De Groot, Janke F.

Van Munster, Barbara C.

Verhoeff, Marlies

In patients with multimorbidity, healthcare providers follow various disease-specific guidelines. Besides the fact that simultaneous treatment of several chronic diseases can be intensive for the patient, there is also the risk of contradictory advice or interactions when all recommendations are applied simultaneously. There are a number of developments to make guidelines more applicable to the growing target group of multimorbid patients. The 'Methodology for senior-proof guidelines' describes how to pay attention to patients with multimorbidity in all phases of guideline development. In addition, integrated guideline use for multimorbidity is being developed through a new modular structure with the use of interconnections. The future doctor will have to acquire knowledge and skills in translating treatment goals of patients with multimorbidity into an integral and coordinated tailor-made plan in cooperation with other professionals. A guideline for the treatment of multimorbidity can provide support in working across domains without directly applicable evidence.</p

Dissertations of the University of Groningen

   University of GroningenRichtlijnen voor passende zorg bij multimorbiditeitVan Munster, Barbara C.; Verhoeff, Marlies; De Groot, Janke F.Published in:Nederlands Tijdschrift voor GeneeskundeIMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of recordPublication date:2022Link to publication in University of Groningen/UMCG research databaseCitation for published version (APA):Van Munster, B. C., Verhoeff, M., & De Groot, J. F. (2022). Richtlijnen voor passende zorg bijmultimorbiditeit. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 166, Artikel D7030.https://www.ntvg.nl/artikelen/richtlijnen-voor-passende-zorg-bij-multimorbiditeitCopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).The publication may also be distributed here under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license.More information can be found on the University of Groningen website: https://www.rug.nl/library/open-access/self-archiving-pure/taverne-amendment.Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.Download date: 06-12-2023DISCLAIMEROnafhankelijke informatie is niet gratis. Het NTvG investeert veel geld om het hoge niveau van haar artikelen te waarborgen,door een proces van peer-review en redactievoering. Het NTvG kan alleen bestaan als er voldoende betaalde abonnementen zijn.Het is niet de bedoeling dat onze artikelen worden verspreid zonder betaling. Wij rekenen op uw medewerking.Richtlijnen voor passende zorg bij multimorbiditeitBarbara C. van Munster, Marlies Verhoeff en Janke F. de GrootDe prevalentie van chronische ziektes en multimorbiditeit stijgt al jaren, onder andere door de vergrijzing. De voorspelling is dat in2040 één op de drie Nederlanders twee of meer chronische aandoeningen zal hebben, en ruim één op de vijf drie of meer.1 Dezeontwikkeling zal ertoe leiden dat steeds meer en vooral oudere patiënten zorg zullen vragen voor verschillende ziektentegelijkertijd. Chronische ziekten hebben een aanzienlijke impact op het dagelijks leven, worden in verband gebracht met problemenop psychosociaal en functioneel vlak en hangen samen met slechtere uitkomsten van zorg en een kortere levensduur.Ondanks deze feiten beschrijven richtlijnen van oudsher de optimale zorg voor één specifieke ziekte, en hebben ze beperkteaandacht voor het biopsychosociaal model en de levensverwachting. In combinatie met de ziektegerichte organisatie van de zorgleidt dit ertoe dat patiënten met multimorbiditeit gefragmenteerde zorg ontvangen.2Met dit artikel geven wij inzicht in de problemen waartoe de toepassing van bestaande richtlijnen bij multimorbiditeit kan leiden.Vervolgens geven we praktische handvatten voor verbetering van de zorg. Waar schieten de richtlijnen tekort?In 2005 liet Amerikaans onderzoek al zien dat het volgen van ziektespecifieke richtlijnen bij comorbiditeit kan leiden tot een zeeruitgebreid, intensief en praktisch niet haalbaar behandelregime.3 Ook ontstaan er risico’s door tegenstrijdige adviezen en interactievan ziektes en medicatie. Casuïstiek over het ziektebeloop bij Nederlandse patiënten met multimorbiditeit laat zien dat het voorzowel de patiënt als de betrokken artsen moeilijk is om het overzicht te behouden.4 De beschreven patiënten kregen steeds meerziektes en problemen, waardoor het aantal betrokken artsen en contacten met zorgverleners gaandeweg toenam. Geïntegreerde enafgestemde zorg met vroegtijdige zorgplanning door een zogenoemde regiebehandelaar (zie uitleg) leidde in deze casuïstiek metcomplexe multimorbiditeit uiteindelijk tot een passend behandelplan, al volgde dit niet de geldende ziektespecifieke richtlijnen. Inhet supplement bij dit artikel is een voorbeeldpatiënt beschreven.De huidige Nederlandse richtlijnen bieden zorgverleners weinig houvast bij de behandeling van patiënten met multimorbiditeit. In2021 beoordeelden onderzoekers 227 relevante medisch-specialistische richtlijnen op de toepasbaarheid voor patiënten metverouderingsgerelateerde problemen zoals multimorbiditeit en kwetsbaarheid.5 ‘Comorbiditeit’ en synoniemen daarvan kwamenvoor in ongeveer de helft van de richtlijnen, maar deze bevatten maar weinig specifieke aanbevelingen voor patiënten metmultimorbiditeit.Daarnaast geven aanbevelingen in richtlijnen zelden direct antwoord op hulpvragen uit de praktijk. Ze adviseren vooral over debeste behandeling of preventie van de ziekte. Dit terwijl de vragen van patiënten met multimorbiditeit veel meer gaan over debetekenis van de ziektes en de behandelingen voor hun dagelijks functioneren.Een aanbeveling waarbij niet is vermeld dat ze met name geldt voor jongere patiënten zonder comorbiditeit, wekt de indruk dat zegeldt voor alle patiënten met deze aandoening, ook die met comorbiditeit. En al zijn richtlijnen in de eerste plaats gericht op hetverbeteren van de kwaliteit van zorg, impliciet worden ze ook gezien als basis voor de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren enverantwoording naar externe partijen. Zo kunnen behandelaren zich verplicht voelen om aan normen te voldoen die eigenlijk nietvan toepassing zijn.Veel artsen lijken te denken dat het voor de werking van een evidencebased behandeling niet uitmaakt of er één ziekte wordtbehandeld of dat er sprake is van multimorbiditeit en meerdere behandelingen. Hiervoor wezen we al even op het praktische risicoop interacties, maar ook vanuit wetenschappelijk oogpunt kan men zich afvragen of deze aanname wel correct is. Het meestewetenschappelijk onderzoek naar behandelingen wordt uitgevoerd bij een jonge, relatief gezonde populatie. Comorbiditeit, hogereleeftijd en kwetsbaarheid vormen vaak een exclusiecriterium.6 Daardoor weten we vaak niet hoe effectief de behandeling in depraktijk zal zijn bij de patiënt met multimorbiditeit.Wat we wel weten, is dat veroudering zowel een veranderde farmacokinetiek als -dynamiek geeft. Een analyse van bestaande meta-analyses van individuele patiëntgegevens liet in 14 van de 26 meegenomen studies zien dat ouderen een andere behandeling zoudenmoeten krijgen dan jongeren vanwege verschillen in effectiviteit; 6 van de studies gaven aan dat de onderzochte behandeling(en) bijSTAND VAN ZAKENNED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D7030 1oudere volwassenen zelfs zou(den) moeten worden vermeden.7 Daarnaast stuiten artsen vaak op beperkingen bij de behandeling van oudere patiënten. Zo kan ziekenhuisbezoek voor hen tebelastend zijn, en kunnen slikstoornissen de inname van medicijnen bemoeilijken.Hoe kunnen de richtlijnen beter?Om de inhoud van richtlijnen beter te laten aansluiten bij de patiënten met multimorbiditeit is het addendum ‘Methodiek op ouderenafgestemde richtlijnontwikkeling’ opgesteld.8In deze methodiek worden twee groepen onderscheiden. Ten eerste ouderen met één bijkomende, specifieke, interfererendecomorbide conditie. Daarmee worden bijkomende ziektes bedoeld die van invloed zijn op de ziekte of stoornis die onderwerp is vande richtlijn. Een voorbeeld hiervan zijn recidiverend bloedende angiodysplasieën in de dunne darm bij een patiënt met een indicatievoor antistolling vanwege boezemfibrilleren. Ten tweede onderscheidt de methodiek ouderen met meerdere co-existerendechronische aandoeningen bij wie het niet om één specifieke, interfererende comorbide conditie gaat.Per onderdeel van het richtlijnontwikkelingsproces zijn aandachtspunten beschreven die richtlijnontwikkelaars kunnen gebruikenom na te denken over eventuele aanpassing van de uitgangsvragen, overwegingen en aanbevelingen voor de patiënt metmultimorbiditeit. Bij patiënten met multimorbiditeit kunnen andere uitkomstmaten minstens zo belangrijk zijn als bijvoorbeeldoverleving. Denk aan dagelijks functioneren en kwaliteit van leven. In hoeverre binnen een richtlijn specifiek aandacht voormultimorbiditeit nodig is, wordt bepaald door de prevalentie van de aandoening en door de verwachting dat de effecten enneveneffecten van interventies anders kunnen zijn in de context van de patiënt met multimorbiditeit. Zo heeft het bij patiënten metmultimorbiditeit en een beperkte levensverwachting weinig nut preventieve medicatie als cholesterolverlagers voor te schrijven,terwijl zulke medicatie wel een onnodig risico op bijwerkingen en interacties geeft.Behalve door het optimaliseren van de inhoud kan het gebruikersgemak van richtlijnen ook worden verbeterd door beteretoegankelijkheid. Richtlijnen waren vroeger boekwerken, maar ze zijn de afgelopen decennia gedigitaliseerd en in modulesingedeeld. Hoe beter doorzoekbaar zo’n richtlijnendatabase is, hoe makkelijker artsen de best passende diagnostiek en behandelingkunnen zoeken bij een patiënt met multimorbiditeit bij wie meerdere richtlijnen van toepassing zijn. Zo kunnen artsen snelleronderbouwde keuzes maken en interacties voorkomen.Hoe komen we tot integrale zorg?De optimalisatie van de inhoud en het gebruik van ziektespecifieke richtlijnen zal niet vanzelfsprekend leiden tot betere integralezorg (zie uitleg). Daarom zijn er in verschillende landen voor de behandeling van multimorbiditeit ook richtlijnen beschikbaar, zoalsde ‘NICE guideline Multimorbidity’.In Nederland verscheen in 2018 de ggz-standaard ‘Comorbiditeit’.9 Deze benadrukt het belang van het creëren van overzicht engeeft adviezen hoe patiënten meer integraal te behandelen, bijvoorbeeld door samen met de patiënt behandeldoelen en eenbehandelplan op te stellen. De standaard kent aan de zorgverlener nadrukkelijk de functie toe af te stemmen met anderebehandelaren. En daarnaast na te gaan of deze doelen wenselijk en haalbaar zijn in het licht van de kortere levensverwachting bij eenchronische aandoening (vroegtijdige zorgplanning).Elke zorgverlener heeft een eigen rol in de behandeling van patiënten met multimorbiditeit en is medeverantwoordelijk voor hetbereiken van de behandeldoelen. Dit vraagt om verschillende aanpassingen bij het toepassen van ziektespecifieke richtlijnen.Daarbij moet enerzijds worden gekeken naar de individuele richtlijn – welke inhoudelijk richtlijnadviezen pas je aan, gelet op despecifieke context? – en anderzijds naar de overkoepelend behandeling – welke aanbeveling verdient prioriteit op basis vanbeschikbare effectgegevens? De rol van de huisarts of generalistisch georiënteerde specialist in het ziekenhuis is meer gericht op deoverkoepelende integrale behandeling. Maar ook orgaanspecialisten zullen de behandeling bij patiënten met multimorbiditeitmoeten kunnen aanpassen, en moeten (h)erkennen wanneer ze de hulp van een generalistisch opgeleide arts kunnen gebruiken.10Concrete adviezen en een voorbeeld voor de integrale behandeling zijn te vinden in het websupplement bij dit artikel.Aangezien er bij patiënten met multimorbiditeit vaak meerdere zorgverleners betrokken zijn, vormt optimale organisatie van zorgeen belangrijk onderdeel voor de kwaliteit van zorg. In 2021 is hierover het adviesrapport ‘Multimorbiditeit en regie in hetziekenhuis’ verschenen.2 Regie over de zorg ligt in principe bij de patiënt zelf, maar zorgverleners kunnen waar nodig ondersteunendoor te zorgen voor een overkoepelende en afgestemde behandeling, een eenduidig aanspreekpunt en ondersteuning bij organisatieen zelfmanagement. Het afstemmen van een geïntegreerd behandelplan vraagt van de medisch specialist verregaande competentiesop het gebied van inter- en intraprofessionele en interdisciplinaire samenwerking, samenstellen van creatieve behandelplannen enomgaan met onzekerheden. Zowel voor generalisten als voor orgaanspecialisten is het vaak spannend om domeinoverstijgend tewerken met beperkte evidence om op terug te vallen. Het vraagt om ervaring en lef.STAND VAN ZAKENNED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D7030 2Toekomstige zorg bij multimorbiditeitPassende zorg is waardegedreven zorg die samen met de patiënt tot stand komt, die de juiste zorg op de juiste plek biedt, en die nietover ziekte gaat maar over gezondheid en preventie. Multimorbiditeit verdient specifieke aandacht bij al deze elementen vanpassende zorg. Ook laat passende zorg zich lastig vatten in richtlijnen en leidraden. Desondanks kunnen richtlijnen en leidraden welhelpen bij het bieden van geïntegreerde zorg aan een patiënt met multimorbiditeit. Momenteel zijn de wetenschappelijke verenigingen bezig om de hierboven beschreven handvatten voor de Nederlandseziekenhuizen uit te werken tot een leidraad voor de beoordeling en behandeling van patiënten met multimorbiditeit. Digitaleinnovaties, zoals semantische webtechnologie, worden ingevoerd om richtlijnontwikkelaars te helpen bij het semi-geautomatiseerdidentificeren van potentiële koppelingen van relevante modules. Toekomstige artsen zullen vooral over de kennis en vaardighedenmoeten beschikken om zonder directe evidence de behoeften van multimorbide patiënten te kunnen vertalen naar een integrale engecoördineerde behandeling op maat, in samenwerking met medebehandelaars.UMC Groningen, Centrum Ouderengeneeskunde, afd. Interne Geneeskunde, Groningen: prof.dr. B.C. van Munster, internist-geriateren drs. M. Verhoeff, basisarts (tevens: Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht). Kennisinstituut van deFederatie Medisch Specialisten, Utrecht: dr. J.F. de Groot, senior adviseur Contact: B.C. van Munster (b.c.van.munster@umcg.nl)Online artikel en reageren op ntvg.nl/D7030Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.Aanvaard op 7 september 2022Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D7030Literatuur1. Trendscenario ziekten en aandoeningen. Corona-inclusieve VTV (2020). Bilthoven: RIVM; 2020.2. Multimorbiditeit en regie in het ziekenhuis. Utrecht: Federatie Medisch Specialisten; 2021.3. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiplecomorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005;294:716-24. doi:10.1001/jama.294.6.716. Medline4. Verhoeff M, Meijer-Smit OM, de Rooij SEJA, van Munster BC. Multiple chronic conditions: the need for integrated secondary care.Neth J Med. 2019;77:220-3. Multiple chronic conditions: the need for integrated secondary care. Medline.5. De Rooij NAB, Verhoeff M, Lindeboom R, van der Linden CMJ, van Munster BC. Hoe “ouderenproof” zijn de huidige tweedelijnsrichtlijnen in Nederland? Tijdschr Gerontol Geriatr. 2021;52. doi.org/10.36613/tgg.1875-6832/2021.02.02.6. Van Deudekom FJ, Postmus I, van der Ham  DJ, Pothof AB, Broekhuizen K, Blauw GJ, et al. External validity of randomized controlledtrials in older adults, a systematic review. PLoS One. 2017 Mar 27;12:e0174053. eCollection 2017. Medline7. Van de Glind EMM, Rhodius-Meester HFM, Reitsma JB, Hooft L, van Munster BC. Reviews of individual patient data (IPD) are usefulfor geriatrics: an overview of available IPD reviews. J Am Geriatr Soc. 2014;62:1133-8. doi:10.1111/jgs.12830. Medline8. Van Munster BC, Portielje JEA, Maier AB, Arends AJ, de Beer JJA. Methodology for senior-proof guidelines: A practice example fromthe Netherlands. J Eval Clin Pract. 2018;24:254-7. doi:10.1111/jep.12738. Medline9. GGZ Standaard Comorbiditeit.10. Verhoeff M, de Groot JF, Burgers JS, van Munster BC. Regie bij multimorbiditeit in het ziekenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd.2022;166:D6635.UITLEGRegiebehandelaarBehandelaar die ervoor zorgt dat (a) de continuïteit en de samenhang van de zorgverlening aan de cliënt wordt bewaakt, (b) waarnodig een aanpassing van de gezamenlijke behandeling in gang wordt gezet, (c) er adequate informatie-uitwisseling en voldoendeoverleg is tussen de zorgverleners die bij de behandeling betrokken zijn en (d) er één aanspreekpunt is voor het tijdig beantwoordenvan vragen over de behandeling van de cliënt of diens naaste(n).Integrale zorgZorg die is vormgegeven in samenspraak met de patiënt en al diens behandelaren, en die is gericht op al diens aandoeningen, maarook op preventie en welzijn.—————STAND VAN ZAKENNED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D7030 3

Guidelines for customised integrated care in multimorbidity

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Dissertations of the University of Groningen