Irimia, P. (Pablo)

Santos-Lasaosa, S. (Sonia)

Spanish

Dadun, University of Navarra

An. Sist. Sanit. Navar. 2019, Vol. 42, Nº 2, mayo-agosto  235An. Sist. Sanit. Navar. 2019; 42 (2): 235-238  cartas al editor0recomendaciones de uso de anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la migraña del grupo de consenso de Navarra y aragónRecommendations on the use of monoclonal antibodies for treating migraine. Consensus group of Navarre and Aragonhttps://doi.org/10.23938/ASSN.0640s. santos lasaosa1, P. irimia21. Unidad de Cefaleas. Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.2. Departamento de Neurología. Clínica Universi-dad de Navarra. Pamplona.Recepción: 30/04/2019 Aceptación definitiva: 13/05/2019correspondencia:Pablo Irimia Departamento de NeurologíaClínica Universidad de NavarraAvda. Pío XII, 3631008 PamplonaE-mail: pirimia@unav.essr. editor:La migraña es una patología neurológi-ca que afecta al 14% de la población gene-ral (18% en mujeres); representa la segunda causa de discapacidad en el mundo en pa-cientes de mediana edad y genera impor-tantes gastos socio-sanitarios1.Las causas de la migraña no son bien conocidas pero existe una activación del denominado sistema trigémino-vascular (STV) que causa la liberación de diferentes mediadores proinflamatorios y vasodilata-dores, entre los que destaca el péptido re-gulador del gen de la calcitonina (CGRP)2. El CGRP es un péptido que participa en la transmisión del estímulo doloroso, cuyos niveles se elevan durante las crisis de mi-graña y en el periodo intercrítico3.El diagnóstico de la migraña es clínico y está basado en unos criterios de consen-so que forman parte de la Clasificación In-ternacional de Cefaleas4. De forma general, la migraña se divide en migraña episódica (ME) y migraña crónica (MC). La ME es aquella en la que la cefalea aparece menos de quince días al mes, mientras que en los pacientes con MC el dolor se presenta quin-ce o más días al mes durante más de tres meses y, en al menos la mitad de los días, el dolor tiene características migrañosas o cede con triptanes o ergóticos.El tratamiento de la migraña debe in-cluir fármacos para las crisis y en algunos pacientes es recomendable iniciar trata-miento preventivo5. Para el tratamiento sin-tomático se recomienda el uso de antiinfla-matorios no esteroideos o agonistas de los receptores 1B/1D de serotonina o triptanes. Los ergóticos también podrían utilizarse, aunque no se consideran de primera elec-ción. El objetivo del tratamiento preventivo es disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis de migraña mejorando, por tan-to, la respuesta al tratamiento sintomático. Está indicado en pacientes con al menos tres crisis de migraña al mes, o en aquellos con crisis muy discapacitantes y de larga duración que no responden al tratamiento agudo. Mientras que en la cefalea tensional se podría recomendar fisioterapia5-7, en el caso de la migraña el tratamiento preventi-S. Santos Lasaosa y P. Irimia236 An. Sist. Sanit. Navar. 2018, Vol. 42, Nº 2, mayo-agostovo está basado en el uso de fármacos como los betabloqueantes, calcioantagonistas, neuromoduladores, antidepresivos, y ona-botulinumtoxinA en los pacientes con MC5. Sin embargo, estos tratamientos preventi-vos tienen diferentes limitaciones: no han sido diseñados específicamente para pre-venir la migraña y se desconoce su meca-nismo de acción, su eficacia es moderada y los problemas de tolerancia limitan su uso, y muchos pacientes olvidan tomas de medi-cación, lo que disminuye su eficacia.Por todos estos problemas de eficacia, tolerabilidad y adherencia, es necesario disponer de nuevos fármacos preventivos. En los últimos años, la investigación clínica ha permitido el desarrollo de anticuerpos monoclonales (AMC) específicamente di-señados para la prevención de la migraña, que bloquean el CGRP circulante o su re-ceptor8.Los AMC frente a CGRP permiten redu-cir el exceso de este péptido en las fibras nerviosas sensoriales trigeminales perivas-culares, mientras que los anticuerpos anti-receptor de CGRP bloquean la señalización. De esta manera, se evita la activación indu-cida por CGRP del STV, lo que se asocia a una disminución del número de crisis de migraña.Existen cuatro AMC que han finalizado su fase de desarrollo clínico y tres de ellos han recibido la aprobación por la Agencia Europea del Medicamento, y serán comer-cializados próximamente para la preven-ción de migraña: erenumab, fremanezumab y galcanezumab8-10; sus principales caracte-rísticas se resumen en la tabla 1.tabla 1. Principales características de los anticuerpos monoclonaleseptinezumab(ALD403)erenumab(AMG334)Fremanezumab(TEV-48125; LBR-101)Galcanezumab(LY2951742)diana CGRP Receptor CGRP CGRP CGRPMolécula Ac humanizadoIgG1Ac HumanoIgG2Ac humanizadoIgG2Ac humanizadoIgG4Vida media 32 días 28 días 30 días 27 díasdosificación Trimestral Mensual Mensual/TrimestralMensualVía de administración Endovenosa Subcutánea Subcutánea Subcutáneaanticuerpos antifármaco 14 % 6,3 % (70 mg)2,6 % (140 mg)2 %* 12,5 %*efectos adversos más comunesMareoInfección respiratoria Infección urinariaFatigaNáuseasSinusitisDolor en PIEstreñimientoPruritoEspasmosDolor en PIEritemaPruritoDolor en PIPruritoVértigoEstreñimientointeracción con enzimas hepáticasNoBarrera hematoencefálica No la atraviesan (gran tamaño, > 150 KD)Sin efectos centralesPlacenta Todos la atraviesanespecificidad AltaCGRP: péptido regulador del gen de la calcitonina; Ac: anticuerpo; Ig: inmunoglobulina; *: al año; PI: punto de inyección.Recomendaciones de uso de anticueRpos monoclonales paRa el tRatamiento de la migRaña...An. Sist. Sanit. Navar. 2019, Vol. 42, Nº 2, mayo-agosto  237Estos AMC han demostrado ser eficaces frente a placebo en la prevención tanto de la ME como de la MC. A diferencia de los tra-tamientos preventivos orales, la respuesta a estos tratamientos se inicia de forma tem-prana, ya en la primera semana. En términos de seguridad, los datos disponibles de los diversos ensayos clínicos son favorables, tanto por la ausencia de eventos graves como por las bajas tasas de efectos adver-sos. La excelente tolerancia y su adminis-tración mediante inyección subcutánea (o intravenosa) con una periodicidad mensual o trimestral mejorarán previsiblemente la adherencia al tratamiento. Aunque no se han definido contraindicaciones, su uso debe evitarse en el embarazo, lactancia y en pacientes con antecedentes de ictus o cardiopatía isquémica9. Su eliminación se produce a través del sistema retículo endo-telial y por tanto no provocan problemas hepáticos o renales.Teniendo en cuenta que el coste de los AMC será más elevado que el de los fárma-cos preventivos disponibles, es necesario establecer unas recomendaciones de uso. La European Headache Federation (EHF) ha publicado las suyas con la categoría de re-comendación de expertos9:– Uso de AMC en aquellos pacientes con ME y MC en los que hayan fallado al menos dos tratamientos preventi-vos; el fallo al tratamiento se define por ausencia de respuesta o por no poder ser utilizados como conse-cuencia de comorbilidades, efectos adversos o mala adherencia.– El tratamiento debería suspenderse, en ambas formas de migraña, entre los seis y doce meses desde su inicio.De forma casi simultánea, la American Headache Society (AHS) ha publicado tam-bién sus recomendaciones para el uso de erenumab, fremanezumab o galcanezu-mab10:– Uso en pacientes con ME y ausencia de respuesta (tras seis semanas de tratamiento) o falta de tolerancia a al menos dos tratamientos preventi-vos.– En el caso de ME de baja frecuencia (de cuatro a siete días de cefalea al mes) se requiere, además, que el paciente presente una discapacidad moderada-grave medida en las esca-las MIDAS (>11) o HIT-6 (>50).– En MC, se exige la falta de respuesta o mala tolerancia a dos tratamientos preventivos, o dos ciclos de trata-miento con onabotulinumtoxinA.– Realizar una valoración de estos fármacos tras tres dosis (dos en los administrados trimestralmente) y se continúe el tratamiento si se alcanza una disminución de al menos un 50% de los días de cefalea al mes o una mejoría significativa en escalas vali-dadas de impacto o calidad de vida.recomendaciones del grupo de consenso de Navarra y aragónEn el momento actual no se dispone de un informe de posicionamiento terapéutico a nivel nacional sobre las indicaciones de los AMC en migraña. Es razonable que, al menos inicialmente, los AMC se prescriban como fármacos de uso hospitalario por expertos en el diagnóstico y tratamiento de la migraña. Tras valorar los resultados disponibles en relación a los estudios fase III, fase IIIb y análisis post-hoc, el grupo de consenso de Navarra y Aragón recomienda el tratamiento con AMC en las siguientes situaciones:– ME de alta frecuencia (más de ocho días de migraña al mes) en pacientes con fracaso y/o intolerancia al menos a dos tratamientos preventivos ora-les, de los cuales uno de ellos debe ser un betabloqueante o topiramato (si no hay contraindicación para su uso). Se considera un ensayo tera-péutico adecuado si el tratamiento se ha mantenido al menos 6 semanas a dosis terapéuticas.– MC con fracaso o intolerancia al me-nos a dos tratamientos preventivos que deberían incluir topiramato, salvo que exista contraindicación para su uso, y dos ciclos de onabutu-linumtoxinA, uno de ellos con dosis de 195U.S. Santos Lasaosa y P. Irimia238 An. Sist. Sanit. Navar. 2018, Vol. 42, Nº 2, mayo-agostoBiBlioGraFía1. GBD 2016 Headache Collaborators. Global, regional, and national burden of migraine and tension-type headache, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurology 2018; 17: 954-976. https://doi.org/10.1097/01.ogx.0000511935.64476.662. DoDick DW. Migraine. Lancet 2018; 391: 1315-1330. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18) 30478-13. EDvinSSon L, HaanES ka, WarfvinGE k, krauSE Dn. cGrP as the target of new migraine therapies – successful translation from bench to clinic. Nat Rev Neurol 2018; 14: 338-350. https://doi.org/10.1038/s41582-018-0003-14. International Headache Society. The inter-national classification of headache disor-ders. Cephalalgia 2018; 38: 1-211. https://doi.org/10.1177/03331024177382025. Sociedad Española de Neurología. Guía ofi-cial de práctica clínica en cefaleas. Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología 2015. 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Recomendaciones de uso de anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la migraña del grupo de consenso de Navarra y Aragón

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