Article長野県透析研究会誌 31(1): 111-116(2008)journal articl

岡根谷,  利一

平井,  一也

掛川,  哲司

越知,  泰英

Japanese

Shinshu University Institutional Repository

37肝硬変による難治性腹水に対し腹膜透析を導入し有効であった 1例長野市民病院 内科 1)､消化器科 2)､呼吸器科 3)､泌尿器科 4)掛川哲司　越知泰英　平井一也　岡根谷利一I.緒言肝硬変では腹水を合併する頻度が高 く､しば しば保存的治療 に抵抗性 を示す難治性腹水を呈する｡難治性の腹水に対 して､腹腔静脈シャン ト､経頚静脈的肝内門脈肝静脈短絡術 (Transjugular lntrahepaticPortosy8temicShunt､以下 TIPSと略す)などの治療法が知 られている 1)が､腹膜透析の有用性 も､直接腹水の除去が可能である､循環動態-の影響が少 ないな ど諸家によって一定の治療成績が報告されている 2)3)｡今回､アルコール性肝硬変 による難治性腹水 に対し､腹膜透析を導入 し有効であった 1例を経験 したので､その後に発症 した腹膜透析非感染性合併症の経過 を含め報告する｡Ⅱ.症例66歳､男性Ⅲ.病歴 1主訴:腹部膨満感､下腿浮腫､食欲不振既往歴:9歳 虫垂切除術､喫煙(･)､飲酒 日本酒 3合～4合/日家族歴:特記すべき事項なし現病歴:2006年 8月頃より腹部膨満 と下腿浮腫を自覚 し9月 13日当院初診､肝障害を認め各種 ウイルスマーカー陰性である事 と腹部 CT､超音波検査等の画像検査からアルコール性肝硬変 とそれ に伴 う腹水貯留 と診断した｡減塩による食事療法､また利尿剤投与にても腹水は次第に増加 し､体動困難 とな り食欲不振も伴 うようになったため 11月 15日加療 目的に入院 となった｡掛川哲司 〒381･8551長野市大字官竹 1333･1 長野市民病院 内科入院時現症:身長 160cm､体重 101kg､腹囲 131cm､血圧 132/76mmHg､脈拍 98/分､整､体温 36.2℃､眼鹸結膜貧血な し､眼球結膜黄症な し､胸部 心音整､心雑音無し､正常呼吸音､ラ音無 し､腹部 著明に膨満､波動を認める､圧痛無 し､下腿浮腫(++)､神経学的所見 特記すべき事項無 し検査所見(表 1):検尿にて尿蛋 白(+++)認めた｡血算では Plt13.9×104/〝1と低下を認めた｡PT 90%と凝 固能 は正常 であ った｡ 総 蛋 白5.4g/dl､Alb2.0g/dlと低蛋白血症 を認めた｡AST52IU/1､ALP412IU/1､γGワp155IU/1と肝機能時事を認め Child分類 Bの肝硬変 と思われた｡BUN 38mg/dl､Cr1.4mg/dlと軽度 の腎機能障害を伴っていた｡血清学的に B型肝炎､C型肝炎の ウイルスマーカーは陰性で､抗核抗体､抗 ミ トコン ドリア抗体の有意な上昇 も認めなかった｡腹水の性状は漏出性であった｡入院後経過(図 1):入院後､アルブ ミン製剤の投与も効果なく､ 自覚症状の改善のために 1回約 2リッ トルの腹水穿刺排液を週に 2-3回必要 とした｡難治性の腹水 の治療 と してTIPSを検討 したが､解剖学的に肝静脈 と門脈との距離が長 く困難 とされた｡そのため､2007年 1月 29日 CAPDカテーテル挿入術を施行した｡8日間は 1日 4リッ トル腹水排按のみを施行 し､その後イコデキス トリン 1日 1回の使用で腹膜透析 を開始 した｡腹水 と腹膜透析の除水 とを合わせて 1日に 2リッ トルを超える排液が認め られたが､アルブ ミン製剤の補充無 しに血清アルブミンは3.0g/dl前後で保たれた｡また大量に認めていた尿蛋 白が消失した｡入院時 と比較 し約 40kg体重は減少 し2月 28日独歩退院 した｡ー 111-Ⅳ.病歴 2主訴:呼吸困難既往歴:9歳 虫垂切除術､喫煙(I)､飲酒 日本酒 3合～4合/日家族歴:特記すべき事項な し現病歴:2007年 1月 29日CAPDカテーテル挿入術施行､2月 28日退院 した｡ 自宅療養中に 3月 19日頃より呼吸困難が出現 し3月23 日当科受診､胸部 レン トゲン写真 にて大量の右側胸水が認められたため､精査加療 目的に同 日入院 となった｡入院時現症 :身長 160cm､体重 69kg､血圧121/75mmHg､脈拍 89/分､整､体温 37.1℃､眼除結膜貧血な し､眼球結膜黄症なし､胸部心音整､心雑音無 し､両胸部に wee2:ingを聴取､腹部 呼吸田臭臣で臥位 になれず診察不可能､下腿浮腫(+)､神経学的所見 特記すべき事項無 し検査所見(表 2):検尿では尿蛋白陰性であった｡WBC 4380/〝1 と正 常範 囲で､CRP0.24mg/dlと炎症反応は軽微であった｡総蛋白 6.9g/dl､Alb3.4g/dlと低蛋白血症を認め､AST45IU/1､ALP343IU/1､γGワp69IU/1と肝機能障害を認 めた｡BUN 24mg/dl､Cr0.8mg/dlと腎機能障書は明 らかではなかった｡胸水の性状は腹水 と同様の漏出性であった｡入院後経過(図 2):入院後呼吸不全が進行 し3月 26日トロッカーカテーテル留置 した｡胸水の性状が腹水 と同様 である事､また別(図3)に示す腹腔造影検査 にて右葉 間下部の液体貯留がやや増加 し濃度 の上昇 を認 めるなど､造影剤の漏出として矛盾 しない所見を認めたため横隔膜交通症 による胸水貯留 と考えた｡腹膜透析は中止 としたが腹水の排亨夜はほとんど認められなくな り､その代わ り胸水排液が 1日1リッ トル前後持続 した｡横隔膜交通に対する治療を目的に 4月 2日､4月 6日とピシバニール とミノサイ ク リンにて胸膜癒着術を施行､その後､胸水が次第に減少し､それ とともに腹水排手夜が 1リットル前後認 められるよ うになった｡ もう一度 4月 23日胸膜癒着術を施行 し 24日トロッカーカテーテル抜去した｡胸水の再貯留が無い事を確認 し5月 1日退院 した｡Ⅴ.考察肝硬変による腹水の治療 として､安静､塩分制限､水分制限な どの保存的治療で改善が無い場合､利尿剤の投与あるいは腹水 の穿刺排液が考慮 され る｡その両者を比較 した無作為試験では､長期の死亡率には差が無い 4)ものの､腹水穿刺排液の方が効果発現が速やかで､腎障害な どの合併症が少ないとされている｡しか し､アルブ ミン製剤な どの血紫増量剤 を併用 しない大量の腹水穿刺排液は生存期間の短縮をもた らす と報告 されている 6)｡腹腔静脈シャン トは肺塞栓､肺水腫､播種性血管内凝固症候群など重篤な合併症の危険 もあ り､その合併症発症率の高 さか ら積極的には選択 されない方向にある 6)｡TIPSは腹水穿刺排液 と比較 して生存率の改善が認められたとされている 7)が､肝性脳症や肝不全の進行が問題 とされている｡腹水ろ過濃縮再静注療法､腹膜透析による発治性腹水に対す る治療に関 しては､現時点ではその長期成績は不明である｡本症例では､腹水穿刺排液 とアルブ ミン製剤の投与にても腹水をコン トロールす る事が出来ず､また解剖学的に TIPSが困難であった事か ら腹膜透析による治療を選択 した｡腹膜透析の非感染性合併症 として､腹腔 と胸腔の交通に伴 う胸水貯留が知 られている｡報告 8)9)により差はあるが､腹膜透析導入患者の 1.6-3.0%に琵琶められ､CTによる腹腔造影､腹腔シンチグラフィーで証明され る｡腹膜透析休止や注液量低減 と言った保存的治療の有効性は低 く､ 自家血､ ピシバニール､ ミノサイク リンと言った薬剤注入の効果が報告 されているがコンセンサスの得 られたものは無い｡最近では､胸腔鏡 を用いる事で､横隔膜欠損部の状態および閉鎖術の適切性 を確認できるなどその有用性が報告されている 10)｡本症例においては､腹腔造影で診断 し､腹膜透析の休止 と胸膜癒着にて軽快 した｡Ⅵ.結語肝硬変による難治性腹水の治療に腹膜透析を応用 し有用であった｡大量の腹水排液による低蛋 白血症の進行が危快 されたが､腹水が1112-除去 された事で経 口摂取が十分可能 とな り､また尿蛋白が消失 した事もあり血清蛋白は維持 された｡尿蛋白の消失には腹圧の減少による循環動態の変化やイコデキス トリン透析液の代謝産物であるオ リゴ糖が尿蛋白減少に関与するとの仮説 11)との関係 も含めて興味深い｡腹膜透析導入後に出現 した胸水貯留は､腹腔造影にて横隔膜交通症による胸水と診断 したが､胸膜癒着術を含めた治療が有効であった｡本症例は肝硬変に伴 う難治性腹水にて入院加療を余儀なくされていたが､腹膜透析を応用する事で腹水のコン トロールが可能 とな り自宅療養が可能なまでに日常生活動作(ADL:ActivitiesofDailyLiving)の改善が認められた貴重な症例 と考え報告 した｡参考文献1)pereGineSetal:ManagementofcirrhoSisandasciteS.N.Engl.J.Med.350:1646･54,20042)井上寡彦,他:難治性腹水の治療法としての腹膜透析(PD)の有用性.腎と透析別冊 腹膜透析'99173･176,19993)松村典彦,他:難治性腹水を呈した肝硬変合併慢性腎不全患者に CAPDが有効であった1例.育と透析別冊 腹膜透析 2002264･266,20024)Ginesetal:Comparisonofparacentesisanddiureticsinthetreatmentofcirrh08i8WithtenseasciteS: results of a randomi2:ed Study.GaStrOenterOlogy93:234-41,1987.5)Gine8etal:RandomiZedcomparativeStldyoftherapeutic paracentesis with and withoutintraveno18 albumin in cirrhosis.Ga8trOenterOlogy94:1493･502,1988.6)Ginesetal:ParacenteSiswithintraveno18infusion of albumin as compared withperitoneovenou8 8hunting in cirrhosis withrefractoryascites.N.Engl.J.Med.325:829･35,19917)Ro881eetal:Acomparisonofparacentesi8andtranSJugular intrahepatic portosyStemicShuntinginpatient8withaSCiteB.N.Engl.J.Me且.342:1701･7,20008) sydney Tang et al: Video･as8istedthoracoscopictalcpleurodesisi8effectiveformaintenance ofperitoneal dialySiS in acutehydrothorax complicatingperitoneal dialy8iS.NeplrOl.Dial.Transplant.18:804･8,20039) Green A et al: The management ofhydrothorax in continuou8 ambulatoryperitoneal dialyBiS(CAPD).perit.Dial.Int.10(4):271･4,199010)上島康生,他:横隔膜交通症に対する胸腔鏡下横隔膜鍵箱術の 1例.胸部外科 57(10):984･6,2004ll)栗山廉二郎,他:IcodextrinPD液一日一回療法.腎と透析別冊 58:162･168,2005- 113 -表 1生化学TP 5.4 g/dlArb 2.0 g/dJT.Bil 0.9 mg/dlAu~ 36 IU/ILDH 375IU/lJuP 412lU/lγGTP155tU/12E3Y言; ru/g./d-T.ChoI196mg/dlTG 93 mg/dl検尿pH 5.0SG 1.025蛋白 (十十巾* (-)潜血 (十十)RBC 1-4/HPFWBC 1-4/HPF硝子円柱(十十)上皮円柱(+)血算WBC 5680 /〟lRBC 390 ×104/LI BS 88 rng/dlHb 13.5 g/dI BUN 38 mdd]Ht 39･9 % cr 1.4 mddlPlt 13.9 ×104/LIuA 8.5 mddl畢堅.､ " . Ea 三男o霊 ‡;C1 108mmoVJCRP 0.25mg/dlPT(%) 90 %APTT 30.0 sFib 437 mA/d 左岸 云T 二才㌫i血清HBs抗原 0.2 C.OJHBs抗体 0.1 mIU/mlHBc抗体 0.1 S/COHCV抗体 0.1 C.0.I抗核抗体 ×40(speGkled)AMA 20倍 未満腹水比重 1.008細胞数121(単核球121)TP 0.3 g/dlAIb 0.1 g/dJ糖 137mg/dl培養 nogrowth細胞診classⅡ図 12/1 2/15 2/28退院ー114-表 2検尿pH 5.0SG 1_020蛋白 (-)糖 (-)潜血 (-)血算WBC 4380 /〟lRBC 367 ×104/〟】Hb 12.9 g/dlHt 37.6 %Plt 10.7 ×104/〟l凝固PT(%) 83%生化学TP 6_9 g/dlALb 3.4 R/dlT.Bil0.9 mg/dlAST 45 IU/IALT 28 IU/ILDH 202tU/IALP 343IU/lγGTP69 IU/lNH3 50 JLg/dLAMY ll IU/lT.Cho1167mg/dlTG 51 mg/dlBS 108mg/dIBUN 24 mg/dlCr 0_8 mg/dlUA 5.2 mg/dlNa 139mmol/lK 4,8 mmol/1Cl 107mmoVICRP 0.24mg/dl胸水比重 1.012細胞数 66(単核球 55､分葉核球目)TP 0_4 g/dlAlb 0.1 g/dl糖 142 mg/dtLDH 17 1∪/lADA 5.0 1日/l未満培養 nogrowth細胞診 classⅡ図 23/23入 院 (腹膜透析中止)4/1115図3:腹腔造影胸腹部単純cTを撮影非イオン系造影剤(イオパミロン⑧300)100mlを透析液2リットルに添加し仰臥位の状態で造影剤を添加した透析液を腹腔内に注液1時間後に胸腹部単純cTを再度撮影116

肝硬変による難治性腹水に対し腹膜透析を導入し有効であった1例

https://soar-ir.repo.nii.ac.jp/record/7749/files/Nagano_Dialysis_31-01-37.pdf

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