Apua septisen sokin, avohoitopneumonian, Pneumocystis-pneumonian ja bakteeriaivokalvotulehduksen hoitoon</p

Karlsson S

Rintala E

UTUPub

8Glukokortikoidien asema vakavien  infektioiden hoi-dossa on vielä osin vakiintumatonPÄÄKIRJOITUSDuodecim 2020;136:8–10Esa Rintala ja Sari KarlssonApua septisen sokin, avohoitopneumonian, Pneumocystis-pneumonian  ja bakteeriaivokalvotulehduksen hoitoonVakavien infektioiden glukokortikoidihoitoG lukokortikoidit ovat tulehdusvastetta hillitseviä hormoneja. Vakaviin infek-tioihin kuten sepsikseen ja aivokalvo-tulehdukseen liittyvää elimistön tulehdusreak-tiota on jo pitkään hillitty glukokortikoideilla. Niiden oletetaan vaikuttavan septisen sokin yhteydessä suotuisasti sekä immuunivasteen että verenkierron säätelyn kautta. Yleisimmin käytettyjä glukokortikoideja ovat hydrokortiso-ni, metyyliprednisoloni ja deksametasoni (1). Näyttö niiden hyödystä on kuitenkin ollut ris-tiriitaista, ja käyttö on vaihdellut.Sepsiksen vaikein muoto on septinen sokki, jossa verenkier-tovajaukseen liittyy laktaattipitoi-suuden suureneminen kudosper-fuusiohäiriön merkkinä sekä ve-renpainetta nostavan lääkityksen tarve (2). Suuriannoksisen metyyliprednisolo-nihoidon (1–2 g) todettiin 1980-luvulla yllät-täen lisäävän kuolleisuutta, kun sitä käytettiin septisen sokin hoidossa (3). Näitä selvästi pienempiä glukokortikoidian-noksia (hydrokortisonia 200–400 mg/vrk) on sen sijaan tutkittu ja käytetty septisen sokin hoidossa 2000-luvun alusta lähtien. Tuolloin julkaistiin tutkimus, jossa osalla potilaista to-dettiin septisen sokin yhtey dessä suhteellinen lisämunuaisten vajaatoiminta (4). Glukokor-tikoidihoitoa saaneiden vasopressorihoidon kesto ja kuolleisuus vähenivät verrattuna lume-lääkettä saaneisiin. Kuolleisuuden vähenemistä lyhyellä aikavälillä (28 vrk, 90 vrk) ei ole pys-tytty toistamaan uudemmissa tutkimuksissa yhtä tutkimusta lukuun ottamatta (5–7). Po-tilasmäärältään suurimmassa, 3 800 potilaan Adrenal-tutkimuksessa ei todettu eroa gluko-kortikoideja tai lumelääkettä saaneiden kuollei-suudessa kuuden kuukauden kuluttuakaan (8).Viimeaikaisten tutkimusten mukaan septi-sen verenkiertovajauksen ja siten vasopresso-rihoidon kestoa samoin kuin teho- tai sairaala-hoidon pituutta on pystytty lyhentämään glu-kokortikoidihoidon avulla noin 24–36 tunnin verran (6,9). Glukokortikoidien haittavaikutuksena on havaittu hyperglykemiaa, mutta ei merkittävästi uusia infektio-ongelmia. Valitettavasti septisen verenkiertovajauksen korjaantu-miseen ja lyhyen ajan kuolleisuu-den vähenemiseen keskittyneissä tutkimuksissa ei ole selvitetty esi-merkiksi glukokortikoidihoitoon liitetyn hermo- ja lihasheikkou-den esiintymistä tai muita poti-laalle merkityksellisiä pitkäaikaisvaikutuksia. Adrenal-tutkimuksen kuuden kuukauden elä-mänlaatutuloksia ei ole vielä julkaistu (8).Glukokortikoidihoitoon liittyy epäfysiologi-nen kortisolipitoisuuden suureneminen, jonka kliininen merkitys on epäselvä, mutta sen on arveltu voivan selittää sepsistutkimuksissa saa-dut ristiriitaiset tulokset (10,11).Eri glukokortikoidien paremmuudesta toi-siinsa nähden ei ole näyttöä. Fludrokortisonia on käytetty hydrokortisonin rinnalla niissä kah-dessa tutkimuksessa, joissa havaittiin lievä kuol-leisuuden väheneminen potilailla, joiden kuo-lemanriski oli suuri. Fludrokortisonin merkitys asiassa on kuitenkin edelleen epäselvä (4,7).Nykykäsityksen mukaan glukokortikoidien antamista sepsispotilaille ei suositella, jos heillä ei ole verenkiertovajausta (12). Glukokortikoi-dihoidosta saattaa kuitenkin olla hyötyä nes-9te- ja vasopressorihoitoon huonosti reagoivan vaikean septisen sokin yhteydessä (esimerkiksi noradrenaliiniannos > 0,4–0,5 μg/kg/min tai annoksen jatkuvan suurentamisen tarve). Tut-kimuksissa on käytetty yleisimmin hydrokorti-sonia 200 mg vuorokaudessa jatkuvana infuu-siona tai boluksina viikon ajan.Pneumokokki aiheuttaa tyypillisesti voimak-kaan tulehdusvasteen. Avohoidossa alkaneen ja sairaalahoitoa vaativan pneumokokkipneumoni-an hoidossa glukokortikoidit nopeuttavat para-nemisprosessia ja voivat vaikuttaa ennusteeseen (13,14). Glukokortikoidit parantavat avohoito-pneumoniaan sairastuneiden ennustetta ja pie-nentävät aikuisen hengitysvajausoireyhtymän (adult respiratory distress syndrome, ARDS) riskiä ja hengityslaitehoidon tarvetta (15–17). Prednisoloni ja metyyliprednisoloni ovat vaikut-taneet suotuisasti elossaoloaikaan mutta pieni-annoksinen hydrokortisoni ei (17). Tutkimuk-sissa käytetyt metyyliprednisolonin alkuannok-set ovat olleet 80–200 mg/vrk suoneen, minkä jälkeen annosta on pienennetty (17). Gluko-kortikoideja annettiin yleisimmin viikon ajan. Näyttöä glukokortikoidin hyödystä influens-saviruksen aiheuttaman pneumonian hoidossa ei ole, vaan viitettä on jopa päinvastaisesta vai-kutuksesta (18). Siksi glukokortikoidien anta-mista rutiinimaisesti vakavien, sairaalahoitoa vaativien pneumonioiden hoidoksi ei voida nykyisin suositella, sillä erotusdiagnostiikka in-fluenssan ja pneumokokkipneumonian välillä voi joskus olla vaikeaa. Sen sijaan mikrobiolo-gisesti varmistetun pneumokokkipneumonian hoidoksi niitä voi suositella.Vaikean Pneumocystis-pneumonian  hoidoksi on jo kauan käytetty glukokortikoideja happeu-tumisen parantamiseksi (19). Näyttöä siitä, että ne parantaisivat ennustetta, ei ole toistaiseksi ollut. Tuoreessa katsauksessa HIV-potilaiden todettiin kuitenkin hyötyvän glukokortikoidi-hoidosta Pneumocystis-pneumonian yhteydessä (20).Bakteeriaivokalvotulehduksen hoidossa on jo pitkään käytetty glukokortikoideja. Käy-täntö alkoi, kun havaittiin, että deksametasoni vähensi koe-eläinten pneumokokkiaivokal-votulehduksen keskushermostohaittoja (21). Dek sametasonin on havaittu vähentävän aivo-selkäydinnesteen tulehdusvälittäjäaineiden määriä ja aivojen turvotusta. Deksametasonin hyöty on sittemmin osoitettu lumekontrol-loidussa ihmistutkimuksessa, jossa siitä hyötyi-vät etupäässä pneumokokkiaivokalvotulehduk-sen sairastaneet (22). Meningokokkitapauksia oli tutkimuksessa vain vähän.Tuoreessa katsauksessa deksametasonin todettiin vähentävän neurologisia jälkitauteja (23). Se vähensi kuolleisuutta pneumokokki-aivokalvotulehdukseen mutta ei merkitsevästi meningokokkiaivokalvotulehdukseen. Nykyisin dek sametasonin käyttö sisältyy aivokalvotuleh-duksen alkuhoidon kansainvälisiin suosituksiin.TAULUKKOON on koottu vakavien infektioi-den glukokortikoidihoitoa käsitteleviä tutki-muksia (9,14–16,23,24). Glukokortikoidien asema vakavien infektioiden hoidossa on vielä osin vakiintumaton. Kirjallisuus ja empiirinen kokemus viittaavat kuitenkin siihen, että niis-tä on enemmän hyötyä kuin haittaa erityisesti septisen sokin, bakteeriaivokalvotulehduksen ja eräiden pneumonioiden hoidossa. Asiasta tarvittaisiin kuitenkin laajempaa kansainvälistä asiantuntijasuositusta. ■TAULUKKO. Tutkimuksia glukokortikoidien käytöstä vakavissa infektioissa.Käyttöaihe Tutkimusten määräTutkimuspoti-laita yhteensäPäätetapahtuma Riskisuhde (95 %:n luottamusväli)ViiteSeptinen sokki 22 7 297 Kuolleisuus (90 vrk:n kuluessa) 0,96 (0,91–1,02) (9)Sepsis tai septinen sokki 37 9 564 Kuolleisuus (28 vrk:n kuluessa) 0,90 (0,82–0,98) (24)Avohoidossa alkanut, sairaalahoitoa vaatinut pneumonia11981 863914528KokonaiskuolleisuusKuolleisuusKokonaiskuolleisuus0,66 (0,47–0,92)0,63 (0,42–0,95)0,46 (0,28–0,77)(14)(16)(15)Bakteeriaivokalvo-tulehdus25174 1212 437KuolleisuusVaikea kuulon heikkeneminen0,90 (0,80–1,01)0,67 (0,51–0,88)(23)Vakavien infektioiden glukokortikoidihoito10SIDONNAISUUDETEsa Rintala: Ei sidonnaisuuksiaSari Karlsson: Luentopalkkio/asiantuntijapalkkio (Fioca Oy),  muut sidonnaisuudet (Orion osakeomistus)1. Metso S. Farmakologinen glukokortikoidi-hoito. Kirjassa: Jousimaa J, Alenius H, Atu-la S, ym, toim. Lääkärin käsikirja. Helsinki: Duodecim 2017, s. 1583–6.2. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, ym. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 2016;315:801–10.3. Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, ym. A controlled clinical trial of high-dose methyl- prednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 1987;317:653–8.4. Annane D, Sébille V, Charpentier C, ym. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288:862–71.5. Sprung CL, Annane D, Keh D, ym. Hydro-cortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:111–24.6. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, ym. Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock. N Engl J Med 2018;37:797–808.7. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, ym. Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock. N Engl J Med 2018;378:809–18.8. Venkatesh B, Finfer S, Myburgh J, ym. Long term outcomes of the ADRENAL trial. N Engl J Med 2018;378:1744–5. 9. Rygård SL, Butler E, Granholm A, ym. Low-dose corticosteroids for adult patients with septic shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med 2018;44:1003–16.10. Boonen E, Vervenne H, Meersseman P, ym. Reduced cortisol metabolism during critical illness. Engl J Med 2013;368:1477–88.11. Téblick A, Peeters B, Langouche L, ym. Adrenal function and dysfunction in criti-cally ill patients. Nat Rev Endocrinol 2019; 15:417–27.12. Annane D, Pastores SM, Rochwerg B, ym. Guidelines for the diagnosis and manage-ment of critical illness-related corticoste-roid insufficiency (CIRCI) in critically ill patients (part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 2017. Crit Care Med 2017;45:2078–88.13. Varpula T, Pettilä V, Rintala E, ym. Late ste-roid therapy in primary acute lung injury. Intensive Care Med 2000;26:526–31.14. Stern A, Skalsky K, Avni T, ym. Is treatment with corticosteroids beneficial and safe for people with pneumonia? Cochrane Database of Syst Rev 2017;12:CD007720.15. Bi J, Yang J, Wang Y, ym. Efficacy and Safety of adjunctive corticosteroids therapy for severe community-acquired pneumonia in adults: an updated system-atic review and meta-analysis. PLoS One 2016;11:e0165942.16. Huang J, Guo J, Li H, ym. Efficacy and safety of adjunctive corticosteroids ther-apy for patients with severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2019;98:13.17. Wu WF, Fang O, He GJ. Efficacy of cortico-steroid treatment for severe community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Emerg Med 2018;36:179–84.18. Lansbury L, Rodrigo C, Leonardi-Bee J, ym. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database of Syst Rev 2019;2:CD010406.19. Limper AH, Offord KP, Smith TF, ym. Pneu-mocystis carinii pneumonia. Differences in lung parasite number and inflamma-tion in patients with and without AIDS. Am Rev Respir Dis 1989;140:1204.20. Ewald H, Raatz H, Boscacci R, ym. Adjunc-tive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection. Cochrane Database of Syst Rev 2015;4:CD006150.21. Bhatt SM, Lauretano A, Cabellos C, ym. Progression of hearing loss in experimen-tal pneumococcal meningitis: correlation with cerebrospinal fluid cytochemistry. J Infect Dis 1993;167:675.22. de Gans J, van de Beek D, European Dexa-methasone in Adulthood Bacterial Menin-gitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002;347:1549.23. Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, ym. Corticosteroids for acute bacterial men-ingitis. Cochrane Database of Syst Rev 2015;9:CD004405.24. Fang F, Zhang Y, Tang J, ym. Association of corticosteroid treatment with outcomes in adult patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2019;179:213–23.ESA RINTALA, LT, dosentti, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, ylilääkäriTurun yliopistollinen keskussairaalaSARI KARLSSON, LT, dosentti, anestesiologian erikoislääkäri, ylilääkäriTampereen yliopistollinen sairaalaKIRJALLISUUTTAE. Rintala ja S. KarlssonPÄÄKIRJOITUS

Vakavien infektioiden glukokortikoidihoito

https://www.utupub.fi/bitstream/10024/155498/1/duo15331.pdf

Vakavien infektioiden glukokortikoidihoito

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

UTUPub