% e secundária de91,4% aos 5 anos, por Parlini et al.6, permeabilidadeprimária de 98,4% aos 30 meses por Donas et al.7 e per-meabilidade primária de 85,4% e secundária de 87,3% aos22 meses por Ferreira et al.8), neste caso clínico houveuma oclusão precoce do stent hipogástrico, que estevena origem, provavelmente, do quadro de isquemia pélvicaaguda.É verdade que estão descritas na literatura inúmerasoutras técnicas, abertas, endovasculares ou híbridas, paraexclusão de aneurismas aorto-ilíacos e preservação do fluxopara as artérias hipogástricas (por exemplo, interposiçãoaorto bi-ilíaca com pontagem para a hipogástrica, bellbottom, técnica trifurcada, sandwich, snorkell, EVAR comextensão à ilíaca externa + pontagem à hipogástrica, entreoutras). No entanto, neste doente, optou-se por uma viacompletamente endovascular (mesmo na reintervenção),dadas as múltiplas comorbilidades que o doente apresentavae elevado risco anestésico-cirúrgico. Dentro dos meios endo-vasculares, optou-se pela IBD, uma vez que estava dentrodas IFU do dispositivo, tal como já referido.Atualmente, ainda não existem critérios morfológicosdefinidos para a utilização de IBD, mas Karthikesalingamet al. descrevem fatores associados a dificuldades técnicasque podem predispor à oclusão de IBD: bifurcação aór-tica estreita, tortuosidade ou calcificação ilíaca, presençade trombo intraluminal nas artérias ilíacas primitivas, kin-king acentuado da artéria ilíaca externa, estenose ostialda hipogástrica e aterosclerose ou dilatação aneurismá-tica da hipogástrica1. No caso apresentado, coexistemvários fatores adversos, como dilatação aneurismática dahipogástrica, calcificação e trombo nas artérias ilíacas,mas os restantes fatores de risco não estavam pre-sentes. No entanto, a oclusão de ramo da IBD nemsempre está relacionada com consequências isquémicasgraves1.198 R. Soares Ferreira et al.Assim, na sequência da oclusão de uma ou ambas ashipogástricas, a gravidade dos sintomas isquémicos é influ-enciada pelas necessidades dos órgãos irrigados por estasartérias, assim como pela rede de colateralidade pélvica1.Para a rede de colateralidade pélvica contribuem: a hipo-gástrica contralateral, as artérias ilíacas externas e artériasfemorais profundas, bilateralmente1. Lin et al. tambémalertam para o facto da embolização com coils, cor-pos estranhos de pequeno calibre, trombogénicos que sealojam distalmente, ser muito mais prejudicial para o esta-belecimento de colateralidade pélvica (versus laqueaçãoproximal da hipogástrica utilizada na cirurgia convenci-onal), sobretudo quando ocorre em território vascularateroscletótico5. O nosso quadro enquadrava-se no grupode maior risco, devido a oclusão da hipogástrica con-tralateral e escassez de ramos colaterais hipogástricos efemorais.Como as artérias hipogástricas fornecem colateralidadepara circulação iliolombar (a última com inflow excluídocom a endoprótese aorto bi-ilíaca), a oclusão das hipogás-tricas pode ainda contribuir para isquemia medular5, o quese verificou no caso apresentado.Neste caso clínico, a tortuosidade da ilíaca primitivaesquerda, bem como a sua estenose, apesar de previamentesubmetida a angioplastia, a dilatação aneurismática da hipo-gástrica e o kinking na porção inicial do ramo interno daIBD, apesar de não ser visível na angiografia final do proce-dimento, poderão ter contribuído para a oclusão precoce dostent da hipogástrica. Para além da falência técnica, o surgi-mento das complicações isquémicas de forma aguda e fatalpoderá ter sido potenciado pela embolização distal com coilsna hipogástrica contralateral, bem como a escassa cola-teralidade pélvica, já previamente descritas como fatorespreditores de complicações isquémicas.Apesar de todos estes fatores poderem ter contribuídopara o quadro clínico, os autores consideram que os fatorespreponderantes, neste caso, para a complicação fatal forama existência do kinking na hipogástrica após colocação de IBDe a escassa colateralidade pélvica.ConclusãoA isquemia pélvica aguda é uma complicação grave e fre-quentemente fatal que pode advir da oclusão bilateraldas artérias hipogástricas. No caso apresentado, a falên-cia da revascularização por IBD revelou-se fatal, pelo quese aconselha um cuidado redobrado no controlo angiográ-fico final (biplanar) e um baixo limiar para investigação eatuação na suspeita de complicações pós-operatórias imedi-atas. Se as características anatómicas forem mais complexasou existir escassa colateralidade pélvica, a preservaçãobilateral para as artérias hipogástricas, via IBD, pode estarrecomendada.Responsabilidades éticasProteção dos seres humanos e animais. Os autores decla-ram que os procedimentos seguidos estavam de acordo comos regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comis-são de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os daAssociação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.Confidencialidade dos dados. Os autores declaram terseguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca dapublicação dos dados de pacientes.Direito à privacidade e consentimento escrito. Os auto-res declaram que não aparecem dados de pacientes nesteartigo.Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.Bibliografia1. Karthikesalingam A, Hinchliffe RJ, Holt PJ, et al. Endovascularaneurysm repair with preservation of the internal iliac arteryusing the iliac branch graft device. Eur J Vasc Endovasc Surg.2010;39:285--94.2. Rana MA, Kalra M, Oderich GS, et al. Outcomes of open and endo-vascular repair for ruptured and nonruptured internal iliac arteryaneurysms. J Vasc Surg. 2014;59(3):634--44.3. Elixène Jean-Baptiste, M., PhD,a,b Sophie Brizzi, MD,a,b MichelA. Bartoli, MD, PhD,c et al., Pelvic ischemia and quality of lifescores after interventional occlusion of the hypogastric artery inpatients undergoing endovascular aortic aneurysm repair. Journalof Vascular Surgery, 2014.4. Pratesi G, Fargion A, Pulli R, et al. Endovascular treatment ofaorto-iliac aneurysms: Four-year results of iliac branch endo-graft. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45(6):607--9.5. Lin PH, Chen AY, Vij A. Hypogastric artery preservation duringendovascular aortic aneurysm repair: Is it important? Semin VascSurg. 2009;22:193--200.6. Parlini G, Verzini F, de Rango P, et al. Long-term results ofiliac aneurysm repair with iliac branched endograft: A 5-yearexperience on 100 consecutive cases. Eur J Vasc Endovasc Surg.2012;43:287--92.7. Donas KP, Torsello G, Pitoulias GA, et al. Surgical versus endo-vascular repair by iliac branch device of aneurysms involving theiliac bifurcation. J Vasc Surg. 2011;53(5):1223--9.8. Ferreira M, Monteiro M, Lanziotti L. Technical aspects andmidterm patency of iliac branched devices. J Vasc Surg.2010;51:541--50.

Isquemia pélvica aguda: uma complicação fatal após tratamento endovascular de aneurisma aorto-ilíaco com prótese ramificada da ilíaca

https://acvjournal.com/index.php/acv/article/download/6/10

Isquemia pélvica aguda: uma complicação fatal após tratamento endovascular de aneurisma aorto-ilíaco com prótese ramificada da ilíaca

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Directory of Open Access Journals