Selektiivne mitteoperatiivne kõhupiirkonna noa- ja laskevigastuste käsitlus (SMOK) on tänapäevaste traumakeskuste ravitaktika osa. Ülevaateartiklis on käsitletud SMOKi taktika arengut, rakendamist ja tulemeid. Lisaks on antud ülevaade Põhja-Euroopa traumakeskuste, sealhulgas Põhja-Eesti Regionaalhaigla praktikast hiljuti ilmunud artikli põhjal, milles käsitleti SMOKi temaatikat

Lepner, Urmas

Lepp, Jaak

Lipping, Edgar

Saar, Sten

Talving, Peep

English

Journals from University of Tartu

225EESTI ARST 100 ülEvAAdE Eesti Arst 2022; 101(4):225–227Eesti Arst 2022;101(4):225–227Saabunud toimetusse: 15.11.2021Avaldamiseks vastu võetud: 03.01.2022Avaldatud internetis: 26.04.20221 Põhja-Eesti Regionaalhaigla erakorralise kirurgia keskus, 2 Tartu Ülikooli meditsiiniteaduste valdkond, 3 TÜ Kliinikumi kirurgiakliinik, 4 Põhja-Eesti Regionaalhaigla juhatus Kirjavahetajaautor: Sten Saarstensaars@gmail.comVõtmesõnad: kõhuvigastused, käsitlus, mitteoperatiivneLäbivate kõhuvigastuste selektiivne mitteoperatiivne käsitlus ning praktika Põhja-Euroopa traumakeskustesSten Saar1, 2, Edgar Lipping1, 2, Jaak Lepp1, Urmas Lepner2, 3, Peep Talving2, 4Selektiivne mitteoperatiivne kõhupiirkonna noa- ja laskevigastuste käsitlus (SMOK) on tänapäevaste traumakeskuste ravitaktika osa. Ülevaateartiklis on käsitletud SMOKi taktika arengut, rakendamist ja tulemeid. Lisaks on antud ülevaade Põhja-Euroopa traumakeskuste, sealhulgas Põhja-Eesti Regionaalhaigla praktikast hiljuti ilmunud artikli põhjal, milles käsitleti SMOKi temaatikat.Kõhupiirkonna noa- ja laskev igastuste käsit lus on aastakümnetega olu l iselt arenenud ning teinud läbi põhimõttelisi muutusi. Väga pikalt püsis dogma, et kõik patsiendid, kellel esineb kõhupiirkonnas läbiv vigastus, vajavad kohest laparotoo-miat, ning Eestis oli selline ravitaktika veel suhteliselt hiljuti laialdaselt kasutusel. 1969. aastal avaldasid dr Francis Nance ja dr Isidore Cohn USA New Orleansi haiglast ajakirjas Annals of Surgery legendaarse artikli, mis muutis kõhupiirkonna läbi-vate noavigastuste ravitaktikat – alguse sai selektiivne mitteoperatiivne käsitlus (SMOK) (1). Eelnevalt domineeris maailma-sõdade aegsest kogemusest lähtuv taktika, et patsiendile tehti kõhupiirkonna läbiva vigastuse korral alati laparotoomia (2). Nance ja Cohn rakendasid kohest lapa-rotoomiat ainult patsientidele, kes olid šokis, kel esines peritoniit või kõhuorgani evistseratsioon. Ülejäänud patsiente jälgiti ja kindla näidustuse puudumisel laparo-toomiat ei tehtud (1). SMOKi põhimõtet järgides vähenes tüsistuste sagedus ja lühenes haiglas viibimise aeg. Sellega oli kõhupiirkonna noavigastuste käsitlemisel tehtud ajalugu. Kõhupiirkonna laskevigastuste SMOKi rakendamiseni läks veel aastakümneid. Alles 1990ndate algul avaldasid dr David Muckart ja dr Demetrios Demetriades Lõuna-Aafrika traumakeskustes tehtud uuringud, mis näitasid, et ka laskevigastuste puhul on SMOKi taktikat võimalik edukalt rakendada (3, 4). Praegu kuulub SMOK läbivate kõhu-vigastuste puhul enamiku tänapäevaste traumakeskuste ravitaktikasse.L ÄBIVATE KÕHUVIGA STUSTE K Ä SITLUSPatsiendid, kellel esineb haiglasse saabudes hemorraagiline šokk, üldperitoniit, rasviku või organi evistseratsioon ja/või kes ei ole adekvaatselt hinnatavad (nt raske alkoholi- või narkojoove; muu kehapiirkonna oluline vigastus, nt laskevigastus peas), vajavad kohest laparotoomiat (vt foto 1, 2). Kõhu-organi või rasviku evistseratsiooni korral esineb oluline kõhuõõnesisene vigastus 78–86%-l patsientidest (5–7).Vigastatud, kellel eelnevast neljast tingi-musest ühtegi ei esine, võiksid olla SMOKi kandidaadid. Kindlasti peaks kaaluma kompuutertomograafilist (KT) uuringut veenisisese kontrastainega, et diagnoo-sida võimalikke elundivigastusi ja hinnata kuulitrakti. Patsiendid, kelle puhul on tehtud SMOKi otsus, vajavad pidevat kl i ini l ise leiu ja Foto 1. Kõhupiirkonna noavigastus ja organi evistseratsioon. Foto: Sten Saar226ülEvAAdE  EESTI ARST 100EESTI ARST 100Eesti Arst 2022; 101(4):225–227vereanalüüside dünaamika hindamist. Esialgu peaks hindama kõhuleidu valu ja peritoneaalärrituse suhtes iga 2–3 tunni tagant ning tegema korduvad põletikunäita-jate (C-reaktiivne valk ja leukotsüütide hulk) analüüsid 6 tundi pärast haiglasse saabu-mist. Kui kõhuleiu ja/või põletikunäitajate osas ilmneb oluline negatiivne dünaamika, peaks uuesti kaaluma laparotoomia vajadust. Kui olulist negatiivset dünaamikat ei kujune, siis toetab kirjandus, et noavigastuste puhul piisab 12tunnisest jälgimisest ja laskevigas-tuste puhul 24tunnisest jälgimisest haiglas, mille järel võiks kaaluda patsiendi haiglast väljakirjutamist (8, 9).Viimastel kümnenditel SMOKi efektiiv-suse ja ohutuse kohta avaldatud artiklitest võib pidada kõige olulisemateks Velmahose ja kaasautorite ning Navsaria ja kaasautorite uuringuid, millesse oli kaasatud tuhandeid laskevigastusega patsiente (10, 11). Velma-hose ja kolleegide avaldatud uuring hõlmas 1856-t kõhukoopa kuulivigastusega patsienti ning näitas, et kui kõikidele patsientidele oleks valimatult rakendatud laparotoomiat, si is oleks mittevajalike laparotoomiate osakaal olnud 47%. Näiteks selgmiste haavade korral vajas laparotoomiat ainult ligikaudu 30% haigetest (vt foto 3). SMOKi korral oli haiglas viibimise aeg ja haigla-kulud oluliselt väiksemad (10). Navsaria ja kaasautorite uuringusse oli kaasatud 1106 patsienti ning selle tulemused näitasid sarnaselt Velmahose uuringuga, et SMOKi taktika on turvaline ja hoiab ära arvestatava hulga mittevajalikke ravi eesmärgiga tehtud laparotoomiaid (11). VA SAKPOOLSE L ÄBIVA TORAKOABDOMINA ALSE VIGA STUSE MIT TEOPERATIIVNE K Ä SITLUSVasakpoolse torakoabdominaalse vigastu-sega (ülemiseks piiriks rinnanibu kõrgus ja alumiseks piiriks roidekaar) patsiendid, kellele on rakendatud SMOKi ravitaktika, vajavad enne väljakirjutamist diagnostilist laparoskoopiat, et väl istada diafragma vigastus (vt foto 4). KT-uuringuga võib diafragmaalv igastust küll diagnoosida, kuid uuring pole siiski piisavalt tundlik, et vigastust välistada (12). Diagnoosimata diafragmavigastus võib hiljem tüsistuda diafragmaalsonga ja sellega seotud komplikatsioonidega. Okultsete diafragmavigastuste osakaal vasakpool-Foto 2. Hulgi-noavigastused ja rasviku evistseratsioon.                Foto: Sten SaarFoto 3. Selgmised noa- ja laskevigastused.                     Foto: Peep TalvingFoto 4. Vasakpoolne torakoabdominaalne noavigastus. Foto: Sten Saar227EESTI ARST 100 ülEvAAdE Eesti Arst 2022; 101(4):225–227sete torakoabdominaalsete noa- ja laske-vigastuste järel on uuringute alusel 7–26% (13–15). KÕHUVIGA STUSTE K Ä SITLUSE PRAK TIK A JA RAVI TULEMUSED PÕHJA-EUROOPA S NING EESTISPõhja-Euroopa traumakeskusi kaasavaid SMOKi praktika uuringuid ei olnud kuni hiljutise ajani avaldatud, samuti polnud seda temaatikat uuritud Eestis. Seetõttu algatati uuring, millesse kaasati Põhja-Euroopa suuremad traumakeskused, et hinnata läbi-vate kõhuvigastustega patsientide käsitlust ja ravi tulemusi (16). Uuringus osales kolm suurt traumakeskust: Oslo Ülikooli haigla, Helsingi Ülikooli haigla ja Põhja-Eesti Regio-naalhaigla traumakeskus. Uuring näitas, et ligi pooltel haigetest (46,2%) kasutati selektiivset mitteopera-tiivset käsitlust ja see oli edukas 94,5%-l juhtudest. Need tulemused on võrreldavad traumakeskustega, kus ravitakse väga suurel hulgal läbivaid vigastusi (11, 17). Kõige sagedasem põhjus koheseks lapa-rotoomiaks oli kõhuõõne organi või rasviku evistseratsioon. Tüsistuste hulk ja haiglas viibimise aeg olid SMOKi-rühmas oluliselt väiksemad kui laparotoomiarühmas. Üldsu-remus oli 5,0%. Uuring näitas, et SMOKi taktikat raken-datakse Põhja-Euroopa traumakeskustes adekvaatselt ning tulemused on võrreldavad traumakeskustega, kus ravitakse suurel hulgal noa- ja laskevigastusega patsiente. KOKKUVÕTEKõhupiirkonna noa- ja laskev igastuste SMOK kuulub tänapäevaste traumakeskuste ravitaktikasse ning on näidanud tõhusust ja ohutust mitmetes suurtes uuringutes. Põhja-Euroopa traumakeskustes, sealhulgas ka Põhja-Eesti Regionaalhaiglas, on kõhupiir-konna noa- ja laskevigastuste käsitlus ning tulemid võrreldavad traumakeskustega, kus käsitletakse suurel hulgal läbivaid vigastusi.VÕIM A LIKU HUVIKONFLIK TI DEKL A R AT SIOON Võimalik huvide konflikt puudub.SUMMARYSelective non-operative management of penetrating abdominal injuries and situation in Nordic European trauma centres Sten Saar1, 2, Edgar Lipping1, 2, Jaak Lepp1, Urmas Lepner2, 3, Peep Talving2, 4A selective non-operative management (SNOM) of penetrating abdominal inju-ries (PAI) is an integral part of modern trauma centres. The current article provides an overview of SNOM of PAI, including historical perspective, implementation and outcomes. Also, a recent article on SNOM of PAI in the region of Northern Europe, including the North Estonia Medical Centre, is discussed.1 Acute Care Surgery Unit, Surgery Clinic, North Estonia Medical Centre, Tallinn, Estonia,2 Department of Surgery, University of Tartu, Tartu, Estonia,3 Surgery Clinic, Tartu University Hospital, Tartu, Estonia,4 Administration, North Estonia Medical Centre, Tallinn, EstoniaCorresponndence to: Sten Saarstensaars@gmail.comKeywords: abdominal trauma, management, non-operativeKIRJANDUS / REFERENCES 1.  Nance FC, Cohn I Jr. Surgical judgment in the management of stab wounds of the abdomen: A retrospective and prospective analysis based on a study of 600 stabbed patients. Ann Surg 1969;170:569–80. 2.  Wilson H, Sherman R. Civilian penetrating wounds of the ab-domen. I. Factors in mortality and differences from military wounds in 494 cases. Ann Surg 1961;153:639–49. 3.  Muckart DJ, Abdool-Carrim AT, King B. Selective conservative management of abdominal gunshot wounds: a prospective study. Br J Surg 1990;77:652–5. 4.  Demetriades D, Charalambides D, Lakhoo M, Pantanowitz D. Gunshot wound of the abdomen: role of selective conservative management. Br J Surg 1991;78:220–2. 5.  da Silva M, Navsaria PH, Edu S, Nicol AJ. Evisceration following abdominal stab wounds: analysis of 66 cases. World J Surg 2009;33:215–9. 6.  Nagy K, Roberts R, Joseph K, An G, Barrett J. Evisceration after abdominal stab wounds: is laparotomy required? J Trauma 1999;47:622–6. 7.  Medina M, Ivatury RR, Stahl WM. Omental evisceration through an abdominal stab wound: is exploratory laparotomy manda-tory? Can J Surg 1984;27:399–401. 8.  Alzamel HA, Cohn SM. When is it safe to discharge asymptomatic patients with abdominal stab wounds? J Trauma 2005;58:523–5. 9.  Inaba K, Branco BC, Moe D, et al. Prospective evaluation of selective nonoperative management of torso gunshot wounds: when is it safe to discharge? J Trauma Acute Care Surg 2012;72:884–91. 10.  Velmahos GC, Demetriades D, Toutouzas KG, et al. Selective nonoperative management in 1,856 patients with abdominal gunshot wounds: should routine laparotomy still be the stan-dard of care? Ann Surg 2001;234:395–403.11.  Navsaria PH, Nicol AJ, Edu S, Gandhi R, Ball CG. Selective nonoperative management in 1106 patients with abdominal gunshot wounds: conclusions on safety, efficacy, and the role of selective CT imaging in a prospective single-center study. Ann Surg 2015;261:760–4.12.  Cremonini C, Lewis MR, Jakob D, Benjamin ER, Chiarugi M, De-metriades D. Diagnosing penetrating diaphragmatic injuries: CT scan is valuable but not reliable. Injury. Injury 2022;53:116–21.13.  Powell BS, Magnotti LJ, Schroeppel TJ, et al. Diagnostic la-paroscopy for the evaluation of occult diaphragmatic injury following penetrating thoracoabdominal trauma. Injur y 2008;39:530–4. 14.  Leppäniemi A, Haapiainen R. Occult diaphragmatic injuries caused by stab wounds. J Trauma 2003;55:646–50. 15.  Murray JA, Demetriades D, Asensio JA, et al. Occult injuries to the diaphragm: prospective evaluation of laparoscopy in penetrating injuries to the left lower chest. J Am Coll Surg 1998;187:626–30. 16.  Saar S, Jorgensen J, Lemma AN, et al. Selective non-operative management of penetrating abdominal injuries at Northern European trauma centers: the NordiPen Study. Eur J Trauma Emerg Surg 2021, doi: 10.1007/s00068-021-01749-2. Online ahead of print. 17.  Sander A, Spence RT, McPherson D, Edu S, Nicol A, Navsaria P. A Prospective Audit of 805 Consecutive Patients With Penet-rating Abdominal Trauma: Evolving Beyond Injury Mechanism Dictating Management. Ann Surg 2020;2:527–33. 

Läbivate kõhuvigastuste selektiivne mitteoperatiivne käsitlus ning praktika Põhja-Euroopa traumakeskustes

https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/18962/13640

Läbivate kõhuvigastuste selektiivne mitteoperatiivne käsitlus ning praktika Põhja-Euroopa traumakeskustes

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Journals from University of Tartu