Article長野県透析研究会誌 35(1): 15-18(2012)journal articl

亀野,  幸恵

井口,  利一

和氣,  広美

塩原,  志づ子

小松,  まさみ

木村,  順子

波多腰,  あや子

淺田,  奈緒子

百瀬,  幸重

赤穂,  伸二

高橋,  京子

Japanese

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3　慢性腎臓病患者の早期看護介入の効果～面談を通して患者行動の変容を支えて～松本市立波田総合病院 腎透析センター1) 腎臓内科 2)波多腰あや子　井口利一　小松まさみ　百瀬幸重　和氣広美　亀野幸恵塩原志づ子　淺田奈緒子　木村順子　高橋京子　赤穂伸二Ⅰ.はじめに当院では年間約 10名前後の患者が透析導入となっている｡導入となった患者家族の思いを傾聴する過程で､透析を受け入れられない様子や､様々な不安があり理解するには時間が必要だと感じた｡特に緊急導入患者にその傾向が強く見られた｡腎不全保存期から介入し患者の悩みや不安を聴き､必要な時期に指導や説明を行 うことが重要ではないかと考えた｡そこで 2009年 8月'より透析看護師による慢性腎臓病 (以下CKD)患者-の早期看護介入を開始した｡その中で CKD患者のステージに合わせた生活指導と､自己意思決定支援を目的とした介入を実践してきた｡今回､透析導入となった患者を対象にこの早期看護介入がどのような影響をもたらしているかを検討したので報告する｡【CKDステージにおける早期看護介入の目的】《保存期》腎機能についての知識を深めてもらい､セルフケア支援を行う｡《療法選択期》わかりやすい療法選択説明を行い､自己意思決定を支援する｡《導入期》透析準備 ･透析治療の説明､アクセスの自己管理方法を理解してもらう｡別刷請求先 : 汝多腰あや子 〒390･1401長野県松本市波田4417番地 180 TEI.0263･9213027Ⅱ.対象期間 ･対象者 '調査期間 :2007年8月～2011年 9月対象者 :上記期間に透析等人となり当院にてcKD経過中定期受診していた患者他院と連携LCKD経過を診ていた患者A群 非介入 (早期看護介入無):15名DM 導入前 導入時 介入期間 導入背鼻有無 陀原料 年も請 rQFR HbA 有 購尿病 58 6.3 7.9 0 ､二だ急こ入院日 内科 86 9.3 9.3 D:緊急′入院C 泌尿器 82 2.9 7.3 0･野急ミ入D 内科 85 7.5 6.9 0 :;だ急∴′入院E a 塘尿,再 77 4.3 6.9 ロ :_繋恵 ;入院ド 80 10.6 9 0 で∵繋急r:入院Q 有 77 4.6 8.5 0 湖 急〉二入院H 有 76 ll.1 9 0 計画 入院I 有 78 6.7 9.6 0 計画 入院J 有 62 14.6 8.5 0計画 入院K 有 58 7.8 8 0 計画 入院L 71 4.5 7.5 0計画 入院M 66 4.3 7 0 計画 入院N 有 59 3.8 7.4 D計画 入院0 77 6.6 6.7 0 計画 外来B群 看護介入期間6ケ月未満の介入 :7名DM 導入前 導入時 介入期闇 導入管長有無 …今療科 年苗翁 e-GFR HbA 右 80 ll.4 9.7 5 ･J緊急= 入院B 有 糖尿病 68 8.9 5,4 2 ･繋急､入院0 有 糖尿肩 72 8.2 6.7 3 計画 入院D 肴 内科 89 13.06 8.9 1 計画 入院E 有 内科 71 6.5 9.3 2 計画 外来F 有 7B 6.6 10.1 6 計画 外来Q 47 5 8.6 2 計画 入院… 平均 72.1 8.2 8.4 2.86- 15 -C群 看護介入期間6ケ月以上の介入 :12名DM 導入前 導入時 介入期間 導入背鼻有無 給療科 年岩石 e-GFR HbA 有 59 7.06 10.6 19 緊急:㌔入院B 72 8.36 6.1 16 繋恵三;入院C 有 塘尿病 63 18.6 9.8 10 計画 入院D 有 塘尿病 55 7.38 9.5 18 計直i 外来E 有 糖尿病 59 5.36 8 8 計直i 外来F 他院 81 4.54 9.4 10 計直i 外来Q 右 69 4.02 9.9 19 計画 外来H 有 58 4.4 9.2 13 計画 外来I 75 4.67 9.8 14 計画 入院J 83 5.34 7.8 9 計画 外来K 87 7.2 9.2 9 計画 外来L 81 9.03 6.7 7 計画 外来書 平均 78.2 7.2 8.8 12.7(以下 A群 ･B群 ･C群とする)Ⅲ.CKDにおける院内体制現在､院内の CKD患者の早期発見のため､内科外来 ･栄養科 ･検査科の協力により､スクリーニングが行われ透析センターに集まる情報を集約している｡ リス トUPされた息者については､毎月 1回のCKDカンファレンスにて意見交換を行い､どのような介入が必要かを検討している｡(図 1)Ⅳ.結果(図2)のようにA群 (非介入群)･B群 (介入6ケ月未満)･C群 (6ケ月以上介入)ごとに透析導入背景を比較した｡A群の糖尿病性腎症は53%､C群では50%であり大差はなかった｡(図2) 看護介入前後の導入背景164208賢父､ 醤 蔓-≡A群は透析センター看護師による早期介入が全くなかった患者群であり､約半数が緊急導入であった｡この傾向は調査以前からあった｡特に腎専門以外の院内紹介患者では､腎機能低下による状態悪化により緊急導入になる事例が多かった.C群では､看護師による早期介入により腎不全症状が悪化する前に腎専門医との連携が行われ､その結果計画導入が増えたと考える｡そこで早期看護介入､特に保存期からの看護介入することの効果を検討するため､看護介入を開始する以前の患者群 (A群)と､介入時既に療法選択期でありCXDの早期指導には至らなかった患者群 (B群)計 22名を非介入群とし､導入前 6ケ月以上の介入ができた (C群)12名についてe･GFR･GNRIについて比較を行った｡【e･GFR変化】(EEl3) 非介入群と介入群のeGFR比較さGFR(ml/mirV1.73mり16.8芸i惣乏整表16.04208 ~｢､ヽ. I1.,(＼ 卜2-6)指節 準 頂/:-∫匝 垂]＼ 12.7/臨空蕊空気立遥~＼′(-3B.)_,Zh L＼ (-4.9)10.4 L＼ ミ ＼ tlO*i+)iノヽ､ノl入群 L上二旦呈鉦一二三≧ /.36.0 ∩-12 tHb8.8)7.ー 16 -(図3)より､導入 1年前からのe･GFR変化を比較すると､ どちらの群もe･GFR7.0代で導入となっていた｡A･B群の下降速度はC群と比べて早いことがわかる｡e･GFR下降 は患者自身の自己管理や内服管理のコンプライアンスや栄養状態､貧血管理に影響されると考える｡早期看護介入により自覚症状に乏しい患者に意識を持たせ､全身管理が良好に行えたこと､医師間の連携により効果的な治療ができたことで e-GFRの下降が緩やかに推移したと考えられる｡【GNRI変化】導入3カ月前から導入6ケ月後のGNRIの比較をすると､どちらも中等度栄養リスクの範囲内だが､C群のほうが若干高い数値で推移し､導入後も安定していた｡ 一方､A･B群では導入後も栄養改善が図れず､導入前からの全身状態の影響を受けていると考えられる｡(図4)(図4) 非介入群と介入群のGNRはヒ較9208864且7＼LM糖尿病を原疾患に持つ患者の場合､今までのカロリー制限のため野菜中心で脂分を避けている傾向がある｡腎臓食-の切り替えが必要となる時期を見極め指導していくことが重要となる｡塩分制限 ･蛋白制限 ･カリウム制限により､食事内容が乏しくなり栄養不良に陥る場合もあるため､毎月の検査データをもとに食事内容の聞き取りをしながらアドバイスしていくことも看護指導の 1つである｡また導入前から腎臓食を理解し実践していくことで､導入後の栄養状態を安定させる要因になると考える｡【他科診療科 CKD患者-の介入効果】院内には腎専門医以外に継続受診している CKD患者もいる｡早期看護介入以前の A群では､5名(26%)の患者が他科紹介により緊急導入となっている｡腎不全症状が悪化し透析治療が必要になり､初めて腎専門医-の紹介となるため緊急導入になってしまっていた｡そのため患者や家族は､｢急に悪くなってしまった｡｣と言う印象を抱き､受け入れ準備ができずにいた｡早期看護介入では､他科診療科の患者も対象にリストUPL指導やセルフケア支援を行っている(図5) 他診療 科患者のe-GFR比較O-GFR(mtTminJ1_73m2)26,04. 23.8ZLS / /122D ●T ＼＼20.0186,4D2 ■C .4 ＼ [6'軍 学 軍たト＼で 三二二 ミ箭 ｣ -T{7-3f u.ト ＼ ＼ ＼L ぶ さし (-3ー9)ゝ ｢10.8&06 こ.=..非介入で p;:I:.;-:;二:L了 ･lL9- h 甲.4ゝ i(図 5)では､A群とC群の他科診療科からの導入患者のe-GFR変化の比較をしている｡C群の6ケ月以上 (平均介入期間 11.5ケ月)の介入ができた他科診療科CKD患者 3名(25%)では､6ケ月前から透析導入までのe-GFR下降 (･3.9)は腎専門医が主治医であった場合の C群全体 (図 3･介入群)の平均下降速度 (･3.36)とほぼ等しく推移し､いずれの患者 も計画導入ができている｡- 17-(国6-2) 他診療科患者の貧血反応性(ESA製剤使用開始から導入まで)叩 nlt E叩 tirtPt月ad)Htd壱Jl年& 拭lJ-.ーHb 一叩 ti爪8F A 58 8.2 600 単位/2ケ月 .3朗 ;8 86 8B 9ロ0 皇位j2ケ月 駈喜85C 82 8B .i.S鋭D 名S 95 12008皇位P8ケ月 6叢 読 流 '麦E 77 77 80単位J7ケ月 .1 ,▼一 ZZ上皇 旦通C 63 E_3 30000五位71ケ月 坂東由良 1.5D SS 8.4 2&008王位73ケ月 磁 盛 1.1:E 59 8B 18750JL位仲ヶ月 -0.8開■ F 81 10.3 12000単位15ケ月 〟.9_闘腎性貧血治療に関して､非介入群ではESA製剤開始時の低いレヘ●ル(開始時平均 8.6g/dl)の貧血状態は改善不良のまま (導入時平均 7.5冒/dl)緊急導入されていた｡介入群 (開始時平均 9.0g/dl)では貧血進行は緩やかな状態 (導入時平均 9.2ど/dl)にコントロールされ計画導入されていた(図6･1)｡貧血改善度にはESA製剤使用方法 (図6･2)や加齢によるESA反応性などの影響もあることから､遅くともESA製剤開始期には腎専門医-の紹介を主治医-提案していくことが必要である｡以上のことから､早期看護介入により患者の意識を高め生活改善を図ることで､腎機能低下を緩やかにし､腎専門医との連携により全身状態を安定させ導入期に移行することができたと考える｡【早期看護介入の実際】面談時には､腎保護ケアについて患者の思いに合わせながら話をしている｡面談を通して患者の生活の中で何か変化があったかを､e-GFR30以下の外来患者を対象にアンケー トを実施した｡◆ 自宅で血圧測定をするようになった◆ 塩分の摂り方に気をつけるようになった◆ クレメジン等の飲み薬を忘れないようになった◆ 水分や酒の量にも気を使 うようになった◆ 外食をしなくなったと答えをいただき､行動変容につなげられた意見が多かった｡現在面談は､透析業務の合間に行っている｡そこで､透析室にいるスタッフからの意見として> センターに残っているスタッフが頑張れば良い> 日によっては 業務が厳しいと感じる> 回収時に､外来-行くのは気がひける<計画導入が増えた事について>は> 導入の段階で透析の知識を持っているので良い> スムーズに導入できると意見をもらった｡V.まとめ早期看護介入で外来受診時に患者の状態や背景に応じた面談を継続したことで､日々 の生活の中での問題点に触れ個々にあった指導を繰り返しながら行うことができ､患者の意識を高め生活改善を図り､行動変容につなげることができた｡また繰り返しの面談により患者家族との信頼関係もでき､不安や思いを聞き取りやすくなる｡療法選択期に近づいた場合､一度は拒否する患者も多いが､治療に関する不安を少しずつ取り除いていくことも看護師の大切な役割である｡CKD治療では､必ずしも腎専門医が診ているとは限らないため､院内 CKD患者の早期発見をし､多職種とのスムーズな連携を図りながらチーム医療を展開することが重要である｡今後も CKD看護を実践し､院内連携体制を強めていくために､スタッフの育成も検討が必要だろう｡Ⅴ.引用･参考文献1)杉田和代:CKD各段階において､各職種が果たす役割臨床透析､vo123,No13,20072)中島由賀 :腎不全-の支援についての再考臨床透析､vo125,Noll,20093)cKD診療ガイド2009 日本腎臓学会編- 18 -

慢性腎臓病患者の早期看護介入の効果　面談を通して患者行動の変容を支えて

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